直腸癌腹腔鏡根治術與傳統根治術的對比研究

邵宇，舒武英，黎蒙，譚云波

（大理大學第一附屬醫院，云南大理671000）

直腸癌腹腔鏡根治術與傳統根治術的對比研究

邵宇，舒武英，黎蒙，譚云波*

（大理大學第一附屬醫院，云南大理671000）

目的：探討腹腔鏡直腸癌根治術的臨床效果。方法：采集2010年10月至2013年10月腹腔鏡下直腸癌根治術45例與開腹直腸癌根治術53例患者的臨床資料并對比分析。結果：98例手術全部順利完成，腹腔鏡組術中出血量、腸功能恢復時間、術后切口感染率均少于開腹組（P＜0.05），腹腔鏡組手術時間長于開腹組（P＜0.05）。腹腔鏡組吻合口瘺率、吻合口出血率、術后腹腔出血率與開腹組對比差異無統計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡組術后2、3年復發率與開腹組對比差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：腹腔鏡結直腸癌根治術可以達到與傳統結直腸癌根治術同樣的根治效果，且創傷小，恢復快，是一項安全、可行的技術。

直腸癌；腹腔鏡；手術

直腸癌是世界上常見的惡性腫瘤之一，目前直腸癌在世界上發病率及病死率已躍居第三，亦是我國最常見的惡性腫瘤之一。目前治療方案以手術治療為主，放化療為輔。手術方案有腹腔鏡手術治療及開腹手術治療。本文采集2010年10月至2013年10月在大理大學第一附屬醫院行腹腔鏡直腸癌根治術的患者45例與同期行傳統直腸癌根治術的患者53例，進行回顧性分析，進一步探討腹腔鏡直腸癌根治術的短期效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年10月至2013年10月我院直腸癌患者98例，年齡均在40～75歲之間，男性患者55例，女性患者43例。腹腔鏡直腸癌根治術45例，其中腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles手術）8例、經腹直腸癌切除術（Dixon手術）37例；開腹直腸癌根治術53例，其中Miles手術12例、Dixon手術41例。術前均經腸鏡及病理檢查確診為直腸癌，均經CT檢查明確無明顯遠處轉移，術前均未行放療及化療，術后均予以FOLFOX6方案常規化療，術后病檢TNM分期為II期47例（腹腔鏡組22例、開腹組25例），III期51例（腹腔鏡組23例、開腹組28例）。兩組病例在年齡、性別、腫瘤分期等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1手術方法腹腔鏡組及開腹手術組術者均由手術經驗豐富、技術熟練的醫生擔任。手術遵循全系膜切除及周圍淋巴結清掃原則，堅持無瘤操作原則，并保留盆腔自主神經，注意保護切口。腫瘤距肛緣小于5 cm者均行Miles手術，腫瘤距肛緣大于5 cm者均行Dixon手術。

1.2.2腹腔鏡組患者均采取氣管插管全身麻醉，于臍上作一長約1 cm弧形切口，置入10 mmTrocal，建立CO2氣腹，維持氣腹壓力為14 mmHg（1 mmHg= 0.133 3 kPa）。取右鎖骨中線平臍、右側麥氏點分別作5 mm穿刺孔和10 mm穿刺孔，左鎖骨中線平臍、左側麥氏點分別作5 mm穿刺孔。由腹主動脈前將后腹膜打開，解剖腸系膜下血管，避免損傷上腹下神經叢〔1〕，分離出預切除腸管的系膜血管，于其根部閉合離斷，清掃腸系膜下血管周圍脂肪和淋巴結。進入Toldt's間隙，找到左側輸尿管，并保護，清除間隙內脂肪組織。提起乙狀結腸和直腸，沿盆筋膜臟、壁層之間分離，沿直腸深筋膜和骶前筋膜分離，避免損傷盆筋膜壁層，同時遵循全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）原則。直腸前方則在腹膜返折上切開盆腔腹膜，沿Denonvil?liers筋膜前作分離，男性注意保護精囊及前列腺，女性注意保護陰道后壁。Dixon手術：在腫瘤下方至少2 cm處用腹腔鏡切割縫合器切斷直腸。將左下腹穿刺孔延長至5 cm，并用塑料薄膜保護切口，將離斷的直腸腸管及系膜提出腹腔，直視下在腫瘤上緣10 cm處切斷乙狀結腸，從而切除直腸腫瘤及與其相連的部分乙狀結腸、系膜淋巴結組織。并在乙狀結腸殘端置入適當吻合器帽，后將殘余乙狀結腸重新放回腹腔，縫合手術切口，重新建立氣腹，由肛門置入相應吻合器與腹腔乙狀結腸殘端吻合器帽相結合后激發吻合。Miles手術：于距腫瘤上緣10 cm處直線切割閉合器切斷乙狀結腸，在左下腹腹壁作造瘺口。將肛門處做荷包縫合，環繞肛門做皮膚梭形切口，切除周圍皮膚及脂肪組織，將腫瘤組織由肛門脫出。

