劍突下單孔胸腔鏡同期雙側肺葉切除患者的圍術期護理

周豫靜

（同濟大學附屬上海市肺科醫院胸外科，上海 200433）

劍突下單孔胸腔鏡同期雙側肺葉切除患者的圍術期護理

周豫靜

（同濟大學附屬上海市肺科醫院胸外科，上海 200433）

目的 對實行劍突下單孔胸腔鏡同期雙側肺葉切除手術患者的圍術期護理情況進行總結。方法 選取2016年7月～2017年2月在我院胸外科全麻下實施劍突下胸腔鏡同期雙側肺葉切除手術的患者12例，對患者進行圍手術期護理，經過術前準備，呼吸道護理及術后生命體征的觀察，保持胸腔引流通暢，疼痛管理,早期下床活動和術后功能鍛煉。結果 全部患者手術后的恢復狀況良好，均康復出院。結論 對劍突下單孔胸腔鏡同期雙側肺葉切除的患者應該加強健康宣教，在術后注意監測病情的變化，做好疼痛處理，協助患者做好康復練習，可以使患者的加快恢復速度，減少并發癥發生率，使患者盡快出院。

劍突下；胸腔鏡；同期；雙側；肺葉切除；護理

微創手術技術已經在臨床范圍內被廣泛認同，也是未來手術發展的一種趨勢，而腔鏡技術是實現這種趨勢的必不可少的一種工具[1]。常規單孔胸腔鏡同期雙側肺葉切除手術是將胸腔鏡經患者肋間隙插入一側胸腔進行手術后再進行另一側的手術。術中需翻身，手術時間較長，手術創傷大，雙側胸廓完整性受損，對患者呼吸，循環系統功能影響較大[2]。手術中器械進出雙側胸腔，壓迫兩側肋間神經，以及術后留置雙側胸腔引流管刺激肋間神經都會引起患者術后急性和慢性疼痛。術后因疼痛患者不配合進行深呼吸及有效咳嗽咳痰，以致延遲肺擴張，進而延遲術后胸腔引流管的拔除。且在患者的雙側均留置引流管，會延緩患者下床的時間，進而對患者的恢復速度產生影響。而利用劍突下的單孔胸腔鏡同期雙側肺葉切除術技術，手術切口周圍沒有骨性結構存在，術中不壓迫肋間神經[3]，術中不需要翻身，手術時間縮短。雙側胸廓完整，術后患者的疼痛減輕，能積極配合術后咳嗽咳痰，促進肺復張，手術后引流管放置的時間也顯著縮短，患者在手術后的疼痛問題和皮膚感覺障礙等問題得到了緩解。選取2016年7月～2017年2月在我院胸外科全麻下實施劍突下胸腔鏡同期雙側肺葉切除手術的患者12例。國內目前該手術實施很少，尚屬于創新技術，并無相應護理常規，所報道的是我院胸外科護理小組初步探索總結經驗而成，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料（見表1）

12例患者手術后均留置劍突下雙側胸腔引流管各一根，接一次性胸腔引流瓶，有3例患者除留置劍突下雙側胸腔引流管各一根，接一次性胸腔引流瓶外，還位于右側腋中線第7肋間和左側腋前線第5肋間各留置胸腔微管一根接引流袋。有8例患者術后第2天胸片示肺擴張良好，給予拔除胸腔引流管及胸腔微管。有4例患者術后第3天胸片示肺擴張良好，給予拔除胸腔引流管及胸腔微管。平均拔管時間為（3.55±0.5）天。

1.2 手術方法

12例患者均在靜脈復合麻醉下行雙腔氣管插管，平臥位，左側抬高45°，在劍突下切口，切口長度為5 cm，將右側胸膜打開，進入胸腔。放入胸腔鏡，明確病變部位于右肺，切除右肺含肺大皰組織。再予右側抬高45°，原劍突下切口，打開左側胸膜進入胸腔，置入胸腔鏡明確病變部位于左肺，切除左肺含肺大皰組織。如果患者為惡性變，則先進行病變肺葉的切除，然后進行淋巴清掃。術畢9例患者均于劍突下切口處放置左右胸腔閉式引流管引流，3例患者于右側腋中線第7肋間和左側腋前線第5肋間留置胸腔微管一根接引流袋。

