出院準備服務在口腔癌手術病人中的應用

彭翠娥

出院準備服務在口腔癌手術病人中的應用

彭翠娥

[目的]探討出院準備服務對口腔癌游離皮瓣修復手術病人的護理效果。[方法]將符合納入標準的130例口腔癌游離皮瓣修復手術病人按隨機數字表法分為干預組和對照組，每組65例。干預組實施出院準備服務，對照組僅進行常規護理及出院后的電話隨訪。比較兩組病人入院第3天、出院時、出院后1個月及6個月家庭照護者出院準備度得分、心理痛苦溫度計得分、華盛頓大學生命質量評分。[結果]出院后6個月干預組心理痛苦溫度計得分低于對照組(t=5.426，P<0.00)；家庭照護者出院準備度得分、病人華盛頓大學生命質量評分高于對照組(t值分別為-15.151，-24.346，P<0.001)。[結論]出院準備服務能夠提高口腔癌游離皮瓣修復手術病人家庭照護者出院準備度，改善病人出院后心理痛苦程度，提高病人生命質量。

口腔癌；游離皮瓣修復手術；出院準備服務；生命質量；心理痛苦

口腔癌是口腔頜面部最常見的惡性腫瘤，隨著顯微外科技術的發展與推廣，應用口腔癌局部病變組織切除聯合同期游離組織瓣修復術的手術模式已經逐漸取代傳統的單純切除局部癌變組織器官模式，成為現代臨床治療口腔癌的主要方法。但術后可能會造成面部畸形，影響病人的口腔器官功能，造成語言交流、咀嚼及吞咽等功能障礙。口腔是人類執行交際、營養、呼吸及語言的核心部位,術后口腔器官功能的恢復情況直接影響病人術后的生存質量[1]。病人出院后指導病人進行規范及時的咀嚼、吞咽、語言等口腔器官功能康復鍛煉是臨床?？谱o理及病人出院后延續護理的關注重點。出院準備服務是由醫護團隊、病人及家屬共同合作，在確保健康照護連續下，整合健康照護資源，安排后續照護及追蹤病情變化，提供符合個性化需求的連續性照護計劃，確保完整且持續性的照護，提高病人最佳狀態與生活品質[2]。因此，出院準備服務是在住院時為病人和家屬做好出院準備規劃，使病人能安心、放心順利地出院。國外研究顯示,入院后及早實施持續性照顧計劃,有計劃地讓病人早出院或分流到老年康復院、社區服務中心或居家護理可以明顯提高照顧質量,降低醫療成本及減少再住院率。目前該服務體系已應用于腦卒中、肝病和糖尿病等病人中，并取得不錯效果[2-3]。本研究對口腔癌游離皮瓣修復手術病人實施個案管理模式的出院準備服務，為病人提供個性化的連續性護理，提高了病人的生存質量和身心健康水平?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究抽取2015年1月—2016年6月在醫院頭頸腫瘤外科住院的口腔癌病人130例。納入標準：①符合口腔癌診治指南與規范修訂的診斷標準，經病理切片或活檢檢查確診的口腔癌病人；②經口腔癌游離皮瓣修復手術治療后意識清楚，生命體征穩定，無失語及意識不清的病人；③日常生活能自理，無四肢殘障的病人；④年齡18歲～65歲，熟知診斷和病情，精神、記憶力正常；⑤研究之前獲得知情同意，愿意接受研究人員個案管理隨訪的病人。排除標準：①年齡<18歲，>65歲；②伴有其他嚴重急慢性疾病及有精神疾病或意識不清者，術前存在張口發音等功能障礙病人；③不愿意接受個案管理及隨訪病人。其中男101例，女29例；年齡27歲～63歲，平均44．8歲；文化程度：初中35例，高中26例，?？?4例，本科30例，碩士研究生5例。均為口腔癌根治并行同期游離皮瓣修復手術病人。按隨機數字表法將病人分為干預組和對照組各65例。干預組男51例，女14例；年齡27歲～63歲，平均44．6歲。對照組男52例，女13例；年齡30歲～62歲，平均44．9歲。兩組病人臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，本研究經過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組施行頭頸腫瘤常規管理、護理和出院指導，出院指導包含向病人宣講出院帶藥的用法及注意事項，門診隨訪相關內容，協助辦理出院。干預組實施出院準備服務。

1.2.1.1 出院準備團隊成員 包括主治醫師、責任護士、個案管理師、社區人員、營養師、心理咨詢師等。醫師對病人進行疾病診斷及預后評估。護理人員提供咨詢及住院期間護理指導，在病人入院24 h內執行高危篩選；出院準備服務個案管理師：評估個案及家屬自我照顧能力，并提供后續轉介資源及后續追蹤，用藥安全咨詢與教育；社區人員定時評估個案支持系統、家庭經濟情況，以協助問題處理與協調并提供情緒支持及相關社會資源；營養師給予營養指導；心理咨詢師提供評估及心理康復方面指導。

