穩心顆粒聯合胺碘酮治療心力衰竭合并心律失常的Meta分析

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穩心顆粒聯合胺碘酮治療心力衰竭合并心律失常的Meta分析

梁蘊瑜，姚曉彬

目的系統評價穩心顆粒聯合胺碘酮治療心力衰竭合并心律失常的臨床療效。方法計算機檢索the Cochrane Library，PubMed，EMbase 3個外文數據庫和中國期刊全文數據庫(CNKI)、中國科技期刊全文數據庫(VIP)和萬方數據庫(Wanfang database)3個中文數據庫，檢索年限為建庫至2017年1月10日，檢索所有穩心顆粒聯合胺碘酮治療心力衰竭合并心律失常的隨機對照文獻(RCTs)，并追索納入研究的參考文獻。由兩名研究員分別對檢索出的文獻進行篩選并提取有效數據，采RevMan 5.3軟件進行數據Meta分析。結果共納入5項隨機對照試驗，共計472例病人。Meta分析結果顯示：與單純應用西藥相比較，在西藥基礎上應用穩心顆粒可有效提高臨床總有效率[MD=5.48，95%CI(2.59，11.61)，P<0.00001]，提高射血分數[RR=7.56，95%CI(6.65，8.46)，P<0.000 01]，延長QT間期[MD=24.46，95%CI=(18.61，30.31)，P<0.000 01]和控制心率[MD=-11.04，95%CI(-14.86，-7.21)，P<0.000 01]，且能顯著減少西藥的不良反應。結論西藥基礎上應用穩心顆粒治療心力衰竭合并心律失常較單純西藥具有一定的優勢。

心力衰竭；心律失常；穩心顆粒；射血分數；Meta分析

心力衰竭是各種心臟疾病終末階段的一種臨床綜合征[1]。在發達國家，心力衰竭在成人中的發病率為1%～2%，在70歲以上的老年人中其發病率更可高達10%[2]。由于心力衰竭病人心肌結構重塑和電重構的改變，常可引發心律失常，從而加重了心衰病人的死亡風險。而心律失常是心力衰竭治療過程中的難點，西藥抗心律失常療效肯定，但其藥物的毒副作用仍是影響臨床療效。近年來中醫藥抗心律失常開辟了新途徑，引起人們的關注，如穩心顆粒已在臨床應用多年，并有大量臨床研究報道，但鑒于各研究樣本量較小，部分研究結果存在爭議，因此，本研究采用 Cochrane 系統評價的方法，對穩心顆粒聯合胺碘酮治療心力衰竭合并心律失常的臨床療效及安全性進行客觀評價，為中西醫結合治療心力衰竭合并心律失常提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗。

1.1.2 研究對象 符合心功能NYHA分級Ⅱ級～Ⅳ級的心力衰竭病人，年齡18歲以上，性別、種族不限。原發疾病包括冠心病、高血壓性心臟病、擴展型心肌病等。按照《內科學》制定的心律失常分類診斷標準，符合現代醫學對于房顫、室性早搏、房性早搏的診斷。

1.1.3 干預措施 對照組使用胺碘酮合西藥常規抗心力衰竭治療(利尿劑、洋地黃類制劑、β受體阻滯劑、血管擴張劑等)。試驗組為在對照組的基礎上加用穩心顆粒。

1.1.4 結局指標 治療前后左心室射血分數(LVEF)、QT間期、靜息心率和總有效率，其中療效判斷標準：顯效為心功能恢復達到Ⅰ級，室性心動過速癥狀消失，胸悶心悸癥狀完全消失；有效為室性心動過速癥狀顯著改善，但心功能未恢復為Ⅰ級，胸悶心悸癥狀緩解；未達到上述臨床診斷標準。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.2 排除標準 重復發表的研究；動物實驗；綜述類文獻；資料無法提取的文獻；對照組采用非胺碘酮治療或其他混雜因素。

1.3 檢索策略 計算機檢索the Cochrane Library，PubMed，EMbase 3個外文數據庫；中國科技以期刊全文數據庫(VIP)、中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫(Wan-fang)3個中文數據庫。檢索時限均為各數據庫建庫到2017年1月10日，并追索納入研究的參考文獻。中文檢索詞：穩心顆粒、心力衰竭、心律失常、隨機。英文檢索詞： arrhythmia、heart failure、wenxin、wenxin keli、randomized controlled trial，檢索詞進行主題詞和自由詞檢索。輔以灰色文獻檢索，即與本研究領域學者和文章通訊作者聯系獲得上述檢索未能獲取的相關重要信息，手工檢索相關期刊(如：中醫雜志、中成藥、中國中藥雜志)。