表1 患者的一般資料

2 結 果（見表2）

表2 劍突下單孔與雙側側胸單孔術式情況比較

12例患者手術順利，術中無需左右翻身，平均手術時間明顯少于常規胸腔鏡同期雙側肺葉切除患者，所有患者均按照原定計劃完成手術，手術后疼痛患者自述可以忍耐，均沒有使用強效鎮痛劑，很快恢復生活自理能力，患者的肩關節活動范圍未出現變化。患者的拔管時間和住院時間與常規胸腔鏡同期雙側肺葉切除患者相比顯著減少。12例患者手術后恢復狀況良好，未出現肺不張和肺栓塞等并發癥。2例患者因術后使用持續靜脈鎮痛泵引起惡心嘔吐，給予對癥治療后癥狀緩解。

3 護 理

3.1 術前護理

3.1.1 呼吸道護理。術前給予霧化吸入，以控制呼吸道感染，凈化氣道，促進排痰，為手術做準備。

3.1.2 呼吸功能鍛煉。根據患者的病情選擇合適的鍛煉方法，只適宜在低運動強度下進行鍛煉。并且由護理人員教授患者腹式縮唇呼吸法護士指導患者進行練習，早晚各10～20 min。并且對患者咳痰的方法也要進行規范，對患者練習的情況進行督促，并且對鍛煉的結果進行評估。

3.1.3 術前準備。手術前進行常規準備，包括配血，灌腸，備皮等，手術前6 h禁食，手術前2 h禁水，在備皮時應該注意除了對劍突下皮膚進行備皮處理外，還應該對常規胸腔鏡雙側肺葉切除手術區進行準備，以免術中轉常規胸腔鏡肺葉切除手術。

3.2 術后護理

3.2.1 術后生命體征監測。給予患者48 h心電監護，對患者的呼吸，心跳，脈搏，血壓進行測定，并且對血氧飽和度進行監測，不能低于96%，如果數據出現異常及時報告主管醫師進行處理。

3.2.2 術后疼痛管理。常規胸腔鏡同期雙側肺葉切除患者在手術后所產生的疼痛主要原因是手術的創傷比較大，胸廓受到的損傷程度高，在手術過程中常常因為操作對肋骨，肋間神經產生損傷，另外手術后引流管的放置也容易引起刺激[3]，有些患者可能轉變成慢性的疼痛，所謂慢性疼痛是指持續2個月以上的疼痛或者感覺出現異常的現象[4]。采用劍突下單孔胸腔鏡同期雙側肺葉切除方法進行手術的患者，手術的切口位置在劍突下，完全避免了對胸廓的影響，術后患者的疼痛大大減輕。見表3。

表3 劍突下雙側胸單孔術式術后疼痛情況（±s）

表3 劍突下雙側胸單孔術式術后疼痛情況（±s）

術后8 h1 d2 d3 d出院前劍突下單孔2.39±0.992.06±0.851.68±0.871.29±0.780.48±0.51雙側單孔3.4±1.163.17±0.992.8±0.892.2±0.891.43±0.90 Mann-Whitney U檢驗238.5201.5183217.5189.5 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001組別

3.2.3 臥位護理。患者手術后取平臥位，等待患者從麻醉狀態中清醒，待完全清醒后，將患者的上身抬高，角度控制在15°～30°，6 h后可取45°，護理人員協助患者坐起咳嗽[5]，利用劍突下單孔胸腔鏡同期雙側肺葉切除手術技術的患者，由于引流管的位置在劍突下，不影響患者的側臥體位變化，即有利于呼吸，減輕劍突下傷口張力，減輕傷口疼痛，又不影響引流效果，同時增加患者臥位舒適度，減輕臀部皮膚剪切力。

3.2.4 術后呼吸道護理。劍突下單孔胸腔鏡同期雙側肺葉切除手術對患者所造成的創傷程度比較小，患者從麻醉狀態清醒后，護理人員就應該鼓勵患者進行深呼吸。患者狀態穩定后，讓患者取半臥位或者坐位，協助患者進行胸背后叩擊，叮囑患者借呼吸的力量將痰液咳出，防止痰液滯留，如果患者的痰液過于黏稠，可適當給予霧化，對痰液進行稀釋，協助患者排出。在手術后第1天教會患者腹式呼吸的方法，并協助其進行練習。12例患者因劍突下單孔胸腔鏡同期雙側肺葉切除手術較常規胸腔鏡手術因無胸腔引流管刺激肋間神經，疼痛減輕，患者術后有效咳嗽咳痰依從性好，術后肺復張良好。

