老年2型糖尿病患者口腔黏膜病變的調查

李艷玲 田彥卿 魏云英 何冬梅 季捧先 李玲玲 周珊珊 王 靜 袁 偉 李 腎

(河北大學附屬醫院結核科，河北 保定 071000)

老年2型糖尿病患者口腔黏膜病變的調查

李艷玲 田彥卿 魏云英1何冬梅 季捧先 李玲玲 周珊珊 王 靜 袁 偉 李 腎2

(河北大學附屬醫院結核科，河北 保定 071000)

目的了解老年2型糖尿病(DM)(T2DM)患者和無任何口腔習慣的非DM患者口腔黏膜病變(OML)的患病率，探討DM與口腔癌前病變的關系。方法橫斷面研究，將210例老年T2DM患者設為試驗組，按照1∶1配對原則，210例無任何口腔習慣的非DM患者設為對照組，根據國際標準對兩組進行詳細的口腔檢查，并進行問卷調查。結果試驗組OML患病率52.9%，對照組38.6%，尤其在裂紋舌、地圖舌、義齒性口炎、口角炎、口瘡性口炎、創傷性潰瘍方面，兩組患病率差異顯著(P<0.05)；OML與DM患者代謝控制呈顯著相關(P<0.05)；關于癌前病變，實驗組2例扁平苔蘚，對照組無，兩組無差異(P>0.05)。結論DM患者較非DM患者OML患病率高，OML與DM患者代謝控制、口腔癌前病變均相關。提醒臨床醫師在診治OML的同時,重視DM的存在與伴隨。

糖尿病(DM)；口腔粘膜病變；代謝控制；癌前病變

老年2型糖尿病(DM)(T2DM)患者口腔黏膜病變(OML)率高，OML具體癥狀為口舌潰爛、舌體干裂、聲音嘶啞 、口干口苦，引發口腔炎、復發性口瘡、唇炎等口腔疾患，而且一旦病情引發，便反復發作(一次比一次嚴重)，引發體內多種并發癥，嚴重影響患者的生活質量〔1〕。DM與肝癌、胃癌、胰腺癌、結腸癌、子宮內膜癌等相關，線粒體功能障礙可能與此相關聯〔2〕。流行病學研究發現DM是口腔癌前病變如黏膜白斑病〔3〕、紅斑〔4〕、扁平苔蘚〔5〕的危險因素，原因可能是DM患者內分泌功能失調，導致免疫缺陷，加速口腔癌前病變發展。本研究旨在探討DM與口腔癌前病變的關系。

1 對象與方法

1.1對象 2011年1月至2013年3月招募某市綜合醫院內分泌門診確診的老年T2DM患者210例，設為試驗組，男100例，女110例，年齡(70.9±10.5)歲。DM病程(15.13±5.12)年；DM患病時間：≤5年39例(18.6%)、6～10年86例(40.9%)、>10年85例(40.5%)；DM治療：口服降糖藥物107例(50.9%)、注射胰島素35例(16.7%)、胰島素+降糖藥68例(32.4%)；代謝控制(8.83±2.12)%、好50例(23.8%)、一般70例(33.3%)、差90例(42.9%)；DM并發癥75例(35.7%)。按照1∶1配對的原則，納入年齡、性別及社會經濟地位相似來自口腔科門診的非DM患者210例，檢查其空腹血糖，確認非DM狀態，設為對照組。男99例，女111例，年齡(71.8±11.5)歲。納入標準：①意識清楚，溝通能力正常；②既往無任何口腔病變治療史；③知情同意，自愿參加。排除標準：①昏迷、癡呆和語言溝通障礙的老年人；②有口腔習慣如吸煙、飲酒、嚼食檳榔，或與口腔扁平苔蘚、斑禿、白癜風、重癥肌無力、慢性活動性肝炎、原發性膽汁炎、潰瘍性結腸炎、肝硬化、多發性硬化癥相關的免疫介導性疾病患者。兩組年齡、性別、文化程度、原職業性質及吸煙方面無明顯差異(P>0.05)。兩組應用降糖藥以外的藥物(心血管藥物、抗生素、非甾體抗感染藥、平喘藥等)使用率差異顯著〔實驗組80例(38.1%)，對照組34例(16.2%)，P<0.01〕。見表1。

1.2問卷調查 了解兩組年齡、性別、文化程度等。試驗組填寫T2DM的確診時間、T2DM相關并發癥(視網膜病變、腎病、周邊或自主神經病變、性功能障礙)及藥物應用狀況。

