跨越60年 以藥補醫時代終結

文／本刊記者 寧艷陽

新一輪醫改之后，隨著政策組合拳的輪番出擊，以藥補醫已成為全國百姓耳熟能詳的詞匯。這一機制在特定歷史時期發揮的作用不可否定，但其引發的看病就醫問題更加不能忽視。當時代的車輪行進到2017年，一個機制的謝幕，在醫藥衛生體制改革的歷程中具有劃時代的意義。

從縣級到城市 公立醫院改革漸次推開

以藥補醫機制起源于1954年。當時新中國剛成立不久，政府財力不足，醫療服務價格偏低，公立醫院正常運行難以為繼。在特定的社會背景下，以藥補醫機制對醫療事業的發展起到保障作用。然而，隨著醫藥衛生事業持續、深入發展，以藥補醫機制帶來的多種深層次問題紛紛浮現，當2009年新一輪醫改啟動之時，這一機制已成為老百姓“看病難、看病貴”問題、“大處方、貴處方”盛行的根本原因之一。

面對老百姓看病負擔持續加重、公立醫院公益性淡化、醫療行業不正之風屢禁不止、藥價嚴重虛高等一系列被全社會詬病的問題，新一輪醫改以公立醫院綜合改革為頂層設計，逐步改革以藥補醫機制，取消藥品加成政策。因此，逐步推開公立醫院綜合改革成了醫改中最受關注，也是最難啃的“硬骨頭”。

公立醫院改革涉及多方利益，牽一發而動全身，為此，改革從試點起步，由點及面，穩步推進。2009年，江西省在公立醫院悄然啟動取消藥品加成的嘗試，3家三級專科醫院和1家二級綜合醫院作為試點對象，不再對藥品進行加價銷售，讓出的利潤缺口由政府財政專項資金補償。2012年5月18日，北京市公布《公立醫院改革試點方案》，選擇首都醫科大學附屬北京友誼醫院試點取消15％的藥品加成并設立醫事服務費，推進醫藥分開。2012年7月1日，廣東省深圳市取消全市所有公立醫院2962種醫保目錄藥品15％～25％的加成，完善公立醫院補償機制，分級提高診療服務收費標準。湖南省自2012年開始，分兩批在12個縣市啟動縣級公立醫院綜合改革試點，實行藥品零差率銷售，切斷醫院藥品加成收入來源，理順醫療服務價格，同步改革醫保支付方式……

從全國層面來講，取消藥品加成的舉措先從基層起步。2012年6月，全國選擇300個左右的縣（市）作為縣級公立醫院改革試點縣（市）；2014年，新增試點縣（市）700個；2015年5月，國務院辦公廳印發《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》，提出所有縣級公立醫院推進醫藥分開，取消藥品加成（中藥飲片除外）。在基層改革積累豐富經驗之后，城市公立醫院改革逐步推進，從2010年的17個公立醫院綜合改革試點城市擴展到2015年的100個，2016年增至200個。

在各級公立醫院綜合改革推進過程中，改革的核心做法是：實行藥品零差率銷售后，公立醫院的經濟補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助3個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道；醫院由此減少的合理收入，通過調整醫療技術服務價格和增加政府投入等途徑予以補償。

從試點到全面 藥品加成退出歷史舞臺

今年4月，國家衛生計生委等7部門聯合印發《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》，提出9月30日前，全面推開公立醫院綜合改革，所有公立醫院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）。《通知》要求各地建立任務臺賬，明確時間表、路線圖；建立考核問責機制，把全面推開公立醫院綜合改革作為全面深化改革的重點任務，納入政府績效考核內容；考核結果與中央財政補助資金掛鉤，對真抓實干、成效明顯的地方加大激勵支持力度，對改革不力、落實不到位的地方問責追責。

按照文件要求，北京、河北、甘肅、河南、江西、新疆等地紛紛全面推開公立醫院改革，啟動藥品零差率銷售。以北京市為例，從今年4月8日零時起，全市3600多家醫療機構同時啟動醫藥分開綜合改革，取消藥品加成、掛號費和診療費，設立醫事服務費，改革醫保支付方式，進行醫藥價值鏈分配的“平移切換”，重塑公立醫療機構收入補償機制。

到今年9月，全國所有公立醫院全部取消藥品加成，以藥補醫機制正式退出歷史舞臺。國務院醫改辦主任、國家衛生計生委副主任王賀勝表示，在中國醫改大版圖中，全部取消以藥補醫，涉及深刻的利益調整，事關醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革，是深化醫改的重中之重。

在10月9日召開的國務院常務會議上，有關部門負責人在匯報中列舉了一組數據：截至今年9月，醫院收入的藥占比從2010年新一輪醫改之初的46.3％降至2016年的38.1％，居民個人衛生支出占衛生總費用比重從2008年的40.4％降至2016年的30％以下，65％的二級以上公立醫院開展了按病種付費的醫保支付方式改革，患者就醫負擔持續下降。

“千萬別小看這些數字！人民群眾只有看病有保障、治療能報銷，心里才有底氣，消費也才有信心。”李克強總理說，取消藥品加成、破除以藥補醫，不僅可以直接減輕群眾看病負擔，推動醫療衛生事業健康發展，同時也有助于緩解抗生素濫用等問題，“這對中華民族子孫后代的意義不可小覷。”

從單一到綜合 真正建起運行新機制

隨著以藥補醫機制的終結，公立醫院迎來了全面改革的新時代，鞏固前期改革成果，進一步健全公立醫院維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制和科學合理的補償機制，成為下一步公立醫院綜合改革的方向。