1.2.3開腹手術組選擇傳統直腸癌根治術。

1.3 觀察指標手術時間、術中出血量、術后通氣時間、術后進流食時間、術后下床活動時間、住院天數、術后拔出尿管時間、術后切口感染率、吻合口瘺率、吻合口出血率、術后腹腔出血率、術后2年復發率。

1.4 統計學處理將實驗所得數據錄入Excel并利用SPSS 17.0軟件進行分析和處理，所有數據均以均數±標準差表示。記錄結果采用卡方檢驗和組間t檢驗，取檢驗水準為α=0.05，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間及術中出血量結果開腹組平均手術時間少于腹腔鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術中出血量腹腔鏡組明顯少于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術時間及術中出血量結果

表1 兩組手術時間及術中出血量結果

2.2 術后恢復指標及術后并發癥

2.2.1術后恢復指標腹腔鏡手術組患者術后通氣時間、術后進流食時間、術后下床活動時間、平均住院天數均少于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）；腹腔鏡手術組患者術后留置尿管時間與開腹手術組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后恢復指標結果

表2 兩組術后恢復指標結果

2.2.2術后并發癥術后切口感染率開腹組明顯高于腹腔鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05）；吻合口瘺率、吻合口出血率、術后腹腔鏡出血率腹腔鏡組對比開腹組，差異無明顯統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后并發癥結果

2.2.3術后生存率術后2年患者生存率腹腔鏡組為93.3%，開腹組為94.3%；術后3年生存率腹腔鏡組為86.6%，開腹組為86.7%。兩組2年、3年生存率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，治療手段主要為外科手術治療并輔助放化療。自20世紀90年代美國的JACOBS等〔2〕，實施了首例腹腔鏡結腸癌切除術以來，其手術安全性、可行性及近、遠期療效已得到循證研究的證實，但在對腫瘤根治性、復發率及患者生存率等方面，仍存在爭議〔3〕。

與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡手術有以下優勢：①視野更清楚。腹腔鏡的視覺放大作用，使手術的視野更加清晰。30°鏡的應用可多角度觀察毗鄰組織，對盆筋膜臟壁層之間疏松結締組織間隙的判斷和入路視野更清楚，操作更方便。腹腔鏡對骶前間隙等的解剖結構的顯露，可明顯降低骶前靜脈叢的損傷概率，有利于TME原則的實施。②術中出血減少。由于超聲刀、結扎速切割閉合系統（Ligsure）的應用，使術中創面止血更徹底〔4〕，便于暴露和分離組織，減少了手術時間。③術中對組織的牽拉、擠壓減少。由于術中操作精準，手術當中對于組織的牽拉、對于腫瘤的擠壓減少，使患者術后胃腸道、膀胱功能恢復加快，也一定程度減少了腫瘤轉移的可能性。④切口小。腹腔鏡切口較傳統手術小、美觀，術后疼痛減輕，使患者能早期恢復進食及活動，縮短住院時間，更快地恢復正常工作和生活。

