卵巢生長性畸胎瘤綜合征并文獻復習

宋漢香，郭喬楠

卵巢生長性畸胎瘤綜合征并文獻復習

宋漢香，郭喬楠

目的探討卵巢生長性畸胎瘤綜合征(growing teratoma syndrome, GTS)的臨床病理特征、治療及預后。方法回顧性分析1例卵巢GTS的臨床和病理資料，總結其特殊的病程特點和病理學變化。結果超聲檢查見右側卵巢包塊大小93 mm×72 mm，腫瘤大體呈囊實性，實性區以菜花樣組織為主，質軟，囊內見少量毛發及油脂；鏡下腫瘤實性區見多灶未成熟原始神經管；免疫表型：NSE呈陽性，Syn、S-100、CD99、CD56呈局灶陽性；術前腫瘤標志物AFP 48.7 ng/mL、CA125 84.2 U/mL，手術切除右側卵巢包塊、子宮、雙側附件、大網膜及闌尾，術后化療2次。患者術后17個月復發盆腔包塊，彩超示大小47 mm×35 mm×24 mm，腫瘤肉眼觀察呈實性，質軟，部分為骨性組織，鏡下可見少量不成熟軟骨及間葉組織，腫瘤標志物在正常范圍，行盆腔內包塊切除，左、右盆腔行淋巴結清掃。術后1個月復查CA125輕度升高，給予連續5次化療。隨訪19個月，患者無復發。結論GTS的診斷需結合全部病程，術后復發腫瘤病理診斷為成熟性畸胎瘤是鑒別GTS的重要提示，故應定期檢測腫瘤標志物和行腹盆腔超聲檢查，依據患者個體情況進行合理治療，避免不必要的化療。保留年輕患者生育能力和防治術后并發癥，是保證良好預后的關鍵。

卵巢腫瘤；生長性畸胎瘤綜合征；臨床特點；免疫組織化學；治療

生長性畸胎瘤綜合征(growing teratoma syndrome, GTS)是未成熟畸胎瘤或混合性惡性生殖細胞腫瘤化療中或化療后的特殊合并癥，表現為轉移性并逐漸增大的腫瘤結節或包塊，但組織學僅含有成熟畸胎瘤成分的現象。絕大多數臨床GTS局限于盆腔、腹腔和腹膜后，與卵巢生殖細胞腫瘤較少發生遠處轉移的特點一致[1]。GTS好發于睪丸，卵巢少見。本文報道1例原發于已育女性患者的卵巢GTS，并復習相關文獻，總結和分析卵巢GTS的臨床病理特征、治療及預后。

1 材料與方法

1.1臨床資料患者，35歲，孕5產1。2013年11月因卵巢未成熟畸胎瘤進行手術，術后17個月發現盆腔包塊9個月入院。病史及治療：17個月前體檢彩超發現子宮右前方混合性包塊,大小93 mm×72 mm，邊界不清，以實性為主(圖1)。腫瘤標志物AFP：48.7 ng/mL(正常值0～10 ng/mL)、CA125：84.2 U/mL(正常值0～35 U/mL)；術中所見：右側卵巢包塊,大小120 mm×100 mm×80 mm，有部分組織突破卵巢皮質，左側附件未見異常，子宮增大如孕50天，盆腔內見淡黃色黏液，大網膜增厚，包塊內含頭皮、少量毛發，未見脂肪組織。行全子宮+雙側附件+大網膜及闌尾切除，術后化療2次(化療方案：順鉑+依托泊苷)。9個月前復查發現盆腔直徑30 mm包塊，后逐漸增大。第2次手術時彩超示盆腔右側可見大小47 mm×35 mm×24 mm不均質回聲塊影，形態不規則，邊界不清晰，以高回聲為主(圖2)。腫瘤標志物AFP：2.17 ng/mL、CA125 11.5 U/mL，行盆腔內包塊切除，左、右盆腔淋巴結清掃。術后1個月復查CA125輕度升高37.6 U/mL，化療(方案同前)1個療程后恢復至正常范圍，隨后連續化療4次(圖3)，患者二次術后隨訪19個月，未見腫瘤復發，腫瘤標志物無異常。

1.2方法組織標本經10%中性福爾馬林固定，取材大小為2 cm×2 cm×0.2 cm，脫水，石蠟包埋，常規制片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法。一抗(即用型)NSE、Syn、S-100、CD99、CD56、Ki-67，均購自福州邁新公司。染色同時設空白對照和陽性對照。

