淺鎮靜策略對機械通氣患者預后的影響

顧麗娜

（常熟市第一人民醫院（蘇州大學附屬常熟醫院），江蘇 蘇州 215501）

淺鎮靜策略對機械通氣患者預后的影響

顧麗娜

（常熟市第一人民醫院（蘇州大學附屬常熟醫院），江蘇 蘇州 215501）

目的探討淺鎮靜方案在ICU機械通氣患者中的應用效果。方法 選取2014-2015年間入住常熟市第一人民醫院ICU內的80例機械通氣患者作為研究對象，采取隨機數字法分為實驗組和對照組。對照組為標準鎮靜組；實驗組為淺鎮靜組。結果 淺鎮靜組患者機械通氣時間有所縮短（P＜0.05），而意外拔管等不良事件發生率未有明顯差異。結論 對ICU內機械通氣患者采用淺鎮靜方案實施鎮靜，是安全可行的，可縮短機械通氣時間，具有臨床推廣價值。

淺鎮靜；機械通氣；ICU

鎮靜是ICU綜合治療的重要組成部分，尤其是對于機械通氣患者，為了減少患者的不舒適感、人機拮抗等現象，鎮靜治療是極為普遍存在的。隨著ICU的不斷發展，鎮靜治療的理念也逐漸發生改變。2013年美國重癥醫學會頒布的ICU成人患者疼痛、躁動、譫妄治療指南推薦的鎮靜目標為淺鎮靜[1}。本研究通過對于入住ICU內的機械通氣患者分別實施淺鎮靜策略及標準鎮靜策略，比較兩者對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某社區2014年1月～2015年12月內入住ICU時或入住ICU12小時內需進行機械通氣患者作為研究對象，排除標準：年齡小于18歲，已證實懷孕或懷疑原發性神經損傷的，診斷有藥物過量、急性肝功能衰竭、精神科疾病，需要持續使用神經肌肉阻滯劑的，姑息治療或局限性治療的患者。共80例患者在授權委托人知情同意下入選本研究，由醫護人員采取隨機數字法分為淺鎮靜組和標準鎮靜組。其中實驗組40例，男22例，女18例，年齡45歲～80歲，平均年齡（63.12±18.06）歲。標準鎮靜組40例，男19例，女21例，年齡41歲～81歲，平均年齡（66.01±15.25）歲。兩組機械通氣患者性別、年齡、入科時APACHEⅡ評分、入科類型等一般基線資料差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 一般資料

1.2 方法

淺鎮靜組：在入住ICU12小時內開始鎮靜治療，首選鎮靜藥物為右美托咪定（200 ug：2 ml，國藥準字H2090248，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司），加入生理鹽水稀釋至4 ug/ml后緩慢靜注，起始劑量為0.6 ug/kg*h輸注，不給予負荷量，由床旁護理人員每2小時進行一次RASS評分并記錄，根據RASS評分調節右美托咪啶用量，直至予最低有效劑量維持目標RASS（-2～1），若不能達標則輔以最低有效劑量丙泊酚（200 mg：20 ml,進口藥品注冊證號 H20130535 Corden Pharma S.P.A）泵注。標準鎮靜組：首選咪達唑侖（5 mg：1 ml,國藥準字H19990027，江蘇恩華藥業股份有限公司）或/和丙泊酚為主要鎮靜藥物，由床旁護士輸注或推注藥物，包括必要時停藥，來達到默認的鎮靜水平或治療臨床醫師認為的合適的鎮靜水平。所有病人通過輸注或單次給予阿片類藥物(芬太尼或嗎啡)進行鎮痛，這由主治醫師決定。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者在72 h內處于淺鎮靜范圍（RASS-2～1）的時間，總機械通氣時間、住ICU時間，28天病死率，意外拔管率以及血管升壓藥使用累計劑量的差異。

1.4 統計學處理

本次研究當中的所有數據均采用SPSS 17.0統計軟件進行處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，樣本均數間進行方差齊性檢驗，方差齊采用單因素方差分析，組間方差不齊采用非參數檢驗，本均數間的兩兩比較采用t檢驗。計數資料采用率（%）表示，計數資料采用卡方進行校驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者72小時內淺鎮靜達標情況

在初始鎮靜的72小時內，淺鎮靜組與標準鎮靜組患者相比，RASS評分在淺鎮靜范圍內的比例顯著高于標準鎮靜組（65% vs 42.5%，P 0.04 ）；而標準鎮靜組處于深度鎮靜范圍的比例明顯高于淺鎮靜組（37.5% vs 17.5%，P 0.04 ）。兩組躁動發生的比例基本無顯著差異（見表2）。

表2 72小時內淺鎮靜達標情況

2.2 兩組患者預后指標情況

淺鎮靜組患者的平均機械通氣時間較標準鎮靜組有所減少，其需要的鎮痛藥物劑量及血管活性藥物劑量也較標準鎮靜組少。而兩組患者在意外拔管率、約束使用情況、ICU時間及病死率之間無顯著差異（見表3）。

