一個被忽視的糖尿病高危人群

文/韓佳佳

一個被忽視的糖尿病高危人群

文/韓佳佳

糖尿病的發病需要一個過程，從出現胰島素抵抗到糖尿病前期再到糖尿病，往往要經歷數年。如果能夠早點發現糖尿病發病風險高的人群，盡早對他們進行糖代謝異常的篩查和采取生活方式和／或藥物干預，就能有效延緩2型糖尿病的發病。如果問哪些疾病與糖尿病的發生相關，大多數人會說高血壓、肥胖、高血脂，而患多囊卵巢綜合征的年輕女性往往是一個被忽視的人群。

多囊卵巢綜合征（PCOS）是女性常見的內分泌疾病，受多種因素的共同調控。內分泌系統的各個部分組成了一個聯系緊密且相互影響的網絡，多囊卵巢綜合征的病因復雜，研究已經證實，病因不僅涉及到了下丘腦、垂體、卵巢、腎上腺等多個內分泌器官，還有遺傳、代謝和環境等因素。

不同研究報告的育齡期女性多囊卵巢綜合征的具體發病率有所不同，但是大部分都在5%～10%。我國《妊娠合并糖尿病診治指南（2014年版）》明確指出多囊卵巢綜合征是妊娠糖尿病的高危因素。也就是說PCOS患者發生妊娠糖尿病（GDM）的風險更大。不僅如此，她們在分娩后發展為2型糖尿病的可能性也更大。

PCOS與糖尿病的聯系

我們都知道胰島素抵抗是2型糖尿病發生的“土壤”，實際上超過半數的PCOS患者體內也存在胰島素抵抗和高胰島素血癥。目前的研究認為，并不是PCOS導致了胰島素抵抗，相反，胰島素抵抗是PCOS的眾多發病原因之一。

1型糖尿病與PCOS：他們的聯系主要是高胰島素血癥。1型糖尿病的治療需要補充外源性胰島素，如果是自身分泌胰島素（內源性胰島素），胰島素會在進入體循環前先進入門脈循環，被肝臟“抽走”一部分，被抽走的這部分胰島素用來干預肝糖原的生成。如果是外界人為打進來的胰島素（外源性胰島素），胰島素就會先進入體循環再進入肝臟，這意味著要想門脈循環中的胰島素濃度達到足以抑制肝糖輸出的水平，體循環中的胰島素水平必須超過生理濃度。在這種情況下，體循環中超過生理濃度的胰島素可直接作用于周圍組織，其中就包括卵巢泡膜細胞，增加卵巢雄激素（如睪酮）的生物合成，引起發育中的卵泡閉鎖。有研究觀察到1型糖尿病女性表現出PCOS指征的比例受胰島素治療強度的影響。

2型糖尿病與PCOS：2型糖尿病與PCOS的關系較為復雜，首先是胰島素抵抗在PCOS和2型糖尿病的發展過程中都起著很重要的作用。其次是PCOS患者患2型糖尿病的風險較大。胰島素抵抗在PCOS患者體內的作用部位主要是在卵巢，看起來似乎跟胰島沒什么關系，但別忘了2型糖尿病患者與PCOS患者還有一個不容忽視的共同之處——肥胖，再加上有一部分PCOS患者本身就存在胰島β細胞功能缺陷，這些因素綜合起來就不難理解為什么PCOS患者發生妊娠糖尿病和2型糖尿病的可能性較大了。

這是一種有“特色”的疾病

癥狀有特色：多囊卵巢綜合征這個名字首次出現是在80年前，比糖尿病的歷史要短得多。最初，它被視為一種雙側卵巢腫大伴有不孕、多毛、肥胖等表現的疾病，從外貌上看，半數以上的患者存在多毛和肥胖：多毛指的是上唇、下頜、胸、背、小腹正中等處的毳毛（俗稱“汗毛”或“寒毛”）增粗、增多；肥胖者多從青春期開始發胖，且肥胖多集中于上半身，腰臀比＞0．85。從卵巢來看，患者有卵巢增大和卵巢多發性小囊腫，而且沒有排卵或僅有稀發排卵，從而導致不孕。如果檢查患者的激素水平，可以發現患者體內雄激素升高。

