我國333個地級市慢性乙型肝炎醫保報銷及對策調查

吳金鑫， 雷 闖， 侯金林

(1 中國海洋大學法政學院， 山東 青島 266100； 2 廣州市越秀區益友愛肝公益發展中心， 廣州 510275；3 南方醫科大學南方醫院 肝病中心， 廣州 510515)

綜述

我國333個地級市慢性乙型肝炎醫保報銷及對策調查

吳金鑫1， 雷 闖2， 侯金林3

(1 中國海洋大學法政學院， 山東 青島 266100； 2 廣州市越秀區益友愛肝公益發展中心， 廣州 510275；3 南方醫科大學南方醫院 肝病中心， 廣州 510515)

通過對全國333個地級市的城鎮職工醫保和城鎮居民醫保的門診特殊慢性病政策的調研，發現78%的地級市的城鎮職工醫保和57%的地級市的城鎮居民醫保已將慢性乙型肝炎納入門診醫保報銷范圍。但是存在慢性乙型肝炎相關病種診斷表述不統一、鑒定標準不一、報銷程序不規范、侵犯患者隱私、門診慢性病一次開藥量偏少等問題。為此，建議由國家人力資源和社會保障部出臺統一政策，將慢性乙型肝炎納入門診醫保報銷范圍，統一疾病診斷名稱和鑒定標準，規范慢性乙型肝炎的報銷程序并適當增加開藥量等。

肝炎， 乙型， 慢性； 保險， 健康； 衛生保健調查； 綜述

1 研究目的

慢性乙型肝炎在我國廣泛流行，嚴重危害人民健康，給患者、家庭及社會造成沉重的經濟負擔，給社會發展帶來不容忽視的影響，是我國現階段最為突出的公共衛生問題之一[1]。我國現有9000多萬慢性HBV感染者，其中約2800萬為需要抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者[2]。根據疾病的自然轉歸進程，這部分感染人群是肝硬化和肝癌的高危人群。如果不采取積極有效的治療和管理干預措施，預計20年內將有800萬～1000萬人因罹患終末期肝病肝癌而死亡，并將為此承受巨大的疾病負擔[3]。慢性乙型肝炎治療費用較高，用藥時間長，而絕大多數患者通常不需住院治療，因此乙型肝炎門診醫保報銷是促進患者藥物可及性，減輕患者經濟負擔的重要醫療政策。當前，我國慢性乙型肝炎的門診醫保報銷主要有兩種方式：一是將慢性乙型肝炎納入基本醫療保險門診特殊病、門診大病或者門診慢性病(以下統稱為門診特殊慢性病)病種，通過門診途徑報銷，比如2011年合肥市人社局出臺《關于將慢性乙型肝炎納入門診特殊病管理的通知》；二是將普通門診醫療費用納入醫?；鹬Ц斗秶?，慢性乙型肝炎通過普通門診便可報銷，比如2013年杭州市政府辦公廳《關于印發杭州市基本醫療保障辦法主城區實施細則的通知》規定“參保人員發生的符合醫保開支范圍的普通門診醫療費先由個人承擔一個門診起付標準的醫療費用，門診起付標準以上部分醫療費，統籌基金承擔一定的比例”。慢性乙型肝炎的門診醫療保障以第一種方式為主，只有少部分經濟發展水平較高的地級市采取第二種方式a。由于我國的基本醫療保險是以地級行政單位為統籌單位b，為準確掌握中國慢性乙型肝炎的門診報銷現狀，本文對333個地級市c的城鎮職工醫保和城鎮居民醫保的門診特殊慢性病政策進行了調查d。

2 調查方法

本文于2014年9月-2015年10月，通過政府信息公開申請、查閱政府網站、查閱權威媒體報道及電話咨詢等途徑調查了全國333個地級市的門診特殊慢性病政策。

(1)政府信息公開申請。2014年9月，本文共向全國279個地級人力資源和社會保障部門遞交政府信息公開申請，申請內容為“將慢性乙型肝炎納入當地醫療保險的慢性病門診或特殊病門診的相關政策性文件的名稱及具體內容”。通過該方法得到了百余份有價值的信息公開答復。

