高血壓護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

于紅靜 劉雪梅 黃國(guó)瑩 曹小翠

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510260)

高血壓護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

于紅靜 劉雪梅 黃國(guó)瑩 曹小翠

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510260)

目的初步建立一套較為科學(xué)、客觀、全面的住院高血壓病患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。方法在三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論的基礎(chǔ)上，采用文獻(xiàn)檢索、專(zhuān)家討論和Delphi專(zhuān)家函詢(xún)法，篩選指標(biāo)并確定指標(biāo)權(quán)重，建立高血壓護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。結(jié)果兩輪函詢(xún)中，問(wèn)卷回收率分別為95.65%和100%，權(quán)威系數(shù)分別為0.856和0.870，協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.42和0.35，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P<0.01，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。構(gòu)建了一套包括一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)(結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)、過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)、結(jié)果質(zhì)量指標(biāo))、二級(jí)指標(biāo)22項(xiàng)和三級(jí)指標(biāo)77項(xiàng)的高血壓護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。結(jié)論該高血壓護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有較高的科學(xué)性和可靠性，為高血壓護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供了依據(jù)。

高血壓病； 護(hù)理質(zhì)量； 質(zhì)量指標(biāo); Delphi專(zhuān)家函詢(xún)法

高血壓是目前常見(jiàn)的慢性病之一,也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素,可導(dǎo)致腦卒中、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥[1]。護(hù)理干預(yù)對(duì)高血壓病有著積極重要的作用，而目前尚未有一套完整的、能夠客觀反映高血壓護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究在“結(jié)構(gòu)質(zhì)量-過(guò)程質(zhì)量-結(jié)果質(zhì)量”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論基礎(chǔ)上[2]，采用文獻(xiàn)檢索法、Delphi專(zhuān)家函詢(xún)法，進(jìn)行高血壓病患者護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的初步構(gòu)建，旨在為客觀評(píng)價(jià)高血壓護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究方法

1.1指標(biāo)的初步擬定 在查閱國(guó)內(nèi)外高血壓護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)相關(guān)文獻(xiàn)資料、廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)指南[粵衛(wèi)辦(2014)5號(hào)]和廣東省醫(yī)院急診護(hù)理等19個(gè)專(zhuān)科領(lǐng)域的患者安全質(zhì)量目標(biāo)等文件基礎(chǔ)上，針對(duì)高血壓病的專(zhuān)科特性，由4名專(zhuān)家根據(jù)指標(biāo)制定的原則，對(duì)指標(biāo)的命名、分類(lèi)等進(jìn)行討論分析，初步擬定高血壓病患者護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。包括一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)(結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)、過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)、結(jié)果質(zhì)量指標(biāo))、二級(jí)指標(biāo)19項(xiàng)和三級(jí)指標(biāo)74項(xiàng)。

1.2指標(biāo)的進(jìn)一步篩選 采用Delphi專(zhuān)家函詢(xún)法，對(duì)初步擬定的指標(biāo)項(xiàng)是否能真正反映高血壓病患者的護(hù)理質(zhì)量，條目設(shè)置是否合理，表達(dá)是否清楚，各項(xiàng)指標(biāo)的重要性等征集專(zhuān)家意見(jiàn)，分析函詢(xún)結(jié)果，進(jìn)一步篩選高血壓病患者護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。

1.2.1專(zhuān)家的選擇 本研究選取來(lái)自?xún)?nèi)科臨床護(hù)理和護(hù)理管理領(lǐng)域的專(zhuān)家作為函詢(xún)對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有本科及以上學(xué)歷或中級(jí)及以上職稱(chēng)。(2)在三級(jí)醫(yī)院從事內(nèi)科臨床護(hù)理或護(hù)理管理工作5年及以上。(3)對(duì)本研究有一定積極性，能夠保證持續(xù)參加本研究的兩輪函詢(xún)。

最終有22名專(zhuān)家完成兩輪函詢(xún)：(1)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域：護(hù)理管理6人，臨床護(hù)理16人。(2)從事內(nèi)科護(hù)理工作年限：5～10年6人，11～20年8人，21～30年5人，>30年3人。(3)學(xué)歷：本科19人，碩士研究生3人。(4)職稱(chēng)：中級(jí)10人，副高7人，正高5人。