表3 不良事件、藥物使用及預后情況

3 討 論

機械通氣在ICU內普遍常見，而對于機械通氣的患者經常需要鎮靜治療。但最近的研究發現，機械通氣的最初48小時內深度鎮靜的發生率較高，這個現象是拔管延遲和死亡率增加的獨立危險因素[2}。所以我們應盡早實施淺鎮靜治療。而右美托咪定是新型的鎮靜劑，其與丙泊酚等傳統鎮靜藥作用機制不同，它是通過作用于腦干藍斑核內的α2A受體產生鎮靜催眠、抗焦慮效果，處于常規劑量鎮靜狀態時患者受刺激易喚醒，能與醫護人員進行交流與合作，刺激消失后又進入睡眠狀態，故右美托咪定具有產生類似于自然睡眠的鎮靜、即使在深鎮靜狀態下仍可能被喚醒的這一特點，目前越來越多的用于ICU鎮靜，可以用于提供一種可喚醒的鎮靜策略，改善急性譫妄及縮短通氣時間[3}。

此次研究結果顯示在初始鎮靜的72小時內，淺鎮靜組與標準鎮靜組患者相比，RASS評分在淺鎮靜范圍內的比例顯著高于標準鎮靜組（65% vs 42.5%，P 0.04 ）；而標準鎮靜組處于深度鎮靜范圍的比例明顯高于淺鎮靜組（37.5% vs 17.5%，P 0.04 ）。兩組躁動發生的比例基本無顯著差異，能較滿意的達到鎮靜目標。表明使用右美托咪定進行實施淺鎮靜策略安全可行，通過實施淺鎮靜，不僅有效避免過度鎮靜的危害，而且通過減少焦慮及其他傷害刺激的傳入有效降低生理與心率應激，保證機械通氣及其他高級生命支持治療的有效性。

本研究中觀察到淺鎮靜組患者的平均機械通氣時間較標準鎮靜組有所減少，其需要的鎮痛藥物劑量及血管活性藥物劑量也較標準鎮靜組少（p＜0.05）。而兩組患者在意外拔管率、約束使用情況之間無顯著差異。此結論與Shehabi等人的研究結果相一致[4}，另外還有一項隨機試驗發現與深度鎮靜相比，淺鎮靜除可縮短機械通氣時間，還減少了出院4周創傷后應激障礙的發生率[5。這些研究都進一步強調了早期淺鎮靜方案的重要性。

綜上所述，對ICU內機械通氣患者實施淺鎮靜策略可以縮短患者平均機械通氣時間，減少鎮痛藥物及血管活性藥物的使用劑量，改善患者預后。但不容忽視的是，ICU內仍有大量患者早期不適宜淺鎮靜策略，故在實施時需根據個體化鎮靜治療原則，進一步調整鎮靜方案，探索合理的鎮靜策略[6-7]。

[1]楊 磊,張 茂.2013年美國ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南[J].中華急診醫學雜志,2013,22(12):1325-1326.

[2]Shehabi Y,Bellomo R,Reade M,et al.Sedation practice in intensive care evaluation study group and the ANZICS CTG:early intensive care sedation predicts long-term mortally in mechanically ventilated critically ill patients[J].Am J Resp Crit Care Med,2012,186:724-731.

[3]中華醫學會麻醉學分會,右美托咪定臨床應用指導意見(2013),中華醫學雜志,2013,93(35):2775-2776.

[4]Shehabi Y, Bellomo R, Reade MC, Bailey M,et al.Early goaldirected sedation versus standard sedation in mechanically ventilated critically ill patients: a pilot study[J].Crit Care Med,2013,41(8):1983.

[5]Reade MC,Eastword GM,Peak L,et al.Routine use of the confusion assessment method for the intensive care unit(CAMICU) by bedside nurses may underdiagnose delirium.Cirt Care Resusc,2011,13:217-224.

[6]馬朋林.正確理解與合理實施淺鎮靜策略[J].中國急救醫學,2014,34(2):97-99.

[7]張久之,李青棟,萬獻堯.ICU患者的淺鎮靜:我們追求的目標[J].醫學與哲學,2013,34(24):7-9.

本文編輯：王 琦

Light sedation care in mechanically ventilated critically ill patients

GU Li-na
(The fi rst people's Hospital of Changshou City(Changshu Hospital Aff i liated to Soochow University), Jiangsu Suzhou 215501,China)

Objective To study the effect of light sedation care withmechanically ventilated critically ill patients. Methods From 2014-2015,80 patients with mechanically ventilated were joined the research, the patients randomized to text group (light sedation) and control group ( standard sedation ).Results The time of mechanically ventilation was signif i cant shorter in light sedation group(P ＜ 0.05) .Conclusion Light sedation care was feasible, appeared safe, achieved early light sedation decreased the time of mechanically ventilation and remaining in ICU.

Light sedation care;Mechanically ventilation;ICU

R614

A

ISSN.2096-2479.2017.33.3.02