(2)查閱政府網站。比如通過查閱山西省人力資源和社會保障廳的網站獲得山西省臨汾市將慢性病毒性肝炎納入城鎮職工門診慢性病病種的信息。

(3查閱權威媒體報道。比如通過2013年12月15日新華網發布的《寧夏17個病種被納入城鄉居民醫保門診大病范圍》的新聞報道，獲得寧夏將慢性病毒性肝炎(乙型和丙型)統一納入自治區城鄉居民醫保門診大病范圍的信息。

(4)電話咨詢。對于通過以上方式均無法獲取有效信息的地級市，則通過電話咨詢獲得有關信息。比如通過電話咨詢獲取安徽省黃山市的城鎮居民醫保信息。

3 中國慢性乙型肝炎門診報銷政策現狀

通過調查得知，中國慢性乙型肝炎在門診報銷方面存在四個問題。

3.1 慢性乙型肝炎的相關慢性病病種名稱不規范 當前，全國各地級市職工醫保和居民醫保門診特殊慢性病政策中涉及慢性乙型肝炎的病種表述主要有慢性肝炎、慢性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎(伴肝功能損害)、慢性病毒性活動性肝炎、慢性活動性肝炎、慢性肝炎(活動期)、慢性乙型肝炎(包括活動型和遷延型)、慢性遷移性乙型肝炎、中(重)度病毒性肝炎、慢性傳染性肝炎、肝炎(甲型肝炎除外)、慢性肝炎肝功能明顯改變及肝硬化、慢性乙型肝炎及其引起的代償期肝硬化(抗病毒治療)、肝硬化失代償期(包括慢性中和重度病毒性肝炎)、重癥肝炎、慢性重型肝炎抗病毒治療、慢性乙型肝炎適應證抗病毒治療、慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治療、慢性活動性乙型肝炎抗病毒治療、慢性肝炎治療鞏固期和乙型肝炎患者使用干擾素等20余種，以上部分病種名稱不規范e。

3.2 仍有較多地級市未將慢性乙型肝炎納入門診報銷范圍 根據調研結果顯示，259個地級市的職工醫保將涉及慢性乙型肝炎的相關病種納入門診特殊慢性病病種，或者可通過基本醫療保險門診報銷，占所有地級市的比例為78%；對于城鎮居民醫保共有191個地級市，占所有地級市的比例為57%。

當前，全國共有74個地級市職工醫保未將慢性乙型肝炎納入門診醫療保障范圍，142個地級市城鎮居民醫保未納入。其中，海南、福建、河南和貴州的絕大多數乃至全部地級市的城鎮職工和城鎮居民醫保未將慢性乙型肝炎納入門診醫療保障范圍。黑龍江、云南和新疆等省份的絕大多數乃至全部地級市的城鎮居民醫保未將慢性乙型肝炎納入門診醫療保障范圍。各省地級市未將慢性乙型肝炎納入門診醫療保障范圍的情況見表1。

3.3 部分地級市的門診慢性病一次開藥量偏少 2007年5月1日起施行的《處方管理辦法》(衛生部令第53號)第十九條規定：“處方一般不得超過7 d用量；急診處方一般不得超過3 d用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況,處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。”雖然規定“對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由”，但是不少城市仍盡可能地限制門診1次開藥量，甚至1次開藥量不得超過7 d。因為慢性病患者需要長期服藥，導致患者不得不常年奔波，每周去醫院1次，花費大量時間和精力排隊掛號和取藥。鑒于此，云南、北京、上海等地已經允許1次開藥量最多1個月，詳見表2。

3.4 部分地級市的報銷程序不規范、侵犯患者隱私 部分地級市雖然將乙型肝炎納入本地醫保門診報銷范圍，但是要求城鎮職工患者在申請門診報銷時須經單位或社區審核。對于糖尿病等慢性病，此項規定并無不妥。但是當前我國乙型肝炎歧視仍然嚴重，不少用人單位私下仍然拒錄乙型肝炎群體，導致乙型肝炎患者為了不向用人單位泄露個人健康隱私往往放棄申報門診特殊慢性病報銷，患者并不能真正享受門診報銷這一惠民政策。由于該現象是本文在調研過程中才發現的，所以難以掌握全國范圍內需要單位審核的地級市數量，但該現象具有一定普遍性和代表性。以安徽省為例，銅陵、馬鞍山、黃山、阜陽等4個地級市均有類似規定，詳見表3。門診報銷須單位審核，致員工個人隱私泄露，極有可能導致就業歧視，有違《關于進一步規范入學和就業體檢項目、維護HBsAg攜帶者入學和就業權利的通知》等中央文件的精神。

