先天性血管瘤19例臨床病理分析

馬 靖，沈 萍，陳潔楓，金曉婷，張忠德，吳湘如，殷敏智

先天性血管瘤19例臨床病理分析

馬 靖1，沈 萍1，陳潔楓1，金曉婷1，張忠德1，吳湘如2，殷敏智1

目的探討小兒先天性血管瘤(congenital hemangiomas, CH)的臨床病理學特征、診斷及鑒別診斷。方法收集19例CH的臨床、病理資料及隨訪結果，應用HE染色及免疫組化EnVision兩步法觀察組織病理學特征。結果19例患者中男性13例，女性6例，平均年齡52.4個月，中位年齡48個月。9例位于四肢及軀干，10例位于頭面部；其中1例為多發病灶。病理大體標本為0.4～7 cm的皮膚及皮下組織，皮膚表面可見形狀不規則的灰紅、暗紅色實性腫塊，表面平坦或局部隆起，部分病例中央出血及壞死。鏡下腫瘤組織由增生血管內皮細胞和血管周細胞組成的毛細血管排列成小葉狀。部分患者病變中央有退化區域。小葉之間為豐富的纖維組織，部分有膠原變性，可見較粗大的引流血管。19例腫瘤細胞均表達CD31、CD34和WT1；GLUT1、D2-40均陰性。所有病例手術切除治療，隨訪時間1～24個月，均無復發及轉移。結論CH屬于少見的小兒先天性良性血管腫瘤，臨床病理特及組織學形態均較為特殊，對該少見類型的血管瘤明確其診斷及鑒別診斷，對臨床治療有很重要意義。

先天性血管瘤；病理；鑒別診斷

脈管性疾病是兒童期最常見的病變，總發病率為4%～5%[1]。近年隨著多學科的合作以及基礎分析的深入，尤其是1996年國際脈管性疾病研究學會( International Society for the Study of Vascular Anomalies, ISSVA)推出其分類后，既往籠統的“血管瘤”診斷已經漸漸被摒棄，脈管性病變根據血管內皮細胞增生與否主要分為腫瘤和畸形的觀點已被廣泛接受[2-3]。發生在新生兒時期的非進展性先天性血管瘤(congenital hemangiomas, CH)由于提出時間較短，發病率相對較少，文獻報道較少。非進展性CH是在胎內形成，出生后腫瘤不再明顯進展的真性腫瘤性病變，根據腫瘤的消退與否分為：快速消退先天性血管瘤(rapidaly involuting congenital hemangiomas, RICH)、非消退性先天性血管瘤(non-involuting congenital hemangiomas, NICH)和部分消退性先天性血管瘤(partially involuting congenital hemangiomas, PICH)[4]。本文現收集19例CH探討其臨床病理特征、診斷、鑒別診斷，并復習相關文獻，以提高對CH的認識水平。

1 材料與方法

1.1材料收集上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心2009年1月～2016年9月存檔的19例CH手術切除標本。

1.2方法所有標本均經10%中性福爾馬林固定，常規石蠟包埋，4 μm厚連續切片，HE染色，鏡下觀察組織病理學特征。選取病變典型區域，采用免疫組化EnVision兩步法分別行CD31、CD34、WT1、GLUT1和D2-40染色，抗體均購自上海長島公司。用已知的陽性組織作為陽性對照，PBS作為陰性對照。所有切片均由兩位副高級職稱以上的病理醫師復片確診。

2 結果

2.1臨床特點19例CH患者中，男性13例，女性6例，男女比為2.2 ∶1，年齡最小者37天，最大者168個月，平均52.4個月，中位年齡48個月(表1)。9例位于四肢及軀干，10例位于頭面部；18例為單發病灶，僅1例為多發病灶，該患者為37天男嬰，出生時即發現枕部腫塊，腫塊位于枕部皮下組織，3個獨立結節，直徑分別為1、1.2、3 cm。