1.2.2問(wèn)卷的發(fā)放與回收 為保證函詢(xún)問(wèn)卷的質(zhì)量，選取4名專(zhuān)家進(jìn)行預(yù)調(diào)查，計(jì)算函詢(xún)問(wèn)卷的內(nèi)容效度指數(shù)為0.965，并根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)對(duì)問(wèn)卷進(jìn)一步修改，形成第1輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷。包含前言、高血壓病患者護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)咨詢(xún)表和專(zhuān)家基本情況調(diào)查表三部分。

本研究采用現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放、回收的形式函詢(xún)，在兩輪函詢(xún)后，專(zhuān)家意見(jiàn)出現(xiàn)較好的集中趨勢(shì)則停止函詢(xún)。第1輪函詢(xún)結(jié)束后,通過(guò)對(duì)函詢(xún)結(jié)果、專(zhuān)家意見(jiàn)的整理與分析，對(duì)部分指標(biāo)進(jìn)行了修改。第2輪函詢(xún)對(duì)上輪結(jié)果進(jìn)行反饋，進(jìn)一步咨詢(xún)專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的意見(jiàn)。

1.2.3指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn) 本研究參考相關(guān)文獻(xiàn)[3]，采用重要性賦值均數(shù)>3.5、滿分>20%且變異系數(shù)>20%為篩選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)和統(tǒng)計(jì)結(jié)果篩選條目。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和分析。

2 結(jié)果

2.1專(zhuān)家的積極性及權(quán)威程度 本研究選取的函詢(xún)專(zhuān)家從事內(nèi)科臨床護(hù)理和護(hù)理管理領(lǐng)域工作，專(zhuān)業(yè)與本研究有較好的相關(guān)性。考慮到研究的可行性，選擇了23名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的專(zhuān)家，22名專(zhuān)家完成了兩輪函詢(xún)，保證了函詢(xún)的質(zhì)量。兩輪函詢(xún)問(wèn)卷回收率分別為95.65%和100%，有效率均為100%。第1輪函詢(xún)中提出意見(jiàn)的專(zhuān)家有4人，占18.2%；第2輪有2人，占9.1%。

專(zhuān)家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)Cr表示，是專(zhuān)家熟悉系數(shù)和判斷系數(shù)的算術(shù)平均值。兩輪函詢(xún)中專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)分別是0.856和0.870。見(jiàn)表1。

表1 專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)表

2.2專(zhuān)家意見(jiàn)的集中程度 用指標(biāo)條目重要性評(píng)分的算術(shù)均數(shù)、滿分比、標(biāo)準(zhǔn)差描述。第1輪函詢(xún)結(jié)果顯示：全部指標(biāo)重要性評(píng)分均數(shù)為3.7～5.0，第2輪函詢(xún)?cè)u(píng)分均數(shù)為4.1～5.0；兩輪函詢(xún)滿分比分別為54%～100%和45%～100%，標(biāo)準(zhǔn)差分別為0～2.145和0～0.987。

2.3專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 第二輪專(zhuān)家函詢(xún)后，計(jì)算專(zhuān)家意見(jiàn)的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)并對(duì)其顯著性進(jìn)行檢驗(yàn)。見(jiàn)表2。

表2 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)及顯著性檢驗(yàn)

2.4指標(biāo)體系及其權(quán)重的確定 經(jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家函詢(xún)，確定了高血壓病患者護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系。包括一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)(結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)、過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)、結(jié)果質(zhì)量指標(biāo))、二級(jí)指標(biāo)22項(xiàng)和三級(jí)指標(biāo)77項(xiàng)。在初步擬定的19項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)基礎(chǔ)上，增加了結(jié)構(gòu)指標(biāo)中的二級(jí)指標(biāo)2項(xiàng)(患者陪護(hù)人員的教育和患者接受教育能力)和過(guò)程指標(biāo)中的二級(jí)指標(biāo)2項(xiàng)(確保藥物使用安全和預(yù)防體位性低血壓)，減少了過(guò)程指標(biāo)中的二級(jí)指標(biāo)1項(xiàng)“出院隨訪”。在初步擬定的三級(jí)指標(biāo)74項(xiàng)基礎(chǔ)上，增加了二級(jí)指標(biāo)“患者陪護(hù)人員的教育”對(duì)應(yīng)的三級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)，“患者接受教育能力”對(duì)應(yīng)的三級(jí)指標(biāo)5項(xiàng)，“確保藥物使用安全”對(duì)應(yīng)的三級(jí)指標(biāo)2項(xiàng)和“預(yù)防體位性低血壓”對(duì)應(yīng)的三級(jí)指標(biāo)2項(xiàng)，減少了二級(jí)指標(biāo)“出院隨訪”對(duì)應(yīng)的三級(jí)指標(biāo)9項(xiàng)。見(jiàn)表3。