國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年就曾多次強調公立醫院綜合改革的必要性：“沒有綜合改革，只是單純取消藥品加成，勢必會影響到醫院的正常運行，影響到醫院的發展和醫務人員積極性的調動。”國家衛生計生委衛生發展研究中心主任傅衛也認為，“取消藥品加成只是第一步，后面還需要同步推進補償機制改革、價格調整、分配制度改革、支付制度改革以及管理制度和績效考評改革等。只有通過一系列的綜合措施，才能建立起公立醫院運行新機制，真正切斷醫院、醫生和藥品之間的聯系。”

面對全面取消藥品加成后，醫院收入可能出現的“斷崖式”下降，當前，公立醫院補償機制的重建成為最迫切、最基礎、最關鍵的任務，而要完成這一重建，關鍵的做法就是實現“騰籠換鳥”。

所謂的“騰籠換鳥”，其基本路徑是“騰空間、調結構、保銜接”，即首先通過取消藥品加成，擠壓藥品、醫用耗材生產流通使用環節的水分，規范診療行為，為調整醫療服務價格騰出空間。接著，調整醫療服務價格，調價原則是總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位，把藥品、醫用耗材和大型醫用設備檢查檢驗等價格降下去，把手術、診療、護理等服務項目價格提上來，體現醫務人員技術勞務價值，優化醫院收入結構。在此過程中，醫保支付和財政補助政策要同步到位、無縫對接，確保群眾負擔總體不增加。

補償機制成關鍵 政策性虧損須多方共擔

然而，公立醫院尤其是大型公立醫院補償機制的重建波及整個醫療衛生系統以及相關行業，涉及更復雜的利益調整和體制機制矛盾化解。可以預見，在“騰籠換鳥”的過程中，已經在試點地區出現的問題勢必會在全國顯現。

在試點過程中，取消藥品加成帶來的最直接、最現實的問題，就是各地的財政補助不足以補償醫院流失的藥品加成收入。主要表現在，按照相關規定，由各地政府統籌考慮補償政策，但由于各地財政狀況不一、對醫改工作的重視程度不同，導致各地補償政策也不一致，一定程度上存在地域間的不公平現象。同時，鑒于中國醫院管理的歷史沿革，醫院分為國家衛生計生委、國家中醫藥管理局屬（管）醫院、地屬醫院、醫學院校附屬醫院、部隊醫院等，行政隸屬關系的不同導致各類醫院財政補助政策的不同，對于有些醫院，特別是委屬委管醫院，如何解決財政補助的缺口，仍是個問號。

四川大學華西醫院院長李為民在接受采訪時說，取消藥品加成后，華西醫院每年減少的收入大約為3.3億元。即便通過醫療服務價格調整和醫院內部挖潛增效能夠彌補80％，還有6600萬元的缺口。復旦大學腫瘤醫院院長郭小毛也表示，補償不足成為上海各大醫院面臨的普遍問題，而這一問題在腫瘤專科醫院表現得更為突出。“與綜合性醫院相比，腫瘤醫院手術患者的均次費用和藥占比相對較低，但由于為許多患者提供化療服務，導致醫院總體藥占比相對偏高。”2016年，該院收入比前一年減少了1.3億元，而獲得的調價補償約有4000萬元，還有7000萬元～8000萬元的缺口沒有補齊。

多位委屬委管醫院管理者在接受采訪時也都表示，對政府補償能否到位的擔憂并非毫無根據。中南大學湘雅醫院黨委書記肖平說，在醫院目前的總收入中，國家財政撥款僅占不到4％，地方財政又不予支持。僅以突發事件的救治為例，醫院一年就要支出幾百萬元。作為大型公立醫院，醫院首先期待政府盡快補上欠賬，同時加緊評估醫療服務價格調整和財政補償額度問題，以真金白銀幫助醫院實現平穩改革，保障公立醫院的公益性。

對于這一問題，在今年年初由國務院醫改辦舉辦的全國醫改研討班上，國家衛生計生委體改司副司長朱洪彪提出，“國家隊”醫院的主要精力仍投入在為地方工作，同時執行當地價格政策，承擔地方政府要求其完成的公共衛生服務，因此，對于這些醫院的政策性虧損，地方政府要給予補償，推動委屬委管醫院參加屬地公立醫院改革。

從醫保到管理 關鍵是激發醫務人員內生動力

除了補償機制外，相關醫改專家認為，醫保支付方式、醫院管理體制等改革都將深度影響公立醫院改革成效。

專家認為，公立醫院改革必須與醫保體系有效銜接、協同發展。然而，當前的醫保聯動改革仍未走到最核心的部分，導致醫保的經濟杠桿作用受到限制，醫保“左右”醫療服務行為的價值尚未充分發揮。

此外，醫院管理治理體系尚不完善、醫務人員薪酬制度改革仍未到位等問題，導致醫院、醫生尚未產生主動控費的內生動力。隨著藥品耗材費用下降、醫療服務價格上升，部分醫院和醫務人員出現了多開檢查檢驗項目、拆分患者就診次數、減少次均開藥量等不良執業行為。專家認為，降價、控費的關鍵在于醫生的一支筆，采購制度只有在醫院有降價的內在激勵下才能真正發揮作用，醫保支付制度也只有在賦予醫生和醫院剩余的索取權與控制權后，才能實現既控制費用，又合理用藥的目標。

針對這些問題，在10月9日召開的國務院常務會議上，李克強明確要求國家衛生計生委牽頭抓緊制訂鞏固破除以藥補醫改革成果的方案，中央財政要給予支持，“絕不能讓人民群眾為此買單”。此外，人力資源和社會保障部要牽頭制訂方案，擴大公立醫院薪酬制度改革試點，推動建立多勞多得、優績優酬的激勵機制，落實公立醫院用人自主權，進一步調動醫務人員積極性。“這兩個‘缺口’補上了，破除以藥補醫后的成果就能鞏固下來，醫改才能進一步深化推進。”