1.4 文獻篩選和資料提取 由兩名研究員(梁蘊瑜、姚曉彬)獨立檢索文獻，通過閱讀文獻標題及摘要，排除明顯不相關文獻，然后對剩余文獻檢索全文，進一步通過閱讀全文，按照納入和排除標準剔除和篩選文獻。提取數據采用雙人雙錄入方式，最后由另一名研究員檢測數據是否一致并且核對數據，提取數據的內容包括：受試者的基線資料(如年齡、性別、合并疾病等)、中醫證型、病程、樣本量、干預措施的具體方案、結局指標、隨訪情況、研究結果與不良事件等信息。如在篩選文獻和提取數據過程中遇到意見不一致者則可相互討論或由第三方裁定。

1.5 質量評價 所有文獻的質量評價按Cochrane系統評價手冊偏倚風險評估工具對納入研究的方法學質量進行評估。其評價主要條目有：①隨機分配方法；②分配隱藏的實施；③盲法的實施；④ 結果數據的完整性；⑤選擇性報告研究結果；⑥其他偏倚來源。

1.6 統計學處理 使用Cochrane協作網推薦的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計量資料采用均數差(MD)，計數資料采用相對危險度(OR)表示，各效應量均用95%可信區間(95%CI)表示。各試驗結果的異質性采用卡方檢驗，若異質性檢驗結果為I2≤50%，則認為異質性較好，可采用固定效應模型進行Meta分析；若I2>50%，則采用隨機效應模型進行合并分析，同時謹慎解釋研究結果；由于其他原因造成數據無法合并分析時則采用描述性分析。對潛在的發表偏倚用漏斗圖表示，若研究文獻少于10篇，則不采用漏斗圖分析。

2 結 果

2.1 研究納入篩選過程 根據檢索策略，檢索共獲得文獻182篇，經Endnote X7軟件查重及篩選人員閱讀標題、摘要及全文后，按照納入與排除標準，最終共納入了5篇文獻[3-7]，具體篩選過程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究基本特征和文獻質量評價(見表2) 納入5篇文獻[3-7]共472例病人。采用Cochrane協作網的風險偏倚評估工具進行納入研究的偏倚風險評價，納入的5項研究中，1項研究[6]在文中并未提及隨機分組，另4項研究[3-5，7]均提及隨機分組，但對于隨機序列的產生均未做詳細報道。所有研究結果數據的完整性、盲法作者均未在文中描述，對于分配隱藏、選擇性報告均為不清楚。根據Cochrane系統評價手冊偏倚風險評估工具評定，納入的文獻均為中低質量文獻。

表2 納入研究的基本特征

2.3 Meta分析結果

2.3.1 LVEF 共納入4個研究[3-5，7]，共386例病人，其中試驗組和對照組各193例。異質性檢驗分析顯示各研究之間異質性較小(I2=0%)，可采用固定效應模型合并數據，Meta分析結果顯示：RR=7.56，95%CI(6.65，8.46)，P<0.000 01，試驗組與對照組比較差異有統計學意義。表明對于治療心力衰竭合并心律失常病人，在常規抗心衰治療和胺碘酮抗心律失常基礎上合用穩心顆粒可有效提高病人左心室射血分數。詳見圖1。

圖1 LVEF的Meta分析森林圖

2.3.2 QT間期 總共有5篇研究報道[3-7]，共472例病人。該5個RCT之間異質性較小(I2=0%)，可采用固定效應模型，結果顯示試驗組在延長QT間期方面，與對照組相比更顯著，差異具有統計學意義[MD=24.46，95%CI(18.61，30.31)，P<0.000 01]。詳見圖2。

圖2 QT間期的Meta分析森林圖

2.3.3 控制心率 共納入5個研究[3-7]，共472例病人。異質性檢驗分析顯示研究間異質性較大(I2=77%)，故采用隨機效應模型。結果顯示，試驗組較對照組較差異有統計學意義[MD=-11.04，95%CI(-14.86，-7.21)，P<0.000 01]，表明在抗心衰及抗心律失常基礎上合用穩心顆粒能更有效控制心率。詳見圖3。