有學者研究發現，腹腔鏡手術組術中及術后并發癥與開腹手術組的發生率并無明顯差別〔5〕。也有學者發現腹腔鏡手術中有更多的近期和遠期切口并發癥〔6〕。本文研究結果腹腔鏡組術后切口感染率小于開腹組。避免切口感染的措施包括規范腹腔鏡操作；皮下組織碘附沖洗；輔助切口在取出標本時用標本袋保護至腸管閉合；閉合傷口時要更換手套和器械；會陰部切口部分縫合并置皮下引流等〔7〕。余腹腔鏡組吻合口瘺率、吻合口出血率、術后腹腔出血率與開腹組相比無明顯差異。

對于腹腔內和腹壁切口種植轉移，開腹手術的無瘤原則在腹腔鏡手術中同樣需要遵守〔8-9〕，如術中避免觸摸、擠壓腫瘤，瘤體血運阻斷、腸道阻斷和沖洗及腫瘤侵及漿膜時的保護。特別是要防止“煙囪效應”，即Trocar脫落造成的氣腹逐漸消失而導致腹腔內脫落的腫瘤細胞污染創口。本組病例未發現腹腔內和腹壁切口種植轉移。

本次研究腹腔鏡組及開腹手術組術者均由手術經驗豐富、手術技術熟練的醫生操作，手術助手均由工作3～5年以上的臨床醫師操作，手術方法相同，均遵循TME及周圍淋巴結清掃原則，并保留盆腔自主神經，術后病檢回示腫瘤切緣均為陰性。術后2年生存率腹腔鏡組及開腹組術后2年生存率（腹腔鏡組為93.3%，開腹組為94.3%；），無明顯差異。最近一項大樣本的隨機研究顯示腹腔鏡手術組的3年生存率與開腹手術組相近〔10〕。以上研究說明腹腔鏡直腸癌根治術能達到與開腹手術同樣的效果。本文研究同樣證實腹腔鏡直腸癌根治術與開腹手術有同樣的效果。

大量研究資料已經證實了腹腔鏡直腸癌的療效與安全性，但關于腹腔鏡直腸癌手術的多中心隨機對照研究有限，雖然CLASICC實驗公布了其5年生存率隨訪結果，顯示腹腔鏡直腸癌手術與開腹手術相比在腫瘤學根治和長期療效方面有相同的結果〔11〕，但由于直腸的復雜解剖關系及腹腔鏡直腸癌手術的要求嚴格性，腹腔鏡直腸癌學習曲線相對較長，但隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，手術經驗的不斷積累，新技術的不斷應用，腹腔鏡直腸癌必將成為直腸癌治療的一個重要手段。

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A Comparative Study between Laparoscopic Radical Resection and Conventional Open Surgery for Rectal Cancer

Shao Yu,Shu Wuying,Li Meng,Tan Yunbo*
（The First Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective：To evaluate the advantages and disadvantages of laparoscopic surgery for colorectal cancer.Methods：Clinical records of 45 patients of laparoscopic colorectal surgery from October 2010 to October 2013 were reviewed and compared with those of 53 comparable patients on whom conventional open surgery was performed during the same period.Results：Intraoperative blood loss,the time of recovery of bowel function and infection rate in laparoscopic group were significantly lower than those of the control group with traditional open surgery（P＜0.05）.No significant differences were detected between two groups in the rate of anastomotic leak,anastomotic bleeding and postoperative bleeding（P＞0.05）.There were no significant differences between two groups in recurrence rate within 2 or 3 years after surgery（P＞0.05）.Conclusion：Laparoscopic surgery has the same effects as traditional radical operation for colorectal cancer,and it is a safe and feasible technique with less surgical trauma and quicker recovery.

Colorectal cancer;laparoscopy;operation

R735.3+7

B

2096-2266（2017）08-0031-04

10.3969∕j.issn.2096-2266.2017.08.008

（責任編輯 董杰）

2015-12-23

邵宇，碩士研究生，主要從事普外科研究.

*通信作者：譚云波，教授.