關于提升醫院醫保窗口服務質量及優化患者報銷流程的幾點思考

杜會征，黑蘊紅，焦衛平

(首都醫科大學宣武醫院，北京 100053)

關于提升醫院醫保窗口服務質量及優化患者報銷流程的幾點思考

杜會征，黑蘊紅，焦衛平

(首都醫科大學宣武醫院，北京 100053)

目的：通過對首都醫科大學宣武醫院2016年醫保窗口工作量進行統計歸類，找出窗口工作中待優化的流程及存在問題，以期為北京市及外地就醫患者提供更人性化的服務，并為基本醫保全國聯網和異地就醫直接結算工作的開展做好準備。方法：對2016年來醫保窗口咨詢和辦事的北京市及外地就醫患者咨詢的問題進行匯總分析。結果：北京市患者存在對報銷政策不了解，尤其是對支付方式等方面知曉率不高，對社保卡及農合證的使用不太清楚等問題。外地就醫患者存在各地報銷政策不統一，報銷手續繁瑣等問題。結論：為更好發揮窗口應有的作用，建議加強北京市及外地就醫患者報銷政策的社會宣傳工作，利用信息化手段減少手工報銷環節，加快推進異地醫保報銷一體化的工作進程。

醫保窗口管理；異地就醫；報銷政策；優化流程

自2001年北京市施行基本醫療保險管理以來，醫保在控制不合理醫療費用、保障基本人群就醫等方面作用突顯。醫院的醫保窗口作為醫保制度改革的載體及醫保政策的宣傳執行方，直接關系到患者就醫問題[1]。《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》中指出“2017年開始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算，年底擴大到符合轉診規定人員的異地就醫住院醫療費用直接結算”。這將會給醫保工作帶來新的挑戰。為更好發揮窗口應有的作用，筆者對2016年來我院醫保窗口咨詢和辦事的北京市及外地就醫患者咨詢的問題進行匯總分析，圍繞“以服務病人為中心”的宗旨，找出窗口工作中待優化的流程及存在問題，以期為本市及外地就醫患者提供更人性化的服務，并為基本醫保全國聯網和異地就醫直接結算工作的開展做好準備。

1 資料與方法

選擇來我院醫保窗口咨詢和辦事的本市及外地就醫患者為研究對象，對其咨詢問題進行分類統計，找出醫保窗口工作中存在的問題。

2 現狀與分析

2.1 醫保窗口接待北京市患者現狀分析

2.1.1 醫保窗口咨詢情況分析

我院醫保窗口2016年共接待北京市基本醫療保險(以下簡稱醫保)、新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)患者咨詢量總計24 921人次。從咨詢情況看，對社會保障卡以及新型農村合作醫療證在就醫中如何正確使用及其享受的報銷政策不清楚的患者較多，占43.53%；對全面二孩政策實施以來實行的《生育登記服務單》的辦理方式及報銷應備的材料等不清楚者占16.48%；對“北京市醫療保險按病種付費”結算方式以及結算周期內就醫及報銷方式不清楚者占16.19%；此外，還有一部分患者咨詢特殊病待遇、工傷保險政策及自費等問題(見表1)。

表1 2016年醫保窗口接待北京市患者咨詢情況

2.1.2 醫保窗口審批情況分析

我院醫保窗口全年接待本市醫保及新農合患者審批量總計6 014人次。特殊病種審批是窗口的重點工作，全年共審批2 055人次。患有惡性腫瘤需放射治療和化學治療；血友病、再生障礙性貧血、腎功能不全需長期腎透析治療者；腎移植術后需長期服用抗排異藥治療等參保人員，其審批量占34.17%；開具《北京市醫療保險全額結賬證明》共計1 457份，包括患者社保卡處于急診未持卡、社保卡欠費、社保卡信息故障、社保卡丟失補換期間、社保卡處于住院結算期間、手工報銷期間等，其審批量占24.23%；開具醫學診斷證明書者包括來我院就醫的門急診以及生育、工傷、新農合等占23.31%；開具轉診單者占18.29%(見表2)。

表2 2016年醫保窗口接待北京市患者審批情況

2.2 醫保窗口接待外地患者現狀分析

我院醫保窗口全年接待外地就醫患者20 320人次，包括報銷政策咨詢以及各類證明審批等。從咨詢情況看，外地醫保及新農合患者就醫結束后，對當地的報銷政策、方式以及報銷應準備的材料不清楚者占31.82%。接待外地就醫患者“異地安置人員備案登記表”和“異地就醫患者轉診單”兩類審批(轉診單包括：從外地轉入我院和從我院轉出繼續治療)者，分別占審批總量的26.53%和25.44%(見表3)。目前異地就醫患者的費用需全額墊付，再交回當地報銷部門審核報銷。由于外地轉診辦理手續要求各異，且個別省市異地安置人員的報銷手續過于繁瑣，例如：要求醫院出具的各類單據均加蓋醫保章，在患者住院照片上加蓋公章等，給醫保患三方的工作都造成了不便。

表3 2016年醫保窗口接待外地患者情況

3 討 論

3.1 加強有關報銷政策的宣傳培訓工作，合理緩解醫保窗口工作壓力

由表1可見，本市大部分患者對報銷政策不知曉。如何進一步做好本地患者對醫保及新農合政策的了解工作，筆者建議如下。

3.1.1 政府及用人單位應強化醫保政策宣傳培訓工作

從政府經辦機構考慮，基層部門的工作人員應積極在社區或以村為單位組織開展患者就醫及享受報銷政策的宣傳活動[2]。真正做到使患者清楚地了解自己享受的權利和要承擔的責任，尤其在“實名制”就醫方面，經辦機構應承擔更多的宣傳和教育職責，減少“騙保”行為的發生。從用人單位考慮，員工培訓工作中應加入關于社保卡使用及報銷政策的宣傳培訓，單位內部通過信息平臺等工具定期發布社保宣傳常識。

