護(hù)理不良事件與病歷組合指數(shù)的相關(guān)性研究

韓斌如，陳 曦

護(hù)理不良事件與病歷組合指數(shù)的相關(guān)性研究

韓斌如，陳 曦

[目的]分析不良事件發(fā)生率和科室病例組合指數(shù)(CMI)之間的關(guān)系，為不良事件的預(yù)防提供依據(jù)。[方法]回顧性分析某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院2015年310起不良事件，通過基于疾病的診斷相關(guān)組(DRGs)數(shù)據(jù)計(jì)算發(fā)生不良事件科室的CMI指數(shù)，并分析兩者間的相關(guān)性。[結(jié)果]發(fā)生不良事件病人年齡高于全院病人平均年齡；科室CMI指數(shù)和不良事件發(fā)生率呈正相關(guān)(r=0.695，P=0.001)。[結(jié)論]CMI指數(shù)代表科室收治病人病情的危重程度，CMI指數(shù)高的科室不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也高，可根據(jù)CMI指數(shù)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，為不良事件的預(yù)防提供依據(jù)，降低不良事件的發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量。

不良事件；病例組合指數(shù)；預(yù)防；風(fēng)險(xiǎn)；護(hù)理質(zhì)量

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件[1],包括病人在住院期間發(fā)生的跌倒、壓瘡、用藥錯(cuò)誤、墜床、身份識(shí)別錯(cuò)誤、燙傷及其他[2]。國(guó)外還包括肺部感染、泌尿系感染和約束不當(dāng)?shù)萚3]。病人安全一直是醫(yī)療護(hù)理工作的基本要求，也是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制和管理的核心目標(biāo)，減少不良事件的發(fā)生對(duì)于醫(yī)療行業(yè)具有重大意義。病例組合指數(shù)(case mix index,CMI)是基于疾病的診斷相關(guān)組(diagnosis-related group assignment,DRGs),根據(jù)各組平均費(fèi)用計(jì)算所得，主要用于評(píng)估病人的疾病難易程度[4]。為降低不良事件發(fā)生率，本研究通過將科室的CMI指數(shù)和2015年本院全年不良事件做匹配，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究資料均由本院信息中心提供，包括2015年全年護(hù)理不良事件和DRGs統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)顯示：發(fā)生不良事件共359起，其中49例為急診院外壓瘡病人，由于病人在急診就診后沒有住院，而DRGs測(cè)算的對(duì)象是所有出院病人在住院期間的一系列指標(biāo)，無法匹配以上49例病人信息，故排除。共匹配有效不良事件310起，其中男188例(60.65%)，女122例(39.35%)。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用回顧性研究方法對(duì)2015年各護(hù)理單元通過非懲罰性自愿上報(bào)系統(tǒng)上報(bào)的310起護(hù)理不良事件與CMI進(jìn)行相關(guān)分析。不同科室CMI計(jì)算方法[5]：某DRG組權(quán)重=該DRG組內(nèi)病例的例均費(fèi)用/全體病例的例均費(fèi)用；某科室的工作權(quán)重=Σ(某DRG權(quán)重×該DRG的病例數(shù))；某科室的CMI=Σ某科室的工作權(quán)重/該科室的全部病例數(shù)。經(jīng)過計(jì)算科室的CMI值在0.50～2.03，全院平均值為1.18。

2 結(jié)果

2.1 310起不良事件科室分布(見表1)

表1 310起不良事件科室分布

2.2 發(fā)生不良事件病人年齡與全院病人年齡比較(見表2)

表2 發(fā)生不良事件病人年齡與全院病人年齡比較

2.3 不良事件發(fā)生率與科室CMI指數(shù)的關(guān)系 不良事件發(fā)生率與科室CMI指數(shù)經(jīng)Spearman分析呈正相關(guān)(r=0.695，P=0.001)。

3 討論

3.1 發(fā)生不良事件的病人特點(diǎn) 對(duì)310例來自23個(gè)科室不良事件進(jìn)行回顧，病人年齡為(65.38±18.66)歲，全院不良事件發(fā)生率為0.66%，23個(gè)科室不良事件發(fā)生率為0.32%～21.61%，美國(guó)住院期間約有8.0%～12.0%的病人出現(xiàn)過不良事件[6]；WHO的資料顯示：住院病人中3.9%～16.7%的病人曾經(jīng)出現(xiàn)過不良事件，這可能與我院自2007年開展非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)有關(guān)[7]。開展非懲罰性上報(bào)制度后，不良事件上報(bào)率呈現(xiàn)大量漲幅，我院采取根因分析、魚骨圖法、甘特圖等方法著重尋求不良事件的處理及預(yù)防措施并建立相應(yīng)的規(guī)章制度，降低了護(hù)理不良事件發(fā)生率。由結(jié)果可以看出：2015年病人平均年齡為(53.47±17.25)歲，明顯低于發(fā)生不良事件病人的平均年齡，說明病人年齡越大，越容易發(fā)生不良事件。這與李文武等[8]關(guān)于藥物相關(guān)性不良反應(yīng)(the adverse drug reaction/ event,ADR/ADE)的研究結(jié)論一致：ADR/ADE報(bào)告例數(shù)隨病人年齡的增長(zhǎng)而逐步增加，特別是60歲以上病人占比最高，這與老年人隨著機(jī)體衰老整體適應(yīng)和耐受的能力下降有關(guān)。