表3 高血壓病患者護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及權(quán)重(一、二級(jí)指標(biāo))

續(xù)表3 高血壓病患者護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及權(quán)重(一、二級(jí)指標(biāo))

3 討論

3.1函詢(xún)結(jié)果的可靠性 為保證函詢(xún)問(wèn)卷的質(zhì)量，本研究選取4名專(zhuān)家進(jìn)行預(yù)調(diào)查，兩輪函詢(xún)問(wèn)卷回收率分別為95.65%和100%，有效率均為100%，說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)問(wèn)卷的認(rèn)可度和積極性都很高。兩輪函詢(xún)專(zhuān)家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)Cr表示均大于0.70，即認(rèn)為咨詢(xún)結(jié)果可靠。且專(zhuān)家來(lái)源分布于全國(guó)各地市，是內(nèi)科護(hù)理領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)人士，學(xué)歷較高且資歷深厚，具有良好的代表性和可靠性。

3.2指標(biāo)權(quán)重確定的科學(xué)性 確定指標(biāo)權(quán)重的方法是Delphi專(zhuān)家函詢(xún)法和AHP法，是基于專(zhuān)家群體的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)確定的指標(biāo)，且在主觀判斷的基礎(chǔ)上增加了AHP法的客觀判斷。指標(biāo)的內(nèi)容全部基于臨床護(hù)理實(shí)踐，在查閱科學(xué)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上制定的，是科學(xué)、有效且可靠的。

3.3指標(biāo)體系的內(nèi)容及權(quán)重分析

3.3.1結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo) 結(jié)構(gòu)，即護(hù)理環(huán)境屬性，包括護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目組成所需的組織架構(gòu)、物力和人力資源配備等[4]。本研究最終確定的結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)包括護(hù)士人力配備、護(hù)士工作量、護(hù)士自身教育、患者家庭社會(huì)支持、患者陪護(hù)人員教育、宣教資料配置、患者接受健康教育能力、住院高血壓病患者人數(shù)等8個(gè)二級(jí)指標(biāo)；其中權(quán)重最高的是患者陪護(hù)人員教育和患者接受教育能力，權(quán)重均為0.135。患者陪護(hù)人員教育其三級(jí)指標(biāo)組合權(quán)重最高的是陪護(hù)人員是否固定(0.034)；護(hù)士在高血壓病管理中積極重要的作用已經(jīng)有較多的研究和報(bào)道[5-6]。另有研究[7]表明，高血壓病患者家屬參加健康教育對(duì)高血壓的管理有積極的作用，對(duì)患者和家屬一起進(jìn)行干預(yù)的效果較僅針對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)的效果好[8]；而對(duì)患者固定陪護(hù)人員進(jìn)行教育，達(dá)到的效果最為理想[9]。患者接受教育能力其三級(jí)指標(biāo)組合權(quán)重最高的是患者的年齡(0.029)。年齡本身就是高血壓的危險(xiǎn)因素之一，不同年齡段的高血壓病患者對(duì)于健康教育內(nèi)容需求不同，健康教育方式也要隨之改變；老年患者因其生理特點(diǎn)需要對(duì)宣教時(shí)機(jī)、方式和頻率有更高的要求[10]。護(hù)士自身教育占的權(quán)重也較高(0.131)。患者的家庭社會(huì)支持也很重要，研究[11]表明：家庭社會(huì)支持對(duì)于服藥依從性有積極的影響，而服藥依從性是重要的過(guò)程指標(biāo)。綜上，住院高血壓病患者的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)中，患者陪護(hù)人員、患者自身和護(hù)理人員都是較重要的影響因素。

