首發腦卒中患者生存質量及其影響因素的路徑分析

汪靜 任向花 崔馨元

(哈爾濱醫科大學附屬第二臨床醫學院，黑龍江 哈爾濱 150086)

首發腦卒中患者生存質量及其影響因素的路徑分析

汪靜 任向花 崔馨元

(哈爾濱醫科大學附屬第二臨床醫學院，黑龍江 哈爾濱 150086)

目的探討首發腦卒中患者生存質量的影響因素，為制定干預措施提供參考依據。方法應用路徑分析方法，采用患者一般情況調查表、腦卒中影響量表(SIS) 、簡易應對方式問卷(SCMQ)、社會支持評定量表(SSRS)、生活事件量表(LES)對648例首發腦卒中患者進行問卷調查。結果腦卒中患者生存質量總體較低；日?；顒幽芰κ腔颊呱尜|量的最強預測因素，路徑系數為0.68；社會支持、醫療支付方式、家庭人均月收入是直接影響因素，路徑系數分別為0.53、0.66、0.51；消極應對、負性事件、年齡是間接影響因素，路徑系數分別為-0.13、0.10、0.03。結論首發腦卒中患者生存質量總體水平較低，受到多種相互作用的因素影響，需予綜合干預。

腦卒中； 生存質量； 路徑分析； 護理

腦卒中具有發病率高、病死率高、致殘率高、復發率高、并發癥多“四高一多”的特點，被稱為“人類健康的頭號殺手”[1]，在我國城市居民死亡原因中居第3位[2]。在存活的腦卒中患者中，約75%～80%的患者存在不同程度的功能障礙，嚴重影響患者的生活質量，并給患者家庭和社會帶來沉重的負擔。隨著社會經濟的發展和醫學模式的轉變，現今不再單純以延長腦卒中患者生存時間為目的，而是將提高患者生存質量作為新指標運用于效果評價。因此，全面評估首發腦卒中患者生存質量及其影響因素就顯得尤為重要。目前國內外已有許多研究關注患者生存質量及其影響因素，也制定出相應的干預措施，但卻沒有明確其作用路徑。因此，本研究通過調查首發腦卒中患者生存質量及其影響因素，探討相關因素對患者生存質量的影響及作用路徑，為以后制定更加具有針對性、個性化的干預措施提供依據?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣的方法選取哈爾濱醫科大學附屬一院、二院的648例腦卒中患者作為研究對象。納入標準：(1)首次發病。(2)符合腦卒中診斷標準，并經影像學檢查確診。(3)意識清楚，自愿參加本研究。排除標準：(1)合并有其他嚴重疾病(包括嚴重的心、肝、腎功能不全、惡性腫瘤、精神病等)。(2)有較嚴重的失語和聽覺障礙。(3)其他不適合參加本研究的情況。

1.2調查工具 (1)一般情況及疾病情況調查表：包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、腦卒中類型、日常活動能力等。(2)腦卒中影響量表[3](Stroke impact scale，SIS) ：用于評定患者的生活質量，包括5 個領域，即軀體功能(力氣、手功能、移動能力、日常生活活動能力和工具性日常生活能力) 、情緒情感、記憶與思維、交流能力和日常活動參與，共47 個條目。每個條目按1～5 分計分，總分235 分。得分越高表示生活質量越好。(3)簡易應對方式問卷(Simple coping modes questionnaire，SCMQ)：此問卷由解亞寧等[4]編制，包括積極應對和消極應對2個維度，共20個條目。問卷條目采用0～3級計分。結果通過積極應對維度平均分和消極應對維度平均分來表示。積極應對評分越高表明心理問題越少；而消極應對評分越高，心理問題越多。該量表的Cronbach's α系數為0.90，積極應對分量表的Cronbach's α系數為0.89，消極應對分量表的Cronbach's α系數為0.78。(4)社會支持評定量表(Social support rating scale，SSRS)：此量表由肖水源[5]編制，共10個條目，包括主觀支持、客觀支持、對支持的利用度3個維度。每條采用1～4級計分法，總分11～60分。此量表總分為66分，總分≤22分為低水平，23～44分為中等水平，45～66分為高水平。分值越高說明獲得的社會支持越高。(5)生活事件量表(Life event scale，LES)：由楊德森等[6]編制，強調個體對客觀事件的主觀感受，并且把生活事件分為正性(積極的)和負性(消極的)，認為負性事件才與疾病相關。95%正常人1年內的LES總分不超過20分，99%不超過32分，負性事件的分值越高對身心健康的影響越大。