1.3生化指標檢測 抽取調查對象空腹靜脈血，采用高壓液相法，使用 G7 糖化血紅蛋白(HbA1c)分析儀(TOSHO公司)檢測HbA1c含量，了解代謝控制情況：代謝控制良好(HbA1c≤7.5%)，代謝控制一般(HbA1c 7.6%～8.9%)，代謝控制差(HbA1c≥9%)。

1.4OML檢查 1名口腔科醫生進行口腔目視檢查監督，另1名口腔科專家進行評估。應用電頂燈、口鏡、鑷子、紗布、壓舌板進行口腔內、外檢查，根據世界衛生組織(WHO)指南規定的OML的流行病學診斷標準對受試者任何口腔黏膜異常予以診斷〔6〕，必要時進行切開活檢和病理組織學檢查，自然牙數目、假牙數目均予以記錄。口腔檢查后，患者出現與DM相關的口腔病變均予以指示或轉介治療。

1.5統計學分析 應用SPSS18.0軟件進行χ2檢驗，t檢驗及Logistic回歸分析。

表1 兩組研究對象一般資料比較〔n(%),n=210〕

2 結 果

2.1兩組OML比較 兩組≥1項OML患病率差異顯著(P<0.05)。兩組裂紋舌、地圖舌、義齒性口炎、口角炎、口瘡性口炎、創傷性潰瘍患病率差異顯著(P<0.05)。見表2。

2.3OML危險因素的Logistic回歸分析 單因素Logistic回歸分析顯示：OML與代謝控制顯著相關〔β=2.895,Waldχ2=5.107,OR(95%CI)4.163(1.216～6.943),P=0.001〕。多因素Logistic回歸分析顯示：控制年齡、DM病程、DM治療方式后，代謝控制差的患者OML患病率是代謝控制良好者的2倍(調整后OR:2.06,95%CI:1.28～3.43,P<0.05)。見表3。

表2 兩組OML分布狀況〔n(%),n=210〕

表3 OML的危險因素

續表3 OML的危險因素

3 討 論

DM被認為是失明、腎衰竭、下肢截肢、心血管病引發死亡的主要原因。DM導致以上并發癥的機制很復雜，至今尚未完全明了，但高血糖的直接毒性作用，加之高血壓、脂質代謝改變、小血管功能和結構異常對并發癥影響巨大〔7〕。DM患者可以伴發多種口腔病癥,尤其是OML，如口腔炎、良性游走性舌炎、地圖舌、菱形舌炎、口角炎等。

一項旨在調查老年T2DM神經病變、黏膜疾病、牙齒缺失及顳下頜關節功能障礙發病率的研究顯示：42.0%的老年T2DM，20.0%非DM患者有OML，二者差異顯著(P=0.008)〔8〕。當然從另一角度看到DM患者OML發病率增加可能由于病變愈合速度慢導致病變持續時間延長，即同一病變，健康人愈合需要1個月，而DM患者愈合卻需要2個月，從而導致患病率有差異。

有學者〔6〕認為唾液分泌率及pH值的下降可能導致口腔黏膜炎性并發癥如口腔炎、唇炎及舌炎的發生。本研究結果發現地圖舌、義齒性口炎及口角炎更多見于DM患者，Wysocki等〔9〕通過鏈接組織型(HLA-B15)地圖舌與胰島素依賴型DM的關系，首先提出地圖舌與DM相關，并論證了DM患者地圖舌病變概率是非DM患者的4倍，這可能與DM患者口腔微血管病變延遲愈合機制有關。

文獻〔8〕顯示義齒性口炎與DM關系顯著，與本研究結論一致。一般認為，DM患者較非DM患者更易真菌感染，尤其白色念珠菌。原因是多方面的，包括血糖控制不佳導致高血糖，引起念珠菌增多，口腔上皮細胞黏附性增強，除此之外，還有其他因素，如假牙的存在、唾液pH值、唾液流率及口腔習慣等〔10〕。

本研究結果還表明代謝控制越差，OML概率越大。Collin等〔8〕報告<2項口腔黏膜病變的患者HbA1c為8.3%，≥2項口腔黏膜病變的患者HbA1c為9.5%，二者無明顯差異(P=0.08)。血糖控制不佳伴隨著各種DM并發癥，包括重度牙周炎，也可產生許多病理改變，如唾液中葡萄糖水平增加，唾液分泌減少，血管病變、遷延不愈、抑制吞噬作用和細胞免疫反應，使局部刺激敏感性增強，口腔感染概率增大〔11〕。

