改進的綜合護理對呼吸機相關性肺炎發生率的影響

楊興菊，段崇浩，李學軍，楊逢永，朱 琳，張曉旭

（泰山醫學院附屬萊蕪市人民醫院ICU，山東 萊蕪 271100）

改進的綜合護理對呼吸機相關性肺炎發生率的影響

楊興菊，段崇浩，李學軍，楊逢永，朱 琳，張曉旭

（泰山醫學院附屬萊蕪市人民醫院ICU，山東 萊蕪 271100）

目的探討集束化護理并細節量化對呼吸機相關性肺炎發生率（VAP）的影響，為臨床防止呼吸機相關性肺炎提供依據。方法 選取2015年1月～12月我院ICU收治并予以機械通氣患者142例（已剔除住院時間短于48 h患者）作為實驗組，入組患者予以細節量化后的集束化綜合護理。以同科室2014年1月～2015年12月收治并予以機械通氣的患者175例（已剔除住院時間短于48 h患者）作為對照組，對照組患者采用ICU常規護理。對兩組患者VAP發生率進行比較。結果 采用常規護理措施的對照組175例患者中57例發生VAP，發病率為32.57%，采用集束化護理并細節量化的的實驗組142例患者中32例發生VAP，發病率為22.53%。觀察組VAP發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 集束化護理并細節量化管理能有效降低呼吸機相關性肺炎（VAP）發病率，值得臨床推廣應用。

呼吸機相關性肺炎；集束化護理；細節量化

呼吸機相關性肺炎（VAP）是醫院獲得行肺炎中最常見和最重要的類型，是機械通氣治療最常見的并發癥之一。其診斷標準為[1]：1.使用呼吸機48 h后或撤離呼吸機拔管48 h內出現發熱、膿性痰或氣管、支氣管分泌物涂片染色可見細菌。2.外周血白細胞總數升高或較原先增加25%。3.肺泡動脈氧分壓差升高。4.X線胸片提示肺部出現新的或進展中的侵潤病灶。5.氣管吸出物定量培養陽性,菌落計數大于106/mL，若痰培養作為細菌學檢驗標本，則必須低倍鏡視野下白細胞大于25個，鱗狀上皮細胞小于10個。據報道[2]，呼吸機相關性肺炎的患病率為40%左右，病死率為20%～70%，除明顯增加患者的病死率外，還會造成脫機困難，從而延長機械通氣時間和住院時間，增加住院費用。本研究是在臨床實踐中，采用集束化護理（綜合護理）并細節改進量化，研究其對呼吸機相關性肺炎發生率的影響，為預防和治療呼吸機相關性肺炎提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～12月我院ICU收治病并予以機械通氣患者142例（已剔除住院時間短于48 h患者）作為實驗組，入組患者予以細節量化后的集束化綜合護理。以同科室2014年1月～2015年12月收治并予以機械通氣的患者175例（已剔除住院時間短于48 h患者）作為對照組，對照組患者采用ICU常規護理。對兩組患者VAP發生率進行比較，探討兩種方法對VAP發生率的影響。對比兩組患者年齡、性別、病程等一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 應用床頭抬高量表進行床頭抬高。有研究[3]顯示仰臥位是機械通氣患者發VAP一個獨立的危險因素。患者仰臥位增加了細菌吸入和下呼吸道定植的危險性，因此無禁忌癥患者床頭抬高為ICU護理常規，且重癥護理規范要求床頭抬高30°～40°。在既往護理實踐中我們采用粗略估計抬高床頭，實驗組患者我們自制床頭抬高量表，可較前精確將床頭控制于目標值。

1.2.2 氣管導管套囊壓力持續檢測及氣囊上分泌物吸引。導管氣囊充氣是為了使人工氣道放置牢固，同時達到合理密閉。而合理的密閉可以防止呼吸道或胃內容物反流入氣管，減少VAP的發生并保證機械通氣時不漏氣。漏氣或充氣不夠均可致通氣不足,若套囊過度充氣，時間過長,氣管黏膜會出現缺血壞死,繼發感染。氣管插管患者口咽部的分泌物能沿著氣管插管的外壁通過聲門，到達氣管插管的上方,并聚集成一糊狀物,稱為“黏液糊”，是病原菌較好的繁殖地。實驗組患者我們采用可測氣囊壓氣管插管，予以氣囊壓力持續檢測再用聲門下吸引導管直接吸出氣囊上的分泌物。