圖3控制心率的Meta分析森林圖

2.3.4 總有效率的Meta分析 納入4個研究[3-5，7]，共386例病人。異質性檢驗分析顯示異質性較小(I2=0%)，可采用固定效應模型，Meta分析結果顯示，在改善心衰病人合并心律失常的臨床癥狀上，試驗組與對照組相差異有統計學意義[MD=5.48，95%CI(2.59，11.61)，P<0.000 01]，表明穩心顆粒在輔助治療心力衰竭合并心律失常可有效提高治療有效率。詳見圖4。

圖4 總有效率的Meta分析森林圖

2.4 不良反應 納入RCTs研究中，有4項研究[3-4，6-7]報道了不良反應。其中觀察組186例，在治療過程中有6例(3%)出現不良反應，其中4例胃腸道反應(如惡心嘔吐等)，1例竇性心動過緩[4]，1例肝功能異常[6]。對照組186例病人中共有22例(12%)病人出現不良反應，胃腸道反應(如惡心嘔吐等)15例，5例為竇性心動過緩[4]，2例為肝功能異常[6]。結果表明穩心顆粒在治療心力衰竭合并心律失常時，作為輔助用藥可有效降低藥物的不良反應。

2.5 發表偏倚 因本Meta分析納入的研究過少，故不采用漏斗圖分析發表偏倚。

3 討 論

穩心顆粒由黃精、黨參、琥珀、三七、甘松5味藥物組成。方中黃精、黨參性甘平，具有益氣養陰、生津安神功效；三七、甘松性甘溫，具有行氣活血化瘀之功；琥珀性甘，具有鎮靜安神、活血利水功效；全方配伍合理，具有益氣養陰、活血化瘀、強心復脈的作用。現代藥理學研究[8-9]已證實穩心顆粒通過調節多個離子通道(K+，Ca2+，Na+)多靶點、多途徑達到抗心律失常作用。一項納入人群超過2 400例的大型隨機雙盲、安慰劑對照、多中心臨床試驗[10]也證實了穩心顆粒可有效治療心律失常，且副作用較小。胺碘酮是臨床常用的廣譜Ⅲ類抗心律失常藥物，胺碘酮與穩心顆粒聯用，可以進一步改善心力衰竭合并心律失常病人心肌供血，控制心率，緩解相關癥狀，且能一定程度減少西藥的不良反應，但目前缺乏該方面的薈萃分析。本研究對國內外相關臨床研究文獻進行篩選，最終納入5篇隨機對照試驗對穩心顆粒聯合胺碘酮治療心力衰竭合并心律失常的療效和安全性進行系統評價。

本系統評價表明穩心顆粒聯合應用胺碘酮和常規抗心力衰竭藥物治療心力衰竭合并心律失常比使用胺碘酮和抗心力衰竭藥物的療效更好，能夠有效改善病人臨床癥狀，提高病人左心室射血分數，延長QT間期和控制心率。且能更顯著地緩解胃腸道癥狀等不良反應。但研究也存在著一定的局限性，如納入研究較少，樣本量小，且納入文獻方法學質量顯示均為中、低質量文獻，包括隨機分配方法不明確、均未采用盲法等。病人治療的療程在部分文獻[3，7]中缺乏具體時間，干預措施在劑量和具體使用抗心力衰竭藥物上存在一定差異，結局指標中在有效率的評價上有一定的主觀性，容易引起肯定性偏倚而對結論產生影響。依中醫理論，中藥的使用應在中醫基礎理論的指導原則下使用，但納入的研究中均未對病人進行辨證，從而可能在一定程度上影響穩心顆粒治療心力衰竭合并心律失常的療效。

綜上所述，本研究從目前的臨床隨機對照臨床試驗中提取有效數據進行Meta分析，研究表明在治療心力衰竭合并心律失常方面，西藥基礎上應用穩心顆粒需具有良好的臨床療效。但仍需更嚴謹的隨機對照臨床試驗支持此結論，為臨床決策者提供更多循證醫學依據。

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(本文編輯郭懷印)

廣州中醫藥大學第二附屬醫院(廣州 510120)，E-mail：liangyunyu123456@126.com< class="emphasis_bold">引用信息

信息：梁蘊瑜，姚曉彬.穩心顆粒聯合胺碘酮治療心力衰竭合并心律失常的Meta分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(16)：2006-2009.

R541.6 R256.2

：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.16.016

：1672-1349(2017)16-2006-04

2017-03-29)