心血管內科專科護理質量指標的構建研究

丁妍 余健 張柳燕 黃賢珍 李文英

(暨南大學附屬第一醫院心內科，廣東 廣州 510630)

心血管內科專科護理質量指標的構建研究

丁妍 余健 張柳燕 黃賢珍 李文英

(暨南大學附屬第一醫院心內科，廣東 廣州 510630)

目的建立心血管內科專科護理質量指標，為評價心血管內科專科護理服務效果，促進專科護理質量的持續改進以及為衛生行政部門和醫院管理者制定相關政策提供依據支持。方法采用文獻回顧、臨床調研、專家咨詢的方法對指標框架進行初步擬訂;采用德爾菲法進行指標的篩選與論證。結果確立心血管內科護理質量評價指標為3級結構模式；設有一級指標3個,二級指標9個,三級指標41個。兩輪專家函詢問卷回復率分別為81.82%和94.44%，權威系數分別為0.82和0.84，變異系數范圍0～0.24，協調系數為0.121～0.389，P<0.05。結論基于Delphi法構建的心血管內科護理質量評價指標，為心血管內科護理質量的評價提供了科學的測評工具，值得推廣。

心血管內科； 護理質量指標； 德爾菲法

護理質量指標的建立既可為護理質量評價與監測提供依據，也能為醫院護理質量數據庫的建立提供理論依據[1]。目前國內關于專科護理質量指標的研究主要集中在產科、骨科、ICU、PICC等領域，關于心血管內科專科護理質量指標的研究較少。本研究旨在用Delphi法建立敏感、科學、實用的心血管內科護理質量評價指標體系，為評價心血管內科專科護理服務效果，促進心血管內科專科護理質量的持續改進以及為衛生行政部門及醫院管理者制定相關政策提供依據支持。現報告如下。

1 研究方法

1.1成立研究團隊 本研究團隊成員共5名，其中中級職稱3名，初級職稱2名；碩士研究生1名，本科生4名。團隊成員均從事心血管內科護理工作，其中心內科護理管理專家1名，心臟介入專科護士1名，CCU護理組長3名。

1.2初步構建心血管內科質量指標內容 研究團隊成員在回顧大量國內外文獻、理論分析，參考相關文件及臨床調研的基礎上，基于美國著名學者Donabedian[2]的理論認為質量包括“要素質量-環節質量-終末質量”的三維質量結構模式,護理質量可以從結構-過程-結果三方面進行評價。將心血管內科護理質量指標分為結構指標群、過程指標群、結果指標群。每個指標群分為三級，即由一級指標派生出二級指標和三級指標。通過多次討論與修改，最終形成專家函詢問卷。

1.3選擇和確定咨詢專家 本研究邀請三級甲等醫院心血管內科的臨床護理專家和護理管理專家對指標體系進行評價。專家的納入標準：心血管內科10年及以上工作經驗或具有5年以上管理經驗；具有本科及以上學歷；具有中級及以上職稱；愿意參與本研究。本研究甄選廣東省各地市14家三甲綜合醫院17名心血管護理領域的專家作為函詢專家，年齡32～60歲，平均(42.76±8.19)歲；工作年限9～32年，平均(19.76±8.23)年；職稱：高級職稱6名，副高級職稱2名，中級職稱14名。職務：護士長13名，護士4名。學歷：碩士2名，本科15名。

1.4專家函詢的實施 本研究共進行兩輪專家函詢，均通過電子郵件的形式發送給專家，并請專家在規定的時間內回復電子郵件。函詢問卷包括3部分內容：問卷說明、問卷正文及被調查者的一般資料。指標條目采用Likert 5級評分法，請專家對每個條目的重要性進行評價。同時附有新增條目欄及修改意見欄，專家可以提出新增條目或對某些條目進行修改。第一輪專家咨詢問卷全部回收后，研究者根據專家的意見對指標體系的相應條目進行增加、修改及刪除。其中刪除條目的標準為：評分在4分及以上的選擇率低于80%的條目予以刪除(評分4分及以上的條目屬專家認為內容重要)[3]。同時以表格的形式附上第一輪專家意見匯總，從而形成第二輪專家咨詢表，并再次發送給專家進行函詢。第二輪專家咨詢問卷全部回收后，研究小組再次對專家意見進行匯總分析和統計處理。專家的意見基本趨于一致，結束函詢。本研究最終確立心血管內科護理質量評價指標為3級結構模式,包括一級指標3個,二級指標9個,三級指標41個。

1.5質量控制 研究團隊成員自行發放和回收問卷，問卷有效以條目缺失小于20%為基準，數據錄入采用雙人核對的方法，保證輸入的準確性。

1.6統計學方法 本研究采用SPSS 17.0軟件進行數據分析。專家的一般情況采用均數、頻數表示；專家積極系數用函詢問卷的有效回收率表示；專家權威程度用權威系數(Cr)表示；專家意見集中程度用指標重要性賦值均數表示；專家意見協調程度用變異系數(CV)和協調系數(Kendall’s W)表示。