3.2 不同科室不良事件發(fā)生情況 23個(gè)科室中神經(jīng)內(nèi)科、急診、神經(jīng)外科、心臟科不良事件發(fā)生率較高，可能與神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科病人免疫力、活動(dòng)能力和康復(fù)能力較差，且常伴有抑郁、狂躁、焦慮等負(fù)性情緒有關(guān)[9]。而急診科病人年齡(69.71歲±16.69歲)、心臟科病人年齡(63.01歲±13.01歲)均高于其他科室，提示年齡與不良事件發(fā)生有關(guān)，另外也可能與急診科和心臟科病人病情緊急，以搶救生命為主有關(guān)。

3.3 CMI與護(hù)理不良事件的關(guān)系 本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)：CMI與科室護(hù)理不良事件發(fā)生呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.695，表明隨著科室CMI指數(shù)的增加，該科室不良事件的發(fā)生率增加。CMI反映的是該科室收治疾病的難易度，也從一定程度上反映了不良事件發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)。通過文獻(xiàn)檢索及經(jīng)驗(yàn)分析，認(rèn)為影響因素主要包括兩方面，即病人自身因素和護(hù)理因素。

3.3.1 病人自身因素 CMI指數(shù)高的科室，危重病病人的比例也明顯高于其他科室，本研究中神經(jīng)外科、急診科的CMI指數(shù)明顯高于其他科室。這類科室的病人具有發(fā)病突然、病情變化快、并發(fā)癥多甚至伴有意識(shí)障礙、生活不能自理等特點(diǎn)[10]，容易導(dǎo)致不良健康結(jié)局，如自理能力缺陷、殘疾、死亡等，具有很高的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道：病人疾病因素是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的主要原因之一[11]。

3.3.2 護(hù)理因素 急危重癥病人病情變化快，所需的治療、監(jiān)測(cè)、護(hù)理內(nèi)容繁多，且需及時(shí)干預(yù)和處理，導(dǎo)致護(hù)理工作量增加。對(duì)ICU護(hù)理工作量進(jìn)行測(cè)算的研究表明：ICU護(hù)士不僅要完成繁重的治療和搶救工作，也要承擔(dān)病人全部的生活護(hù)理，其工作量明顯比普通病房增大[12]。科室護(hù)理工作量增大導(dǎo)致護(hù)士缺乏足夠的時(shí)間對(duì)病人進(jìn)行細(xì)致的評(píng)估、溝通及病情觀察[13]，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化、危險(xiǎn)行為，無法完全滿足病人安全、治療的需求，因此病人容易發(fā)生用藥錯(cuò)誤、跌倒、壓瘡等不良事件。Kang等[14]調(diào)查了韓國(guó)23家醫(yī)院不良事件與護(hù)理工作量的關(guān)系，結(jié)果表明大量的護(hù)理工作會(huì)增加病人不良事件發(fā)生的可能；劉廣芳等[15]在研究中提出：護(hù)理工作量大是護(hù)理不良事件發(fā)生的原因之一。因此，在同等人力資源配置的情況下，CMI指數(shù)較高的病人，病情難度和復(fù)雜度越大，該科室的護(hù)理工作量也隨之增加，發(fā)生不良事件的潛在風(fēng)險(xiǎn)越大。同時(shí)，不良事件的發(fā)生也會(huì)進(jìn)一步加重護(hù)理工作量。本研究中壓瘡、非計(jì)劃性拔管及跌倒的發(fā)生率較高，分別占59.58%，14.18%，12.41%。一旦病人發(fā)生了此類不良事件，急需護(hù)理人員采取針對(duì)性的專科護(hù)理措施，甚至包括多學(xué)科小組進(jìn)行合作，以減輕不良事件對(duì)病人的影響。以壓瘡為例，若病人發(fā)生了院內(nèi)壓瘡，護(hù)士需要及時(shí)上報(bào)，根據(jù)壓瘡指導(dǎo)小組的意見進(jìn)行危險(xiǎn)因素解除、及時(shí)變更體位、重點(diǎn)部位保護(hù)、創(chuàng)面處理、敷料更換、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等各方面的處理，以避免壓瘡的進(jìn)一步發(fā)展[16]，這些精細(xì)化護(hù)理措施加大了護(hù)士的工作量，又進(jìn)一步增加了再次發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 CMI指數(shù)對(duì)護(hù)理事業(yè)的啟示 不同醫(yī)療組織(醫(yī)院、科室、醫(yī)師)因收治病種不同和收治病例的復(fù)雜和嚴(yán)重程度不同是造成醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)困難的關(guān)鍵點(diǎn)。因此，在醫(yī)院科室績(jī)效考評(píng)中如何將收治病種和疑難程度(CMI)納入考核體系成為研究的熱點(diǎn)[17]。但目前對(duì)CMI的研究中并沒有把護(hù)理因素(人員、工作量)作為績(jī)效考核的指標(biāo)，不良事件發(fā)生后對(duì)所增加的護(hù)理工作量和人員消耗也缺乏系統(tǒng)的策略和方法來測(cè)量。因此，除了考慮疾病難度外，還應(yīng)建立更全面的護(hù)理工作量補(bǔ)償機(jī)制和科學(xué)的測(cè)評(píng)工具。