2 結果

2.1眼觀首次腹腔鏡手術切除右側卵巢腫物：灰白、灰紅色破碎組織一堆，大小11.5 cm×9 cm×4.5 cm，大部分呈菜花樣外觀，另見少量毛發及囊壁樣組織，囊壁實性區灰白、灰紅色，質中偏軟；切除全子宮大小8.3 cm×7.2 cm×4.5 cm，左側附件、右側輸卵管、大網膜組織及闌尾均未見腫瘤性占位，其中左側卵巢大體可見呈囊實性，多個囊腔內充滿褐色渾濁液體。第2次手術腹腔鏡下切除盆腔包塊：灰白、灰黃色碎組織一堆，大小4 cm×3.5 cm×1 cm，切面實性、質軟，部分組織為骨性，清掃左側盆腔淋巴結(7枚)、右側盆腔淋巴結(10枚)。

①②

圖1彩超示子宮右前方混合性包塊占位，大小93 mm×72 mm，邊界不清，以實性為主圖2彩超示盆腔右側可見一大小47 mm×35 mm×24 mm的不均質回聲塊影，形態不規則，邊界不清晰，以高回聲為主

圖3入院術前1天腫瘤標志物高于正常水平，術后1個月恢復正常，直至術后第18個月(二次術后1個月)CA125值輕度升高，后期均正常；化療時間：術后1、7，19、20、21、22、23個月

2.2鏡檢首次右側卵巢包塊：腫瘤中見多灶未成熟原始神經管結構，細胞核深染，伴明顯異形，核分裂象較多，擁擠復層的嗜堿性梭形細胞，極向紊亂，部分有管腔，部分呈片的小細胞中可見菊形團樣結構(圖4)。二次盆腔包塊：未見未成熟原始神經管結構，以成熟畸胎瘤成分為主，可見少量不成熟軟骨及間葉組織(圖5)。

④⑤

圖4第一次手術右側卵巢包塊：腫瘤中見未成熟原始神經管結構

圖5第二次手術腹膜結節：可見不成熟軟骨及間葉組織

2.3免疫表型右側卵巢腫瘤組織內未成熟原始神經管：NSE呈陽性，Syn、S-100、CD99、CD56均呈局灶陽性。

3 討論

Logothetis等[2]于1982年首次報道GTS，并指出未成熟畸胎瘤或混合性生殖細胞腫瘤在化療中或化療后出現成熟畸胎瘤的腫瘤結節伴局限腹腔內轉移，腫瘤標志物術后下降，此現象曾被稱為“化療逆轉”，然而Djordevic等[3]認為化療逆轉不能代表GTS的真正含義，故最終仍舊使用GTS一詞。GTS一般在20歲以后首次診斷為未成熟畸胎瘤或生殖細胞腫瘤，在化療過程中或化療后的半年到數十年內被診斷，其好發于睪丸，發生于卵巢者少見。目前英文文獻報道卵巢GTS約100例，國內報道僅有數例，我院自2004～2017年診斷1例GTS。文獻報道卵巢GTS最長生存者達23年以上[4]，最小診斷年齡為4歲[5]。目前，關于GTS發生、發展的潛在必要條件尚無統一共識。