2 結果

2.1專家權威程度 專家權威程度用專家權威系數(Cr)表示，是專家熟悉程度和判斷依據的算術平均值；這兩項指標由專家填寫的熟悉程度和判斷依據調查表獲得。熟悉程度分為5個等級，判斷系數包括4個維度：理論分析、實踐經驗、參考國內外資料、直覺；根據專家判斷影響程度的大小將每個維度分為大、中、小3個層次。一般認為Cr≥0.7為可接受信度，>0.8則表示專家對內容的選擇有較大把握[4]。本研究兩輪咨詢專家Cr分別是0.82和0.84，說明本研究具有較好的權威性。

2.2專家積極程度 專家積極程度用每輪問卷的回復率和提出建議的專家的比例來說明。一般認為，應答率在70%以上就是一次很好的調查[5]。回復率越高，提出建議的專家比例越大，說明專家積極程度越高。第一輪咨詢發放問卷22份，回收18份，有效問卷18份，有效回收率為81.82%，有8名專家提出修改意見。第二輪咨詢發放18份問卷，回收17份，有效問卷17份，有效回收率為94.44%，有5名專家提出建議，由此說明專家積極程度較高。

2.3專家意見的協調程度 專家意見協調程度主要用變異系數(CV)和協調系數(Kendall’s W)來表示。CV反映所有專家對某一條目重要性的協調程度，CV越小說明專家的協調程度越高。一般情況下認為重要性賦值均數>3.00、CV<0.35是可接受的范圍[6]。第二輪函詢各指標的CV范圍為 0～0.24，說明通過兩輪咨詢后專家意見基本趨于一致，對項目指標認可的一致程度高。Kendall’s W反映了所有專家對全部指標評價意見的協調程度，協調系數越大表示協調程度越高。本研究兩輪調查結果的總協調系數分別為0.237和0.283，P<0.05。本研究結果顯示，專家的協調較好。具體結果見表1。

表1 專家意見協調系數

2.4心血管內科護理質量指標的構建 在第一輪函詢中，專家對二級指標和三級指標提出了意見和建議。有專家建議在過程評價中增加二級指標“護理人文關懷”。現代醫學認為人是生理-心理-社會的統一整體，因此在護理評價中應納入人文關懷。有專家建議在二級指標“護士數量與資質結構比”中增加三級指標“CCU專科護士構成比”和“高級責任護士構成比”兩個條目，體現出心血管護理的專業性。有專家建議在二級指標“床護結構比”中增加三級指標“介入導管室床護比”，將導管室的護理工作納入質量指標的評價體系中。有專家建議在二級指標“護理安全實踐過程”中增加三級指標“護士對急救知識和流程的掌握率” “等級護理巡視落實率”和“介入手術術前安全核查的落實率”三項內容，加強對護理實踐過程中細節的監控。有專家建議在二級指標“健康教育”中增加三級指標“護士對患者進行疾病急救知識指導的落實率”和“護士對介入手術患者術前術后指導落實率”，強調心血管健康教育的重要性。有專家建議在二級指標“患者滿意度”中增加三級指標“患者對健康教育的滿意度”，用來評價健康教育的效果。有專家建議在二級指標“患者知信行”中增加三級指標“患者對疾病急救知識的知曉率”，促進護士工作中重視對患者進行急救知識的宣教。研究小組分析討論后對專家們的建議予以采納。通過統計分析，第一輪問卷中共有5項指標4分及以上的選擇率低于80%，在第二輪函詢問卷中對這些指標予以刪除[7]。

匯總專家意見后，研究小組對問卷進行了修訂，并進行第二輪專家函詢。第二輪函詢結果顯示：三級指標“介入導管室床護比”均值3.71，且評分在4分以上的選擇率低于80%，最終予以刪除。其余53項指標值均在4分以上，說明指標體系能充分表現有關主題，且指標體系合理，語言清晰易懂，結構恰當，最終形成包括3個一級指標、9個二級指標和41個三級指標的心血管內科護理質量評價指標體系。見表2。

表2 心血管內科專科護理質量指標內容

3 討論

3.1研究結果的可靠性分析 本研究的兩輪有效問卷回收率均>70%，說明專家的積極性較高。本研究所遴選的專家為廣東省心血管內科護理領域的權威人士，函詢專家數量符合Delphi技術一般專家人數15～50名的要求。專家的基本結構，包括年齡、學歷、從事心血管內科護理工作年限、職稱等方面的分析結果表明，專家具有良好的代表性和可靠性。兩輪咨詢專家的權威系數(Cr)均>0.80，表明本研究具有較好的權威性，為咨詢結果的可靠性提供了保證。兩輪咨詢后各變異系數均<0.25，說明專家意見基本一致。兩輪專家咨詢結果統計，Kendall’s W值為0.121～0.389，協調系數顯著性檢驗P<0.05，說明專家意見在一定程度上是可靠、協調的，其結果可取。