4 全國各省在乙型肝炎門診醫保報銷方面可借鑒的經驗

雖然存在以上諸多問題，但已有云南、西藏、江西和湖北等9個省份出臺文件統一和規范本省的門診特殊慢性病病種、準入標準，此外，廣東和廣西也出臺相應的指導性文件，詳見表4。

在這9個省份中，有的省份僅將慢性乙型肝炎納入職工醫保門診報銷范圍，有的則同時納入職工醫保和居民醫保。比如《江西省關于加強基本醫療保險門診特殊慢性病管理有關問題的通知》(贛勞社醫〔2008〕24號)，要求各統籌地區原則上城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險特殊慢性病病種不得少于12種，其中應包括慢性肝炎等10種。湖北省除了出臺《湖北省人社廳關于加強基本醫療保險門診特殊慢性病規范管理的意見》(鄂人社發〔2012〕60號)將慢性重型肝炎抗病毒治療納入城鎮職工醫保和城鎮居民醫保門診特殊慢性病病種管理外，還制訂了《湖北省基本醫療保險門診特殊慢性病準入標準》，在全省范圍內不僅統一了門診特殊慢性病病種管理范圍，還統一了準入標準。

表1 全國未將慢性乙型肝炎納入門診報銷范圍的情況匯總

注：湖北、江西、陜西、西藏、青海和寧夏6省份的各地級市城鎮職工醫保和城鎮居民醫保均已將慢性乙型肝炎納入門診醫保范圍

表2 云南、北京、上海慢性病開藥量

海南、河南等其他省份也出臺過相關文件，將其他門診特殊慢性病在全省范圍進行統一規范。這些省份在城鎮職工和城鎮居民醫保門診報銷方面的實踐和探索很有價值，也很有現實需求，值得借鑒推廣。

表3 安徽省門診慢性病報銷需要單位或社區審核的地級市

表4 統一發文規范門診特殊慢性病管理(以慢性乙型肝炎為例)的省份

5 完善慢性乙型肝炎門診醫療保障的對策

通過調研，可知我國在乙型肝炎門診報銷方面已經基本做到了廣覆蓋。但不同地級市對門診特殊慢性病病種范圍、準入標準和報銷程序等方面多有不同，導致數以千萬的常見慢性病患者因為地區差異實際上不能享受這一惠民利民的醫療保險制度，從而醫療負擔沉重。總的來說我國乙型肝炎門診報銷還存在不少問題，也有諸多好的經驗可以借鑒。為了推進國家層面的慢性病防控，針對調研中發現的問題及經驗，建議在國家層面，由人力資源和社會保障部牽頭制訂全國統一的基本醫療保險門診特殊慢性病管理制度。具體建議如下：

(1)全國統一門診特殊慢性病病種范圍。國家層面應當將包括慢性乙型肝炎在內的常見慢性病納入城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合門診特殊慢性病病種范圍，各地也可以根據本地情況增加其他常見病種。對于貧困地區財政確有困難的，可考慮由中央財政轉移支付，予以保障。

(2)制訂統一的門診特殊慢性病準入標準?？梢杂扇肆Y源社會保障部和國家衛生與計劃生育委員會聯合制訂，避免各地出現標準不一、千差萬別的現象。

(3)規范報銷程序，保障患者隱私。要求各地人力資源和社會保障部門審查特殊慢性病申報程序，取消申請乙型肝炎等特殊慢性病需要單位或社區審核的規定，改為直接向相關業務部門申請。