[1] Wagner LM，Castle NG，Handler SM.Use of HIT for adverse event reporting in nursing homes:barriers and facilitators[J].Geriatric Nursing，2013，34(2):112-115.

[2] 楊莘，王祥，邵文利，等.335起護(hù)理不良事件分析及對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志，2010,45(2):130-132.

[3] Amour D，Dubois C，Tchouaket é，etal.The occurrence of adverse events potentially attributable to nursing care in medical units:cross sectional record review[J].International Journal of Nursing Studies，2014，51(6):882-891.

[4] 李瓏，徐錫武，王辰.疾病診斷相關(guān)組概述及其在我國(guó)的適用性分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2013,33(1):51-53.

[5] 張瑞迪.公立醫(yī)院實(shí)施病例組合指數(shù)績(jī)效評(píng)價(jià)的應(yīng)用探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2016，36(3):43-45.

[6] Aita M，Zanier L，Rijavec E，etal.Toward incident reporting (IR) systems:a safety culture survey within the oncology network of a northern Italian region[J].Journal of Clinical Oncology，2009,1.

[7] Prabhala RH，Pelluru D，F(xiàn)ulciniti M，etal.Elevated IL-17 produced by TH17 cells promotes myeloma cell growth and inhibits immune function in multiple myeloma[J].Blood，2010，115(26):5385-5392.

[8] 李文武，王長(zhǎng)之，馬雪皎，等.2004—2013年5 703例復(fù)方氨基酸注射液(18AA)致不良反應(yīng)/不良事件報(bào)告分析[J].中國(guó)藥房，2016(9):1166-1169.

[9] 劉俊嬌.淺談神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理工作中存在的安全隱患及解決方法[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2016(zl)：188-189.

[10] 鐘愛武.神經(jīng)外科護(hù)理不良事件分析及對(duì)策[J].醫(yī)院管理論壇，2010，27(6):40-41.

[11] Lucero RJ，Lake ET，Aiken LH.Variations in nursing care quality across hospitals[J].Journal of Advanced Nursing，2009，65(11):2299-2310.

[12] 陳雪.ICU護(hù)理工作量調(diào)查分析及護(hù)理人力資源配置[D].長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2012：1.

[13] Aiken LH.Hospital nurse staffing and patient mortality,nurse burnout,and job dissatisfaction[J].JAMA，2002，288(16):1987.

[14] Kang JH，Kim CW，Lee SY.Nurse-perceived patient adverse events depend on nursing workload[J].Osong Public Health & Research Perspectives，2016，7(1):56-62.

[15] 劉廣芳，韋華清，張海英.綜合醫(yī)院73例護(hù)理不良事件的相關(guān)因素及處理對(duì)策[J].全科護(hù)理，2014(5):458-460.

[16] 周玉潔，楊美玲，張洪君，等.壓瘡分期及其護(hù)理進(jìn)展[J].中國(guó)護(hù)理管理，2014,14(7):683-686.

[17] 張恩思，邱平珍，歐陽慰英，等.基于DRGs病例組合指數(shù)在醫(yī)院住院科室績(jī)效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13(21):129-131.

(本文編輯范秋霞)

Correlation study between nursing adverse events and case mix index

Han Binru,Chen Xi
(Xuanwu Hospital Capital Medical University,Beijing 100053 China)

韓斌如，主任護(hù)師，本科，單位：100053，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院；陳曦單位：100053，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院。

信息 韓斌如，陳曦.護(hù)理不良事件與病歷組合指數(shù)的相關(guān)性研究[J].護(hù)理研究，2017，31(26)：3348-3350.

R197.323

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.26.042

1009-6493(2017)26-3348-03

2017-01-17；

2017-06-10)