最近幾項研究強調了DM與人類癌癥的關系，各種慢性炎癥性疾病有可能加速癌變，DM患者的萎縮性口腔炎及代謝、免疫學變化導致腫瘤轉換，促進白斑等癌前病變發展，此外，DM患者中高發的念珠菌感染能夠引發鱗狀上皮化生和上皮細胞增生傾向〔12〕。最近一項調查DM對口腔癌不同階段信號傳導路徑激活影響的研究發現DM通過激活Ras/Raf/MAPK信號傳導路徑加速細胞增殖〔13〕。

本研究發現DM與口腔癌前病變有關聯，DM患者唯一的癌前病變是口腔扁平苔蘚，這是一種原因不明的慢性非感染性疾患，T 淋巴細胞由局部微血管外滲后移行至口腔上皮，聚集在口腔扁平苔蘚病損內。有研究顯示40例口腔扁平苔蘚患者，糖尿病發病率為28%，而對照組發病率為3%，DM患者患有苔蘚樣病變可能歸因于采取口服降糖藥物治療〔7〕。本研究未發現受訪者中患有口腔腫瘤如纖維瘤，眾所周知某些混雜因素如吸煙、飲酒會導致口腔惡性腫瘤。

1Skamagas M,Breen TL,Leroith D.Update on diabetes mellitus:prevention,treatment,and association with oral diseases 〔J〕.Oral Dis,2008;14(1):105-14.

2Valko M,Leibfritz D,Moncol J,etal.Free radicals and antioxidants in normal physiological functions and human disease〔J〕.Int J Biochem Cell Biol,2007;39:44-84.

3Ujpal M,Matos O,Bibok G,etal.Incidence of diabetes mellitus in patients with malignant tumors of the oral cavity〔J〕.Orv Hetil,2002;143:2731-3.

4Dikshit PP,Ramadas K,Hashibe M,etal.Sankaranarayanan,Association between diabetes mellitus and pre-malignant oral diseases:a cross sectional study in Kerala,India〔J〕.J Cancer,2006;118:453-7.

5Petrou-Amerikanou C,Markopoulos AK,Belazi M,etal.Prevalence of oral lichen planus in diabetes mellitus according to the type of diabetes〔J〕.Oral Dis,1998;4:37-40.

6Kramer IR,Pindborg JJ,Bezroukov V,etal.Guide to epidemiology and diagnosis of oral mucosal diseases and conditions〔J〕.Dent Oral Epidemiol,1980;8:1-26.

7孫 予,陳 棟.與糖尿病相關的口腔黏膜病變〔J〕.臨床口腔醫學雜志,2003;19(1)：59-60.

8Collin HL,Niskanen L,Uusitupa M,etal.Oral symptoms and signs in elderly patients with type 2 diabetes mellitus.A focus on diabetic neuropathy〔J〕.Oral Surg Oral Med,2000;90:299-305.

9Wysocki GP,Daley TD.Benign migratory glossitis in patients with juvenile diabetes〔J〕.Oral Surg Oral Med,1987;63:68-70.

10Manfredi M,McCullough MJ,Polonelli L,etal.In vitro antifungal susceptibility to six antifungal agents of 229 candida isolates from patients with diabetes mellitus,Oral Microbiol〔J〕.Immunology,2006;21:177-82.

11陳 波，陶人川.糖尿病與口腔疾病的相關性研究〔J〕.中華口腔醫學研究雜志(電子版)，2008;2(6)：633-7.

12Barone BB,Yeh HC,Snyder CF,etal.Long-term all-cause mortality in cancer patients with preexisting diabetes mellitus:a systematic review and meta-analysis〔J〕.JAMA,2008;300:2754-64.

13Vairaktaris E,Spyridonidou S,Goutzanis L,etal.Diabetes and oral oncogenesis〔J〕.Anticancer Res,2007;27:4185-93.

〔2015-09-12修回〕

(編輯 杜 娟)

河北省衛生廳醫學研究重點課題(20130366)

田彥卿(1963-)，女，主任醫師，主要從事老年慢性病診治研究。

李艷玲(1978-)，女，碩士，副主任護師，主要從事老年護理研究。

R781.5

A

1005-9202(2017)16-4137-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.102

1 河北大學附屬醫院中西醫結合科 2 河北省人民醫院護理部