3.1.2 加強各部門互相協作，進一步普及醫保知識

醫院各部門應密切配合共同普及醫保知識[3]。醫保辦應協調門診部對及其下設的咨詢臺、導診臺等工作人員以及醫務處負責病房管理的人員定期進行培訓，使其能給患者講解基本醫保政策，包括門診收據解讀、農合證及社保卡使用、各類報銷比例、異地就醫報銷等問題。此外，宣傳部門應在患者集中處設置醫保宣傳欄，進一步加強患者報銷常識的宣傳。

3.2 優化社保經辦機構報銷流程，加強信息化手段的應用

由表2可見，醫保窗口對特殊病種、全額結賬證明書和醫學診斷證明書三類審批量占81.71%。如何簡化審批手續提高患者滿意度，筆者建議如下。

3.2.1 特殊病實行“一站式”申報，使患者負擔大幅減輕

原有的特殊病備案流程，參保人需到就診醫院領取申報審批單經醫生簽字，醫院醫保部門、參保單位以及區醫保經辦機構審批后方可生效。依據[京醫保]發30號文件，自2016年11月起，特殊病種審批工作由原來的醫保經辦機構更改為定點醫療機構內部審批。截至年底，我院醫保窗口共辦理特殊病備案300余份。患者及家屬對審批流程的簡化均贊不絕口。但由于審批權限下移到醫院，也給醫保窗口的工作相應地增加了壓力。

3.2.2 加強信息化手段的應用，簡化手工報銷環節

由于特殊原因導致患者無法使用社保卡結算，參保人需先墊付醫療費用，再將相關票據和證明交給單位或社保所，統一到經辦機構辦理報銷，這類審批約占24.23%。由于少數基層社保經辦機構執行政策不一，患者報銷所需材料各異，導致患者往返于醫院和經辦機構間辦理手續，給患者帶來了不便。建議社保經辦機構應充分利用信息手段，直接調取患者社保卡信息情況，了解患者手工報銷原因，由經辦機構給患者直接進行相應報銷，簡化手工報銷環節，也為定點醫療機構和患者減少報銷負擔和壓力。

3.3 加快整合城鄉居民醫保制度，推進基本醫保全國聯網和異地就醫直接結算工作

《關于深入學習貫徹全國衛生與健康大會精神的通知》中指出2017年開始建立統一的城鄉居民醫保制度。隨著社保惠及面的擴大及人口流動性的增強，退休后異地居住、工作中異地流動和重大疾病異地轉診的參保患者越來越多，推進基本醫保全國聯網和異地就醫直接結算工作勢在必行[4]。就醫地經辦機構、參保地經辦機構及就醫地醫療機構三方應做好準備工作。

3.3.1 加快整合城鄉居民醫保制度，建立統一的新農合報銷制度

來我院就醫的新農合患者約占23.31%，目前這類人群在三甲醫院就醫時不能實時結算。由于各地新農合政策不統一，患者多因手續不全等往返于醫院和經辦機構。筆者建議加快推動城鄉基本醫保整合，提升城鄉居民醫療服務利用及保障水平，提高群眾的獲得感和幸福感。同時經辦機構應通過信息化手段簡化報銷流程，對基層經辦機構人員定期加強報銷執行政策標準的專業性和統一性培訓，同時加大對參合人員就醫方式及享受待遇的宣傳力度。相信此項政策的落實會簡化廣大新農合患者就醫及報銷流程。

3.3.2 加強異地就醫報銷政策宣傳力度，做好未來異地就醫結算的準備工作

首先，就醫地經辦機構應加強對異地聯網結算政策的培訓工作，加大對醫療機構醫保窗口的信息支持，及時提供可進行直接結算的人員信息及參保地費用分解信息，方便患者與醫院及時結算，并做好協調參保地與醫療機構的費用返回工作。其次，應加大審核力度，避免騙保現象的滋生。第三，參保地經辦機構應加大對異地聯網就醫結算人員就醫及報銷流程和政策的宣傳力度，攜手推進異地醫保一體化進程。在開展異地就醫結算工作前，經辦機構應充分利用信息化平臺加強宣傳，避免以后把矛盾集中在醫療機構。最后，就醫地醫療機構應加強對醫保窗口工作的支持力度。異地就醫結算工作的推進，會給醫院醫保窗口工作帶來很大的挑戰，其工作量也會成倍增加。因此，在人員配備方面政府部門應給予支持。

綜上所述，隨著新政策的落實，加強本市及外地就醫患者報銷政策的社會宣傳工作必不可少，經辦機構應適當通過信息化手段減輕醫療機構負擔，各地應共同努力加快推進異地醫保報銷一體化的工作進程。

[1]謝景紅，張萌.淺析醫保窗口服務存在的問題及對策[J].武警醫學，2013，24(6)：543-544.

[2]侯鵬軍，谷杰.提升軍隊醫院醫保窗口服務品質的幾點做法與體會[J].實用醫藥雜志，2014，31(6)：575-576.

[3]王桂芳.提升專科醫院醫保服務質量的幾點體會[J].中國當代醫藥，2014，12(35)：150-152.

[4]李軍，宋樂燕.醫院如何做好異地醫保就醫的服務和管理[J].管理論壇，2010，5(11)：86-87.

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2017-04-18

(本文編輯：王作利)

杜會征(1992— )，女，北京市人，學士學位，管理實習研究員，主要從事醫療保險管理工作。