3.2.5 胸腔引流管護理。①常規雙側胸腔鏡肺葉切除手術是由肋間隙放置胸腔引流管，因成角度關系，胸腔引流管易被壓迫，扭曲或阻塞，發生胸腔積液和積氣引流不暢，而劍突下放置胸腔引流管，角度的問題不存在，引流可以保持時刻通暢，在患者采取半臥位的情況下，引流更為通常。②護理人員應準確記錄引流液的量，顏色及性質。患者由麻醉蘇醒室回術后監護室時，護士應認真與麻醉師交班[6]，確認從劍突下留置的左右胸腔引流管，并用醒目標示在胸腔引流管上注明右側及左側，以便以后的護理者能準確記錄雙側的引流量。在本研究中，有3例患者在右側腋中線第7肋間和左側腋前線第5肋間各留置一個引流管，應注意在患者下床活動時胸腔微管接引流袋內的引流量不可≥300 mL，以免因重力原因引流胸腔微管滑脫，造成非計劃性拔管意外的發生。

3.2.6 鼓勵并協助患者早期活動。此種手術對患者造成的創傷比較小，疼痛程度較輕，患者在麻醉狀態恢復后6 h就可以鼓勵患者在病床上進行下肢的活動，如果手術后1天患者的情況平穩，則鼓勵其進行下床活動，防止出現肺部感染和下肢深靜脈血栓。

3.2.7 術后康復鍛煉。常規胸腔鏡同期雙側肺葉切除手術為防止術后胸腔肌肉黏連[7]，要求患者每日要進行上肢的運動，但是在手術后放置的引流管會對上肢的運動進行限制，如果患者運動過度，傷口的牽拉疼痛會無法忍受，所以很少有患者能夠嚴格按照要求進行練習，如果練習不到位，患者的恢復速度又會受到影響，增加各種并發癥發生率。而進行劍突下單孔胸腔鏡同期雙側肺葉切除手術的12例患者術后肩關節活動范圍基本與術前一樣[8]，且進行雙側上肢及肩關節活動不影響手術傷口，患者依從性好。從對術后患者回訪中也發現，常規胸腔鏡同期雙側肺葉切除手術術后患者進行患側上肢及肩關節活動時，會增加手術切口的張力，影響術后切口愈合，延長了切口拆線時間。

4 結 語

劍突下單孔胸腔鏡同期雙側肺葉切除術較常規胸腔鏡同期雙側肺葉切除手術術后患者有手術時間縮短，雙側胸廓完整，術后急性疼痛減輕，術后能早期下床活動，術后肩關節活動不受影響。劍突下單孔胸腔鏡同期雙側肺葉切除術護理，術前加強宣教，在手術后注意監測病情的變化，對患者的疼痛做好處理，協助患者做好康復練習，可以使患者的恢復速度加快，減小并發癥發生率，使患者盡快出院。

[1] Chen CH, Chang H, Tai CY, et al.Bilateral pulmonary metastectomy through a unilateral single-port thoracoscopic approach. J Thorac Dis,2014,6(2):143-147.

[2] 車國衛,劉倫旭.單孔電視胸腔鏡手術臨床應用的現狀與進展[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(2):181-184.

[3] 周豫靜.劍突下單孔胸腔鏡右上肺葉切除患者的圍術期護理[J].護士進修雜志,2015,6(12):1109-1110.

[4] 王 慧,朱 力,都 睛,等.胸腔鏡輔助開胸手術術后慢性疼痛及影響因素的研究[J].中華護理雜志,2014,7(49):844-849.

[5] 靳海榮.21例單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術后護理分析[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(8):44-46.

[6] 馬宏偉,耿思江,李鳳茹,等.同期雙側肺手術麻醉處理[J].河北醫藥,2011,10(19):2908-2910.

[7] 汪 凈,周 晨.單孔胸腔鏡下肺大泡切除術的手術配合劑護理[J].護士進修雜志,2013,28(2):164-165.

[8] 王鳳霞,王秀軍,王雪冬.行同期雙側開胸肺葉切除術患者圍術期護理[J].現代臨床護理,2012,11(11):44-46.

本文編輯：張 鈺

R473.5

B

ISSN.2096-2479.2017.18.75.03