1.3調查方法 調查前，向調查對象說明研究的目的、意義和數據保密原則，取得知情同意后，采用電話隨訪、電子郵件、現場發放等方式進行調查。問卷采用匿名方式填寫，應用統一的指導語，并向患者說明填寫的注意事項。本次調查共發放問卷750份，回收有效問卷648份,有效回收率為86.4%。

2 結果

2.1首發腦卒中患者生存質量現狀 648例腦卒中患者SIS得分現狀分析，見表1。

表1 648例腦卒中患者SIS得分現狀分析分

2.2648例腦卒中患者一般資料及SIS得分比較 結果顯示，年齡、婚姻狀況、腦卒中類型、家庭人均月收入、軀體功能、醫療支付方式等患者SIS總分得分差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 648例腦卒中患者一般資料及SIS得分 比較

2.3首發腦卒中患者生存質量多因素逐步回歸分析 以SIS總分為因變量，根據單因素方差分析的結果，以年齡、婚姻狀況、卒中類型、家庭人均月收入、軀體功能、醫療支付方式、積極應對、消極應對、正性事件、負性事件、社會支持總分為自變量進行多元線性回歸分析。結果顯示：進入回歸模型的變量有年齡、家庭人均月收入、日?；顒幽芰?、醫療支付方式、消極應對、負性事件、社會支持，R2=0.548(P<0.001)，即可解釋因變量的程度為54.8%。見表3。

表3 首發腦卒中患者生存質量多因素逐步回歸分析

2.4首發腦卒中患者生存質量的相關性分析 消極應對、負性事件與患者生存質量具有負相關(P<0.05)。軀體功能、醫療支付方式、社會支持、家庭人均月收入、年齡與患者生存質量具有正相關(P<0.05)。見表4。

表4 首發腦卒中患者生存質量相關性分析

注：aP<0.05。

2.5結構方程模型分析 利用Amos 21.0對Spearman相關分析結果中有統計學意義的變量進行路徑分析，依據變量間的相關矩陣并結合專業知識繪制模型圖和路徑圖，并不斷進行模型檢驗與修改，最終得到修正后的模型(路徑系數P<0.05)。評價模型擬合效果常用的指標顯示該模型擬合效果理想，其中X2/df=1.013，GFI=0.967，NFI=0.986，CFI=0.997，IFI=0.988，RMR=0.005，RMSEA=0.031。模型可以解釋頸椎病患者心理癥狀變異度的67.8%。見表5和圖1。

表5 首發腦卒中患者生存質量影響因素效應分解表

圖1 腦卒中患者生存質量影響因素模型

3 討論

3.1首發腦卒中患者生存質量現狀分析 生存質量(Quality of life，QOL ) 又稱為生活質量， 是指不同文化和價值體系中的個體對與他們的目標、期望、標準以及所關心的事情有關的生活狀況的體驗[7]，能較全面地反映人們的健康狀況。腦卒中作為臨床常見病和多發病，其高度的致殘性常使患者喪失日常生活能力和工作能力，給家庭和社會帶來沉重的負擔，嚴重影響患者的生存質量。由表1可見，本研究中648例首發腦卒中患者生活質量的總分為(191.04±0.59 )分，與夏慧玲[8]、鄭志新等[9]研究的腦卒中恢復期生存質量相比得分有所提高，可能與本調查抽樣的病例均來自省會城市的三甲醫院有關，患者享受到的醫療服務質量比其他地市要高，經濟基礎和家庭支持等各方面也優于其他地區，這些在一定程度上提高了患者的生存質量。由本研究還得知，患者日?；顒訁⑴c得分較低，究其原因，還是由于腦卒中的高致殘率和導致的肢體功能障礙，嚴重影響了患者的日常生活活動能力。