3.3.2過(guò)程質(zhì)量指標(biāo) 過(guò)程描述的是如何將結(jié)構(gòu)屬性運(yùn)用到實(shí)踐中，即患者接收的直接或間接的醫(yī)療護(hù)理及其他補(bǔ)充性活動(dòng)[4]。本研究最終確定的過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)包括合理膳食和戒煙限酒等10項(xiàng)二級(jí)指標(biāo),其中權(quán)重最高的是控制BMI和服藥依從性，權(quán)重均為0.103，其對(duì)應(yīng)的組合權(quán)重最高的三級(jí)指標(biāo)分別為BMI值和遵醫(yī)囑服藥[12]。合理膳食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)權(quán)重也較高，均為0.102,其對(duì)應(yīng)的組合權(quán)重最高三級(jí)指標(biāo)分別為限制鈉鹽攝入和運(yùn)動(dòng)量合理，與國(guó)內(nèi)外研究[13-14]一致。堅(jiān)持健康的生活方式和服用降壓藥是治療高血壓的主要方法；健康生活方式是基礎(chǔ)，合理用藥是關(guān)鍵。還有研究[15]顯示:廣州地區(qū)35歲以上人群尤其是女性，腰圍(WC)是反映其肥胖對(duì)高血壓影響的較好的測(cè)量指標(biāo)，而B(niǎo)MI和腰臀比(WHR)可以作為有效補(bǔ)充；針對(duì)WC進(jìn)行控制可能是減少高血壓發(fā)病的有效手段，并可在社區(qū)進(jìn)行大規(guī)模推廣。

3.3.3結(jié)果質(zhì)量指標(biāo) 結(jié)果質(zhì)量是護(hù)理過(guò)程的效果反映，故通過(guò)對(duì)護(hù)理結(jié)果的評(píng)價(jià)反饋，可促進(jìn)護(hù)理過(guò)程的完善[2]。本研究最終確定的結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)包括住院高血壓病患者對(duì)高血壓知識(shí)的知曉率，住院高血壓病患者血壓控制率，住院高血壓病患者血壓治療率和住院高血壓病患者建立健康生活方式的合格率。其中住院高血壓病患者建立健康生活方式的合格率權(quán)重最高，為0.256，其對(duì)應(yīng)的組合權(quán)重最高三級(jí)指標(biāo)為合理膳食(0.031)。不良生活方式是原發(fā)性高血壓主要的危險(xiǎn)因素之一,建立健康生活模式有利于提高高血壓病的治療效果。通過(guò)對(duì)高血壓病患者的行為和生活方式進(jìn)行干預(yù)，可以提高血壓的控制率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量[16-17]。高血壓病的知曉率、控制率和治療率是高血壓病管理的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)[18]。隨著人民生活水平的提高，生活方式也發(fā)生了根本變化。2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)[19]顯示，高血壓患者的知曉率、治療率和控制率分別為30.2%、24.7%和6.1%；雖然相對(duì)1991年全國(guó)高血壓抽樣調(diào)查結(jié)果有所提升，但是與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，仍處于較低的水平。因此，全面控制危險(xiǎn)因素，提高高血壓患者的知曉率、治療率和控制率，是防治高血壓病的重要措施。

綜上所述，本研究采用Delphi法，初步構(gòu)建了以結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量為框架的高血壓護(hù)理質(zhì)量體系，并確定了各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。指標(biāo)的擬定不僅有大量文獻(xiàn)參考，且來(lái)源于臨床客觀資料，符合臨床護(hù)理實(shí)際，為高血壓病的臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供了參考。

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Constructionofevaluationindexsystemofhypertensionnursingquality

Yu Hongjing, Liu Xuemei, Huang Guoying, Cao xiaocui

(TheSecondAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity.GuangzhouGuangdong510260 )

ObjectiveTo establish a set of more scientific, objective and comprehensive nursing quality evaluation index system of hypertension preliminarily.MethodsThe indexes were selected and index weight was determined, and the evaluation index system was established using the literature retrieval, expert discussion, AHP method and Delphi expert correspondence method on the basis of the theory of 3d mass structure.ResultsTwo rounds of enquiry, questionnaire recovery rate were 95.65% and 100% respectively, authoritative coefficients are 0.856 and 0.870 respectively, coordination coefficient of 0.42 and 0.35 respectively by chi-square test,P<0.01, with statistical significance. The index 3 items including primary (structure quality index, process quality index, the quality index), 22 secondary indexes, and 77 measures of three-level nursing quality evaluation index system of high blood pressure.ConclusionsHypertension nursing quality evaluation index system was scientific and reliable highly，which provides a basis for the evaluate the quality of care for hypertension.

Hypertension; Nursing quality; Quality indicators; Delphi expert inquiry method

廣東省省級(jí)科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2014A020212605)

于紅靜(1975-)，女，江蘇，本科，副教授，護(hù)理部副主任，研究方向：護(hù)理管理，急危重癥護(hù)理，心血管疾病護(hù)理

R473.54，R471

： ADOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.17.004

2017-03-09)