(4)增加開藥量，方便患者就醫，利于慢性病防控。

注釋：

a：為便于統計，本文把將普通門診醫療費用納入醫?；鹬Ц斗秶姆绞降韧趯⒙砸倚透窝准{入門診特殊慢性病病種范圍。

b: 北京、上海、天津和重慶4個直轄市則是以省級行政單位為統籌單位。北京、上海和天津3個直轄市的城鎮職工醫保和居民醫保均通過將普通門診醫療費納入醫?；鹬Ц斗秶姆绞絹斫档吐砸倚透窝谆颊叩木歪t負擔，而重慶市城鎮職工醫保和城鎮居民醫保均未將慢性乙型肝炎納入門診特殊慢性病病種范圍。

c: 據民政部《2012年社會服務發展統計公報》，全國共有333個地級行政單位，包括288個地級市、12個地區、30個自治州、3個盟。本文將333個地級行政單位統稱為333個地級市。本文調研范圍不包括新疆生產建設兵團。

d: 當前，我國的基本醫療保險包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療(分別簡稱職工醫保、居民醫保和新農合)。根據中央部署，城鎮居民醫保和新農合將逐步統一為城鄉居民醫保，目前至少有7個省份已統一，因此本文未考慮新農合。城鄉居民醫保本文等同于城鎮居民醫保。

e: 感謝中國工程院院士、北京大學基礎醫學院病原生物學系教授莊輝先生在病種名稱方面給予的指導建議。

[1] Notice on the printing and distribution of Key Knowledge of the Prevention and Control of Hepatitis B by General Office of Ministry of Health[J]. Bulletin of Ministry of Health of the People′s Republic of China, 2006, 10: 40-41. (in Chinese) 衛生部辦公廳關于印發《預防控制乙肝宣傳教育知識要點》的通知[J]. 中華人民共和國衛生部公報, 2006, 10: 40-41.

[2] Chinese Society of Hepatology and Chinese Society of Infectious Diseases, Chinese Medical Association. The guideline of prevention andtreatment for chronic hepatitis B: a 2015 update[J]. J Clin Hepatol, 2015, 31(12): 1941-1960. (in Chinese) 中華醫學會肝病學分會， 中華醫學會感染病學分會. 慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)[J]. 臨床肝膽病雜志， 2015， 31(12)： 1941-1960.

[3] The prevalence of hepatitis remains grim [EB/OL].(2015-03-04) [2017-04-03]. http://www.chinacdc.cn/zxdt/201503/t20150304_111871.htm. (in Chinese) 肝炎流行態勢依然嚴峻[EB/OL].(2015-03-04) [2017-04-03]. http://www.chinacdc.cn/zxdt/201503/t20150304_111871.htm. 引證本文：WU JX, LEI C, HOU JL. Current status of medical reimbursement for chronic hepatitis B and related countermeasures: an investigation in 333 prefecture-level cities[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1789-1793. (in Chinese) 吳金鑫, 雷闖, 侯金林. 我國333個地級市慢性乙型肝炎醫保報銷及對策調查[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(9): 1789-1793.

(本文編輯：朱 晶)

CurrentstatusofmedicalreimbursementforchronichepatitisBandrelatedcountermeasures:aninvestigationin333prefecture-levelcities

WUJinxin,LEIChuang,HOUJinlin.

(Law&PoliticsSchoolofOceanUniversityofChina,Qingdao,shandong266100,China)

An investigation of the special policies for chronic diseases in medical insurance for urban employees and residents has been conducted in 333 prefecture-level cities in China, and the results showed that 78% of all cities included chronic hepatitis B (CHB) in medical reimbursement for urban employees and 57% included CHB in medical reimbursement for urban residents. However, there are still some issues to be resolved, such as inconsistent descriptions of the diagnosis of CHB-related diseases, inconsistent diagnostic criteria, lack of standardization of reimbursement process, infringement of patient privacy, and inadequate dose prescribed for CHB patients in the outpatient service. Therefore, we suggested that the Ministry of Human Resources and Social Security should introduce unified policies to include CHB in medical reimbursement, unify disease name and diagnostic criteria, standardize the reimbursement process for CHB, and increase the prescribed dose.

hepatitis B, chronic； insurance, health； health care surveys; review

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.036

2017-04-03；

：2017-06-07。

吳金鑫(1990-)，男，主要從事信息公開研究。

雷闖，電子信箱：leichuang@yiyougongyi.org。

R512.62

：A

：1001-5256(2017)09-1789-05