3.2首發腦卒中患者生存質量影響因素的路徑分析

3.2.1社會支持對首發腦卒中患者生存質量影響的作用路徑 按來源分類，社會支持可分為人際支持和組織支持。人際支持包括父母支持、朋友支持、同學支持、老師支持、親戚支持等；而組織支持包括正式組織支持(政府、學校支持等)和非正式的組織支持(社團等自發組織支持)[10]。本研究模型顯示：社會支持對腦卒中患者生存質量產生中等程度的正向影響(路徑系數β=0.53)，也是日?；顒幽芰Α⒇撔允录⑾麡O應對和醫療支付方式的中間變量，在本研究諸多影響因素中處于核心位置。這一結論也得到了其他研究的支持，趙越等[11]認為，社會支持程度越高，患者的生存質量越好。國外有研究[12]表明，社會支持低的個體其身心健康水平低，致殘率和病死率高。這些都與本研究的結果相一致，說明社會支持可作為直接資源，幫助患者建立戰勝疾病的信心。本研究還提示我們制定干預措施時，應抓住影響患者生存質量的關鍵環節，關注患者社會支持水平，幫助患者建立家庭、朋友關系網絡，或通過組建病友俱樂部等形式鼓勵患者積極參加社會活動，提高其社會支持水平，進而使患者生存質量直接得到提升。

3.2.2軀體功能對首發腦卒中患者生存質量影響的作用路徑 由圖1可見，軀體功能不僅是腦卒中患者生存質量最大的直接影響因素(路徑系數為0.68)，還可以通過社會支持對生存質量產生間接影響。患者神經功能損害越嚴重，軀體功能障礙就越嚴重，生活能力、勞動能力和社會能力會一步步下降甚至喪失，生存質量會進一步下降。周麗華等[13]在研究失語性腦卒中后抑郁患者生存質量及影響因素時證實，患者的日常生活活動能力是影響失語性腦卒中后抑郁患者生存質量最主要的因素。

3.2.3應對方式與生活事件對首發腦卒中患者生存質量影響的作用路徑 研究模型顯示，消極應對和負性事件是患者生存質量的間接影響因素(路徑系數分別為-0.24，-0.19)，作用路徑為：消極應對-社會支持-生存質量，負性事件-社會支持-生存質量，負性事件-消極應對-社會支持-生存質量。研究說明，一方面負性事件的患者可以通過影響社會支持從而影響生存質量；另一方面負性事件的患者可能趨向于以消極的方式去面對、解決問題，這種消極的方式可以直接影響患者的生存質量。而在本研究中并沒有體現出正性事件和積極應對是否對生存質量產生影響。結合本研究，提示我們臨床中應重點關注患者的生活事件，一方面呼吁社會對患者遇到的困難給予適當援助；另一方面，還應培養患者積極、正向的價值觀念。

3.2.4年齡、家庭收入和醫療支付方式對患者生存質量影響的作用路徑 由圖1可見，患者生存質量除了受以上路徑影響外，還有三條路徑也能產生影響：年齡-家庭人均月收入-生存質量；年齡-醫療支付方式-生存質量；年齡-醫療支付方式-社會支持-生存質量。其中年齡是生存質量的間接影響因素，家庭收入、醫療支付方式和社會支持均是生存質量的直接影響因素(路徑系數分別為0.51、0.66、0.53)。家庭收入和醫療支付方式對生存質量的影響早已得到研究的證實[14-16]，經濟收入較高，有醫療保險者能夠選擇更好的醫院，采取更多、更有效的康復訓練，獲得更優質的醫療服務，得到更多需求的滿足，其生存質量要遠遠優于收入低和自費的患者。作用路徑中年齡會直接影響家庭收入，并在一定程度上對醫療支付的方式有影響，年齡越大，工作的時間越長，收入可能越多，得到的醫療服務就越有保障，生存質量就更好。然而國內外有研究指出[8，17]，年齡越大生存質量越容易受到影響，這種結論的差異可能與樣本的選取以及國內外、地區之間醫療體制的不同有關。

綜上所述，腦卒中患者的生存質量雖早已引起人們的關注，但相關研究仍存在籠統和片面的問題。本研究證實腦卒中患者生存質量整體較低，同時明確了腦卒中患者生存質量的影響因素及其作用路徑，為采取有效措施來提高患者生存質量，進行適當干預提供了參考。

[1] Mohan K M,Wolfe C D,Rudd A G,et al.Risk and cumulative risk of stroke recurrence:A systematic review and Meta-analysis[J].Stroke,2011,42(5):1489-1494.