1.2.3 ICU環境量化管理及控制。空氣層流凈化、濕度及溫度持續檢測管理，室溫保持在22℃左右,相對濕度50%～60%。每月進行細菌學檢測，ICU空氣菌落＜200 cfu/m3，物體表面＜5 cfu/cm2。

1.2.4 胃液PH值監測并抑酸劑及時停用。機械通氣患者易發生消化道出血和應激性潰瘍，因此質子泵抑制劑等抑酸劑廣泛應用，但該類藥物應用過長可明顯提高胃液PH值，當PH升高，＞4時，病原微生物則在胃內大量繁殖[4]。實驗組患者采用胃液PH值定期監測，并及時評估和停用抑制胃酸藥物。

1.2.5 呼吸機管路的管理。呼吸機管路是細菌寄居的重要部位。呼吸機管路內的冷凝水為污染物，使用中冷凝水集液瓶應置于管路最低位置，應及時清除。實驗組呼吸機管路7 d更換1次，濕化罐、霧化器內裝液體每24 h全部傾倒更換滅菌用水，用后終末消毒。

1.2.6 口腔護理及口腔定值菌群清除。實驗組口腔護理液的選擇主要依據口腔pH值，pH＞時選用2%～3%硼酸溶液；pH＜7時選用碳酸氫鈉溶液；pH中性時選用1%～3%過氧化氫溶液或生理鹽水。

1.2.7 營養及飲食的護理。實驗組患者根據營養需要量表予以營養支持，并及時糾正水和電解質、酸堿失衡。應用免疫調節劑和免疫增強劑，應用谷氨酰胺對淋巴細胞營養支持，以維持免疫功能。如無禁忌癥盡早啟動腸內營養。每次鼻飼前先吸痰并取半臥位,檢查胃內有無潴留，如胃殘留物過多或腹部腸鳴音消失者則暫停鼻飼，鼻飼后30 min內不翻身、叩背、吸痰。

1.3 觀察指標

對照組為既往本科收住機械通氣，予以常規護理治療并已經完成統計其VAP發生率。實驗組患者給予以上集束化護理，并統計其VAP發生率。

1.4 統計學方法

比較兩組患者VAP發生率，比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

結果顯示，觀察組VAP發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 常規預防和整體預防效果對比

3 討 論

ICU的患者進行侵入性的操作較多，醫務人員不能嚴格按無菌技術操作，人員流動沒有限制,吸痰管、鼻胃管都可能成為感染源。過長時間抑酸劑應用可明顯抬高胃內PH值，并抑制腸蠕動，使腸壁水腫，消化道細菌移位，同時胃腸脹氣可使腹內壓升高，使誤吸發生率大大提高。體內淋巴細胞的唯一供能物質為谷氨酰胺，對ICU患者營養支持如不加用谷氨酰胺可使淋巴細胞處于負營養狀態，從而抑制體內體液免疫功能。本研究從以上發生VAP的諸危險因素入手，采用集束化綜合護理并各個細節予以量化管理，已達到目標管理的要求，研究證明采用上述護理可明顯降低呼吸機相關性肺炎發生率，對重癥患者治療具有重要意義，值得臨床推廣。

[1]梁英英,錢小毛.重癥監護病房呼吸機相關性肺炎的危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志,2010,20(6):799-800.

[2]于洪濤,賈金廣,王 敏,等.呼吸重癥監護病房呼吸機相關性肺炎的危險因素分析[J].中國呼吸與危重監護雜志,2011,10(1):69-71.

[3]王 萍.氣管切開患者的護理進展[J].中華護理雜志,2016,41(6):556-558.

[4]楊 鈞,王海燕,梁 惠,等.重癥醫學科呼吸機相關性肺炎危險因素的前瞻性研究[J].中華急診醫學雜志,2014,23(11):1239-1243.

本文編輯：劉欣悅

R473.5

B

ISSN.2096-2479.2017.33.59.02

楊興菊（1979-12），女，護理學碩士，主管護師，研究方向重癥護理、呼吸機相關性肺炎