3.2建心血管內科護理質量指標的重要意義 護理質量評價指標的建立有助于促進護理服務的規范化和標準化，促進護理質量持續改進[7]。心血管內科的急危重癥較多，且疾病的發病率逐年增高，護理工作面臨巨大挑戰。目前，心血管內科專科護理質量缺乏有效的評價指標，本研究初步建立了心血管內科護理質量指標，旨在用于科學評價專科護理質量，從而促進專科護理發展。

3.3心血管內科護理質量指標內容的特點

3.3.1指標內容突出心血管內科護理特色 本研究在指標內容構建過程中結合心血管內科護理特點，注重突出心血管內科護理特色。指標“CCU專科護士構成比” “惡性心律失常及時發現和處理率” “心血管急癥的處理合格率” “血管活性藥物及高危藥物給藥技術合格率”等均為心內科特色指標，從函詢結果可以看出專家一致認為這些條目比較重要，能夠反映心血管內科護理質量水平。

心血管疾病主要是一種生活方式疾病，心血管專科護士作為咨詢者、指導者和教育者，在改變導致心血管疾病發生的危險因素如不良生活方式、飲食、家庭成員的教育及心臟康復等方面發揮著重要作用[8]。因此，本研究將患者健康教育方面的內容納入評價體系，旨在促進護士的健康教育能力，提高患者的疾病知識水平及生活質量。函詢結果顯示，指標“護士對介入手術患者術前術后指導落實率” “疾病相關知識指導合格率”“護士對患者進行疾病急救知識指導的落實率”的重要性賦值均較高。

護理活動的參與者既包括護士又包括患者。本研究的過程評價從護士的角度出發，指標的制定圍繞護士的護理實踐活動進行；結果評價從患者的角度出發，指標制定圍繞著患者的護理結局來評價護理的效果。指標“患者滿意度” “患者知信行”強調患者的參與對心血管疾病控制的重要性，因此可以較為全面地反映護理質量，從而提高各級護士的臨床護理水平，也為患者安全與滿意提供保障。

3.3.2指標內容注重條目的客觀及可測量性 本研究制定的各項指標緊緊圍繞心血管內科臨床護理工作，且注重指標的量化和可測量性。本研究三級指標中有40項(97.6%)指標以“比” “率”“滿意度”形式出現。指標內容的量化和數據的易于收集，可客觀真實地反映心血管內科護理效果和存在的問題。

3.4本研究的局限性 本研究函詢專家全部來自廣東省，具有一定的地域局限性。研究初步構建了心血管內科護理質量指標，但由于時間與經驗的不足，對該問題的探究尚淺，這一評價指標內容是否確實適用于評價心血管內科護理質量，尚需通過進一步的探索和實踐來驗證。同時，本研究在專科護理質量評價指標體系形成后，未進行信度及效度檢驗來評價指標的穩定性、可行性，這將是以后研究的方向。

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Studyforthedevelopmentofcardiovascularinternalmedicinenursingqualityindicators

Ding Yan, Yu Jian, Zhang Liuyan, Huang Xianzhen, Li Wenying

(DepartmentofCardiovascular,TheFirstAffiliatedHospitalofJinanUniversity,GuangzhouGuangdong510630)

ObjectiveTo develop an cardiovascular internal medicine nursing quality indicators system for evaluation of nursing service effects and promoting the continuous improvement of cardiovascular internal medicine nursing quality, and to provide decision support for the administrative departments and hospital manager.MethodsThe candidate indicators were selected based on literature review as well as clinical research and expert consultation method. Then，the indicators were determined using Delphi technique.ResultsThe cardiovascular nursing quality indicators consisted of 3 first-level indicators，9 second-level indicators and 41 third-level indicators. The recovery rate of questionnaires in two rounds was 81.82% and 94.44%. The authority coefficient in two rounds was 0.82 and 0.84. The coefficient of variation of each item ranged from 0 to 0.24 in two round. The coordination coefficient ranged from 0.121 to 0.389.ConclusionCardiovascular internal medicine nursing quality indicators system has been developed using Delphi method，which provides a scientific assessment tool for the evaluation of cardiovascular internal medicine nursing quality.

Department of Cardiovascular； Nursing quality indicators； Delphi technique

廣東省護理學會基金課題(編號：YH20150211)

丁妍(1987-)，女，河南，碩士，主管護師，從事臨床護理工作

R471,R473.54

： ADOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.17.007

2017-02-28)