[2] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.2012中國衛生統計年鑒[EB/OL].[2013-08-28].http：//www.Nhfpc.Gov.cn/html-files/zwgkzt/pljnj/year2012/index2012.html4.

[3] 張通.腦卒中功能障礙與康復[M].北京:科學技術文獻出版社,2006:105-106.

[4] 李慧群，陳琪爾，譚堅鈴.腦卒中患者主要照顧者的負擔和應對方式及其相關性分析[J].中華現代護理雜志,2011,17(21):2536-2538.

[5] 肖水源.社會支持評定量表[J].中國心理衛生雜志，1993，7(增刊)：42-44.

[6] 楊德森.行為醫學[M].長沙:湖南師范大學出版社，1990：285-228.

[7] World Health Organization.WHO QOL user manual[S].Geneva,WHO:1998.

[8] 夏慧玲,王彥茹,江月英.腦卒中患者恢復期生活質量及其影響因素研究[J].護理管理雜志,2013,13(5):308-310.

[9] 鄭志新，馬斌，高穎.94 例腦卒中患者恢復期生存質量評價[J].遼寧中醫雜志，2006，33(4):404-405.

[10]Muraki S，Tsunawake N，Hiramatsu S，et al.The effect of frequency and mode of sports activity on the psychological status in tetraplegics and paraplegics[J].Spinal Cord,2000,38(5):309-314.

[11]趙越,張晶,王曉羽,等.急性腦卒中患者生存質量及其影響因素研究[J].中華腦科疾病與康復雜志：電子版，2014， 4(6):12-18.

[12]Webb C R,Wrigley M,Yoels W,et al.Explaining quality of life for persons with traumatic brain injuries 2 years after injury[J].Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,1995,76(12):1113-1119.

[13]周麗華,郝元濤.失語性腦卒中后抑郁患者生存質量及影響因素分析[J].護理學報，2013(19)：20-23.

[14]Olofsson A,Andersson S O,Carlberg B.‘If only I manage to get home I'll get better’-interviews with stroke patients after emergency stay in hospital on their experiences and needs[J].Clinical Rehabilitation,2005,19(4):433-440.

[15]Singhpoo K，Charerntanyarak L，Ngamroop R， et al.Factors related toquality of life of stroke survivors[J].J Stroke Cereb Dis，2012,21(8):776-781.

[16]Choi-Kwon S,Choi J M，Kwon S U,et al.Factors that affect the quality of life at 3 years post-stroke[J].J Clin Neurol,2006,2(1):34-41.

[17]Kauhanen M L,Korpelainen J T,Hiltunen P,et al.Domains and determinants of quality of life after stroke caused by brain infarction[J].Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,2000,81(12):1541-1546.

Pathanalysisoffactorsinfluencingthelifequalityforpatientswithfirststroke

Wang Jing, Ren Xianghua, Cui Xinyuan

(TheSecondAffiliatedClinicalMedicalCollege,HarbinMedicalUniversity,Heilongjiang,Harbin150086)

ObjectiveTo study the factors influencing the quality of life for patients with first stroke, and to provide the basis for intervention.MethodA total of 648 patients with first stroke were recruited and investigated with the self-designed demographic information questionnaire, Stroke impact scale (SIS), simple coping modes questionnaire (SCMQ), social support rating scale (SSRS) and life event scale (LES) by path analysis.ResultsThe life quality of patients with first stroke was worse than that of normal subjects. Daily activity ability is the strongest predictor for mental health status of patients. Social support, medical payment and family per capita income were direct factors. Negative coping style, the life events and age were indirect.ConclusionsThe life quality of patients with first stroke was at a lower level. It was affected by many interacting factors, comprehensive intervention is necessary.

Stroke; Quality of life; Path analysis； Nursing

汪靜(1987-)，女，安徽，本科，護師，從事臨床護理工作

任向花，E-mail：rxh6572303@163.com

R473.74,R743.3

： ADOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.17.006

2017-03-06)