1.2.1.2 評估與篩選 病人入院后24 h內責任護士進行高危評估及篩選，由個案管理師進行篩選，制訂個性化的出院準備服務計劃：照顧服務(居家服務、日間照顧)、居家護理、居家康復、居家營養及其他轉介服務。責任護士給予個體化宣教，包括病人和主要照顧者家屬，授課人員有醫師、護士、個案管理師、營養師、傷口治療師、心理咨詢師等。

1.2.1.3 加強個性化康復指導 編寫口腔癌病人康復手冊和康復VCD、健康教育手冊，針對病人病情采用講解、示范、指導閱讀等形式對病人及主要照護者進行疾病知識、照護技能培訓，包括游離皮瓣修復術后肢位擺放、皮瓣觀察、體位轉移、口腔衛生、營養飲食與制作指導、吞咽功能運動、鼻胃管護理、活動協助、跌倒和誤吸預防、排痰方法、用藥指導、皮膚與傷口護理、導尿管護理等。向主要照護者反復演示照護技能，直到熟練掌握為止，還將相關學習內容放在科室的公眾號上，方便家屬在家查閱。

1.2.1.4 加強康復管理 幫助規劃出院后生活，術前需先施行康復運動，如頭頸部運動、上肢運動、舌頭活動等，以避免術后因有傷口不敢動，而導致粘連及僵硬等問題。一般于術后10 d～14 d即可開始做些較緩和的運動治療，一般游離皮瓣修復術后最常引起臉部水腫，指導病人做淋巴按摩。進行相關的康復運動，如口腔康復運動(顳腭關節運動、舌部運動、唇部運動、下巴運動等)以及肩部的康復運動等，同時進行語言康復訓練，以增強溝通的能力。幫助病人恢復正常的生活，提升吞咽、語言功能。

1.2.1.5 出院后持續性護理 病人在出院前由個案管理師評估病人出院后的去向，包括返回家庭、轉入社區醫院、轉入康復醫院等。出院后的病人由個案管理師進行出院后6個月電話隨訪及追蹤，進行微信互動交流咨詢，及時指導和解答病人的問題。出院當日、出院后1個月、6個月，填寫追蹤表，包括病人一般情況、手術情況、意識狀況、溝通能力、服藥、飲食、活動、康復狀況、自我照顧能力、照護人力、出院照護需求、后續照護追蹤等。告知病人門診隨訪時間，有需要者由社區居家護理或個案管理師家庭隨訪并持續追蹤。

1.2.2 評價工具 ①一般情況調查表：根據調查目的和疾病特點自行設計，主要內容包括被調查者的人口學、社會學資料和疾病情況等。②照護者出院準備度量表：有8個條目，即照護家人生理需求準備情況、照護家人情緒需求準備情況、尋求及安排家人所需服務準備情況、面對照護壓力準備情況、照護活動準備情況、應對緊急狀況準備情況、獲取醫療照護系統幫助的準備以及獲取相關咨詢的準備。每個問題采用5級評分，計0分～4分,0分代表完全沒有準備，1分代表不太有準備，2分代表稍有準備，3分代表相當有準備，4分代表非常有準備，總分為0分～32分[3]。③心理痛苦溫度計：該量表分為心理痛苦溫度計，從0分(無痛苦)～10分(極度痛苦)共11個尺度，指導病人在最符合自己近1周所經歷的痛苦水平的數字上做出標記。1分～3分 為輕度痛苦，4分～6分為中度痛苦，7分～9分為重度痛苦，10分為極度痛苦。 心理痛苦相關因素調查表(PL)，包括癌癥病人病后遇到的各種問題，包括5個項目40個問題，即實際問題(6個問題)、 家庭問題(4個問題)、情感問題(9個問題)、身體問題(20個問題)、信仰/宗教問題 (1個問題 )。量表采用“是”“否”進行評價[4-5]。④生命質量評定量表：采用華盛頓大學生命質量問卷(University of Washington quality of Life Questionnaire，UW-QOL)作為病人生命質量的測量工具，具有很好的重測信度和評價者間信度[6]，對兩組病人生命質量進行測評。UW-QOL 問卷包含15個領域:12個疾病特定領域(疼痛、外觀、活動、娛樂、吞咽、咀嚼、言語、肩、味覺、唾液、情緒、焦慮)及3個全球性的問題。12個疾病的具體問題中每個問題都包含3個～6個選項。每個項目的評分是從0分(最差)到100分(最好) 。有2個綜合問題為“身體功能”及“社會功能”。身體功能評分為以 下 6個項目的平均分數:咀嚼、吞咽、講話、味覺、唾液和外觀。社會功能評分也是以下6個項目的平均分:焦慮、情緒、疼痛、活動、娛樂、肩膀。此外，還有2個“全球生命質量”項目。除了15個問題外，還要求病人在12個項目中選擇不超過3個最近最關注的項目[1]。