疾病狀態有特色：PCOS的疾病狀態可以持續一生，只是不同年齡段有不同表現：圍青春期會有腎上腺功能亢進，如雄激素分泌過多和胰島素水平上升，功能性的卵巢高雄激素血癥，可以導致早熟；青春期及育齡期出現無排卵、高雄激素血癥、多囊卵巢、肥胖，最終導致生殖功能失調及不孕；老年期出現代謝綜合征如糖尿病、高血壓、血脂紊亂等。由此可見，PCOS是影響女性的生殖健康和引起多種代謝疾病的“兇手”。

如何早期識別？

青春期的PCOS患者類似于糖尿病前期患者，他們都是處于疾病的最初階段，如果能夠識別并進行干預，無論是對治療PCOS還是對預防遠期代謝疾病都有好處。但是目前尚無權威性的青春期PCOS診斷標準，只能通過家族史、異常生長史以及肥胖來鑒別潛在的PCOS患者。

我國《PCOS診斷和治療專家共識（2011年版）》提出，月經稀發、閉經或不規則子宮出血（即月經）是診斷的必須條件。此外，再符合下列2項中的1項即可診斷為疑似PCOS：①高雄激素的臨床表現或高雄激素血癥；②超聲檢查顯示多囊卵巢。具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須排除其他引起高性激素和排卵異常的疾病才能確診。

治療措施有哪些？

生活方式干預治療：國內外指南均指出，無論是否有生育需求，患者都應調整生活方式。生活方式干預治療的目的主要是改善胰島素抵抗和維持合理體重，主要包括飲食和運動兩個方面。飲食主要是調整飲食結構（如增加膳食纖維，減少脂肪的攝入量等）和限制能量攝入。運動在減少脂肪和增加胰島素敏感性方面有作用，也有助于恢復排卵。運動以跳繩、慢跑、排球、網球等為主，并配合仰臥起坐、下蹲起立，也可以利用啞鈴、拉力器等運動器械進行鍛煉。運動頻率為每周5次，每次60分鐘。有研究表明，體育運動干預6個月后，無論肥胖與否患者的身體體質指數、糖代謝指標、雄激素以及月經周期均得到有效改善。

如今，生活方式干預已經成為青春期PCOS的一線治療方案，飲食、運動和行為心理（如集體教育活動、小組討論和個別指導等）等途徑綜合運用可以有效控制體重并長期保持，減少肥胖對于PCOS的影響及療效干擾，還可以改善體內代謝異常狀態，改善月經不規則、多毛、痤瘡等癥狀，提高生活質量。

藥物治療：短效口服避孕藥（如復方醋酸環丙孕酮）可用于治療高雄激素血癥和調整月經周期；克羅米芬可用于促排卵；《二甲雙胍應用專家共識( 2016隼版)》指出，二甲雙胍可以提高PCOS患者的雌二醇水平，改善多毛癥，改善月經周期和誘導排卯，二甲雙胍可作為PCOS合并2型糖尿病或糖耐量減低（IGT）患者生活方式干預失敗的治療藥物。

PCOS患者的糖代謝異常篩查

近年來對PCOS的治療觀念已發生變化，不僅限于生育期的促排卵和妊娠，更加注重PCOS與遠期糖尿病、心血管疾病、子宮內膜癌等之間的關系，因此盡早發現PCOS的代謝異常是非常必要的。美國雄激素協會和美國內分泌協會專家小組均建議PCOS患者行口服葡萄糖糖耐量實驗(OGTT)，以減少妊娠相關合并癥及遠期相關并發癥的發生風險。美國內分泌協會發布的《多囊卵巢綜合征診療指南（2013年版）》建議患者妊娠前應進行身體體質指數（BMl），血壓及口服糖耐量試驗等相關檢查。并建議應將BMI和腹圍作為檢測代謝風險是否增加的指標。指南認為患有PCOS的青少年和成年女性發生2型糖尿病和糖耐量受損的風險增加，因此對上述人群應常規行OGTT檢查。