卵巢GTS診斷并不困難，然而臨床醫師對病程的認識、外科手術技術、復發后手術的早晚、術后化療的及時性以及密切隨訪等是影響腫瘤預后的關鍵因素。目前，已知腹腔鏡手術可能導致術中腫瘤的腹腔內種植。Scavuzzo等[6]通過2例睪丸GTS患者分析，認為腫瘤復發后盡早手術對GTS整體預后很重要。另外，首次術后應及時化療。Daher等[5]報道4歲患者在首次手術切除一側卵巢和腫瘤后未予化療，術后1個月腫瘤標志物降至正常，于術后4個月腫瘤標志物升高、腫瘤復發，經化療后腫瘤標志物表達轉為正常。本例在首次術后及時化療，直到腫瘤復發和手術后腫瘤標志物表達均正常，第2次術后1個月CA125僅輕度升高，而腫瘤是成熟畸胎瘤。研究發現，化療是通過改變細胞動力學將全能惡性生殖細胞向良性成熟細胞轉化，而對未經治療的成熟良性畸胎瘤無作用[7]。因此，多數人認為GTS患者在二次切除復發的成熟性畸胎瘤后無需化療，但是也有少部分人持保守觀點。通過回顧本例臨床特點和復習相關文獻，發現腫瘤復發與腫瘤標志物表達升高并不完全同步。有些醫師認為患者如診斷為惡性腫瘤且隨訪中有腫瘤標志物表達升高，就要給予化療，這是對GTS病程特點認識不足所致。GTS在臨床病程中成熟性畸胎瘤生長緩慢，相關腫瘤標志物輕度升高。成熟性畸胎瘤雖為良性腫瘤但其生物學行為仍然具有潛在的惡性行為，如侵襲、蔓延(最常見的是腹膜)，甚至遠處轉移，包括肺、縱隔、頸部淋巴結，甚至松果體等[8]。成熟性畸胎瘤對身體的影響主要是壓迫周圍組織和器官，所以腫瘤復發后應盡早手術，這與GTS的整體預后密切相關。

GTS的特點決定了首次手術后的密切隨訪和腫瘤復發后盡早手術的重要性，萬美珍等[9]報道1例卵巢GTS，患者年齡40歲，首次手術后10年發現腹腔包塊，大小10 cm×10 cm，且伴肝、脾、盆腔、腹腔廣泛轉移，但腫瘤標志物正常。Li等[10]也報道1例24歲患者十年前因右側卵巢未成熟畸胎瘤而切除右側卵巢，10年后發現腹腔包塊，大小18.6 cm×15.7 cm，伴肝、脾、盆、腹腔廣泛轉移，腫瘤標志物增高：CA199增高200多倍，CA125增高約12.5倍，病理診斷結果為成熟性畸胎瘤。文獻報道2例首次手術后和化療后均失訪。本例于術后13個月隨訪時發現腫瘤復發，密切隨訪9個月后進行手術切除，盆腔包塊直徑僅增大了1.7 cm。以上資料表明臨床長期密切隨訪是保證GTS良好預后的關鍵，復發腫瘤的壓迫可引起周圍組織、器官壞死、功能衰竭，嚴重者致死。個別文獻報道GTS患者死于腸梗阻或肺栓塞，近年隨著人們健康意識的提高已經較少發生。

卵巢GTS患者后期的生育問題值得關注。Bentivegna等[4]分析38例卵巢GTS，采用保守手術治療的患者中有5例正常懷孕，表明卵巢GTS患者懷孕是可能的。另外，Merard等[11]認為卵巢GTS較少發生在經過治療的已孕婦女，這有待于積累更多資料以便進一步證實。

Umekawa等[12]報道1例GTS與腹膜神經膠質瘤病的關系，其結論是GTS為腹膜神經膠質瘤病的一部分。腹膜神經膠質瘤病不僅有成熟成分，也有不成熟的神經膠質成分，此時需行化療[13]，而GTS的復發腫瘤目前文獻報道均為成熟畸胎瘤，無需化療，故是否肯定地認為GTS為腹膜神經膠質瘤病的一部分，還有待進一步研究。

總之，卵巢GTS的診斷并不困難，臨床醫師需掌握該病病程發展特點，密切隨訪，早發現、早治療；避免不必要的化療，對尚未生育的患者應盡量保留其生育能力。另外，采用正確的手術方式和防治術后并發癥也是保證卵巢GTS良好預后的關鍵，GTS需要與腹膜神經膠質瘤病鑒別。

[1] 陳樂真. 婦產科診斷病理學[M]. 2版. 北京：人民軍醫出版社, 2014:381.

[2] Logothetis C J, Samuels M L, Trindade A,etal. The growing teratoma syndrome[J]. Cancer, 1982,50(8):1629-1635.

[3] Djordjevic B, Euscher E D, Malpica A,etal. Growing teratoma syndromeof the ovary: review of literature and first reportof a carcinoid tumor arising in agrowing teratomaof the ovary[J]. Am J Surg Pathol, 2007,31(12):1913-1918.

[4] Bentivegna E, Aza?s H, Uzan C,etal. Surgical outcomes after debulking surgery for intraabdominal ovarian growing teratoma syndrome: analysis of 38 cases[J]. Ann Surg Oncol, 2015,12(3):964-970.