1.2.3 統計學方法 對問卷評分進行逐項歸類、整理、統計分析。所有資料用統計軟件中文版SPSS 21.0進行處理。統計學方法包括描述性分析、兩樣本獨立t檢驗、配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組病人不同時點家庭照護者出院準備度比較(見表1)

表1 兩組病人不同時點家庭照護者出院準備度比較 分

2.2 兩組病人不同時點心理痛苦溫度計評分(見表2)

表2 兩組病人不同時點心理痛苦溫度計評分 分

2.3 兩組病人不同時點華盛頓大學生命質量評分(見表3)

表3 兩組病人華盛頓大學生命質量評分的比較 分

3 討論

3.1 出院準備服務改善了家庭照護者出院準備度 對口腔癌游離皮瓣修復手術病人進行出院準備服務，病人一入院就由個案管理師在病人與醫療團隊中進行協調溝通。住院期間病人除獲得醫療照顧外也能獲得相關健康教育知識及自我照顧的技能,并能了解出院后可能會遇到的問題及醫院能協助提供的資源,使病人在醫療機構環境轉換中能得到完整且持續的照顧,并確保病人出院后獲得持續性的照顧，減輕家屬壓力和心理負擔,提高了家庭照護者出院準備度。個案管理師對病人住院期間主要照顧者需求進行評估,采用因人而異的原則,采取個體化方案,分別評估病人和主要照顧者的需求,采取有效措施,指導他們學會相關的照顧常識和技能,提高他們的照顧能力[7-9]。

3.2 出院準備服務降低了口腔癌游離皮瓣修復手術病人心理痛苦程度 口腔癌手術會對病人心理和生理造成巨大創傷，口腔頜面部腫瘤病人不但遭受癌癥病痛折磨而且還面臨功能缺失及顏面毀損的痛苦。有的病人進行皮瓣修復手術后語言交流發生障礙，術后瘢痕和皮瓣的修復使病人頭頸面部容貌發生改變，使病人產生自卑感。本研究結果顯示：病人描述頻率最高的3類問題分別是外表、言語吞咽功能受限、口腔疼痛，導致病人出現恐懼、焦慮、抑郁、悲觀失望的消極情緒。出院準備服務就是對病人進行個體化的追蹤隨訪，解決口腔癌術后病人心理、生理等方面的問題，使康復治療達到最佳效果，緩解病人巨大的壓力，提高了病人對診療與護理的依從性，病人心理痛苦程度降低[10-12]。

3.3 出院準備服務能夠提高口腔癌游離皮瓣修復手術病人的生存質量 出院準備服務是運用“整合性醫療團隊資源”使病人住院期間除獲得常規的醫療照顧外，還能得到相關康復教育知識，提升自我照顧的能力，進而在醫療環境的轉換中得到持續照護。本研究借鑒國外經驗，結合醫院工作經驗和特色探索出一條符合口腔癌游離皮瓣修復手術病人個性化需求的出院準備服務體系。出院準備服務整合了醫院的醫療護理、營養心理、醫技科室等資源，為病人及主要照顧者提供治療、照護的健康教育，將傳統的片斷式健康照護系統整合，形成醫院、社區和家庭完整的醫療照護體系，使病人能夠享受到持續性的醫療照護，從而達到持續性的規范的康復鍛煉指導，提高病人的生活質量[13-14]。

4 小結

綜上所述，出院準備計劃的實施提高了家庭照護者的準備度，提升了口腔癌游離皮瓣修復手術病人的生活質量和心理健康。但是出院準備服務與居家護理尚處于起步階段，還存在一些問題，如居家護理和康復機構組織尚不健全，缺乏相關法規，護理人員配備有限等。因此，出院準備服務還需要進一步的探索。

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(本文編輯范秋霞)

Application of discharge preparation service for patients with oral cancer surgery

Peng Cuie

(Hunan Cancer Hospital,Hunan 410013 China)

湖南省衛生計生委科研課題，編號：B2015119。

彭翠娥，主管護師，碩士研究生，單位：410013，湖南省腫瘤醫院。

信息 彭翠娥.出院準備服務在口腔癌手術病人中的應用[J].護理研究，2017，31(26)：3307-3310.

R473.78

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.26.028

1009-6493(2017)26-3307-04

2017-02-06；

2017-06-10)