[5] Daher P, Riachy E, Khoury A,etal. Growing teratoma syndrome: first case report in a 4-year-old girl[J]. Pediatr Adolesc Gynecol, 2015,28(1):e5-e7.

[6] Scavuzzo A, Santana Ríos Z A, Noverón N R, Jimenez Ríos M A. Growing teratoma syndrome[J]. Case Rep Urol, 2014,139425:1-4.

[7] Gorbatiy V, Spiess P, Pisters L. The growing teratoma syndrome: current review of the literature[J]. Indian J Urol, 2009,25(2):186-189.

[8] Denaro L, Pluchinotta F, Faggin R,etal. What’s growing on? The growing teratoma syndrome[J]. Acta Neurochi, 2010,152(11):1943-1946.

[9] 萬美珍，周林艷，陳玉芳. 卵巢種植性畸胎瘤綜合征1例[J]. 臨床與實驗病理學雜志, 2015,31(8):958-959.

[10] Li X, Zhu D, LI Lv, Yu J. An uncommon recurrence of an immature teratoma: a case report[J]. Oncol Lett, 2016(11):2453-2456.

[11] Merard R, Ganesan R, Hirschowitz L.Growing teratoma syndrome: areport of 2 cases and review of the literature[J]. Int J Gynecol Pathol, 2015,34(5):465-472.

[12] Umekawa T, Tabata T, Tanida K,etal. Growing teratoma syndrome as an unusual cause of gliomatosis peritonei: a case report[J]. Gynecol Oncol, 2005,99(3):761-763.

[13] Mrabti H, El Ghissassi I, Sbitti Y,etal. Growing teratoma syndrome and peritoneal gliomatosis[J]. Case Rep Med, 2011,123527:1-12.

Ovarygrowingteratomasyndromeofreportandliteraturereview

SONG Han-xiang, GUO Qiao-nan

(DepartmentofPathology,XinqiaoHospitaloftheThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China)

PurposeTo study the clinical characteristics of disease development, pathology, treatment and prognosis in ovarian growing teratoma syndrome (GTS).MethodsThe clinical and pathological data of 1 cases of ovarian GTS were analyzed retrospectively, and the special course of disease and pathological changes were summarized.ResultsUltrasound examination revealed a mass measuring 93 mm×72 mm in the right ovary. Grossly, the tumor was cystic and solid , and solid area was mainly cauliflower like, with soft texture and small amount of hair and grease. Histopathological examination showed there were multifocal immature primitive neural tube in the solid area. Immunohistochemical staining showed the tumor cell were positive for NSE and focal positive for Syn, S-100, CD99, and CD56. In the preoperation, AFP and CA125 were 48.7 ng/mL and 84.2 U/mL.The right ovary mass and uterus, bilateral appendages, omentum and appendix were resected by radical operation, and two courses of chemotherapy postoperative were given. After 17 months, a solid peritoneal mass mesauring 47mm×35mm×24mm, was found in the original position by gynecological ultrasound. Grossly, it was solid and soft with some bone tissue. Histopathological examination showed a few immature cartilage and mesenchymal tissue. Tumor markers were within the normal range, the peritoneal mass and bilateral pelvic lymph nodes were excised thoroughly. A slight elevated in CA125 one month after surgery. After successive five courses of chemotherapy, no tumor recurred for 19 months follow up.ConclusionThe diagnosis of GTS requires a combination of the overall course of the disease. The pathologic diagnosis of mature teratoma on postoperative recurred tumor are important indications for the differential diagnosis of GTS. Therefore, the tumor markers and abdominal and pelvic ultrasonography should be checked regularly, and reasonable treatment should be carried out according to the individual condition of the patient to avoid unnecessary chemotherapy. Keeping the fertility of young patients and preventing postoperative complications is the key to ensure a good prognosis

ovarian neoplasm； growing teratoma syndrome； clinical features； immunohistochemistry； treatment

時間：2017-7-18 11:51 網絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170718.1151.008.html

第三軍醫大學新橋醫院病理科，重慶 400037

宋漢香，女，博士研究生，主治醫師。Tel:(023)68774538，E-mail: songhanxiang2008@163.com 郭喬楠，女，博士生導師，教授，通訊作者。E-mail: qiaonan85@263.net

R 737.31

:A

:1001-7399(2017)07-0742-04

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.07.008

接受日期：2017-05-10