表1 19例CH患者臨床資料

2.2眼觀19例均為手術切除標本，病變最大徑0.4～7 cm，平均2.1 cm，其中最小1塊為左眉弓病變組織，最大病變組織位于腰背部。肉眼觀察送檢腫瘤切除標本：皮膚及皮下組織，皮膚表面可見形狀不規則灰紅、暗紅色實性腫塊，部分平坦，部分隆起高出皮面，切面灰紅色，易出血，部分病例中央出血及壞死。

2.3鏡檢腫瘤組織位于真皮及真皮下纖維脂肪組織中，由增生的毛細血管排列成大小不等的小葉，小葉內主要由略大于正常毛細血管的薄壁血管組成，部分血管腔呈星形，為引流血管(圖1、2)。血管內皮細胞肥胖，部分細胞核增大，呈鞋釘樣凸向管腔。小葉之間為豐富的纖維組織，部分有膠原變性，其中可見較粗大的引流血管。有些病例中央見出血、含鐵血黃素沉著等，局灶可見鈣化。

2.4免疫表型19例CH腫瘤細胞CD31(圖3)、CD34和WT1均呈陽性，GLUT1和D2-40均呈陰性。

①②③圖1 腫瘤由增生的毛細血管形成的小葉構成,小葉間為致密纖維組織分隔,其中分布扭曲的營養血管 圖2 小葉內血管內皮細胞腫脹,部分管腔呈星形 圖3 腫瘤內皮細胞表達CD31,EnVision兩步法

2.5治療及隨訪19例CH患者中均經手術完整切除，術后隨訪時間1～2年不等，目前均無復發。

3 討論

非進展性CH具有獨特臨床和病理特征，與典型的嬰兒性血管瘤(infantile hemangioma, IH)不同，非進展性CH在胎內就已形成，有證據顯示胎兒在子宮內12周就有發生[5]，嬰兒出生后腫瘤不再明顯進展。目前，根據腫瘤的臨床經過將CH分為3個亞型：2001年Enjolras等[6]提出NICH、2003年Berenguer等[7]提出RICH和2014年Nasseri等[8]提出PICH。

非進展性CH中RICH、NICH、PICH在臨床及組織學特征上均有重疊，腫瘤一般均為出生時即攜帶腫瘤，無明顯性別差異、無種族傾向。最常見的發病部位為頭部、頸部和四肢，也可以發生于肝臟和腦。臨床表現為實性孤立性斑塊或扁平的浸潤性生長的腫瘤，顏色為紅色至紫紅色，伴細小或粗大擴張的毛細血管，NICH病變周圍皮膚呈環狀灰白色暈圈。NICH病變一般完全不消退，且隨著身體的生長而增大，RICH的消退在出生后即開始，可能表現為皮膚的硬化或結疤伴中央潰破，一般在12～14個月時完全消退，最終形成具有正常血流的斑塊[9-10]。PICH是出生后開始消退，但在消退的過程中可以隨時停止，成為部分消退[8]。多普勒超聲顯像均為質地不均勻的軟組織腫塊，偶見鈣化，可有多條動靜脈顯示高通量血流；NICH血管分流比RICH更為多見[11-12]。

CH鏡下可見腫瘤均由毛細血管小葉構成，被異常的致密纖維組織分隔，通常伴皮膚附屬器萎縮或缺失。小葉內毛細血管內皮細胞和血管周細胞可中度腫脹，局灶可相似于IH的增殖期表現，但是內皮細胞增殖活性低，缺乏基膜的多層化。CH常見局灶含鐵血黃素沉著、血栓形成和鈣化，偶見髓外造血灶。有時小葉間過于豐富的滋養和引流血管可與脈管畸形相似，但是小葉內星形薄壁的中央引流血管是CH的特點。

有文獻報道RICH和NICH的組織學特征可以幫助鑒別，主要是RICH的毛細血管形成大小不一的小葉，NICH由扭曲的血管形成比較大的小葉；RICH病變中心區域可見退化，小葉結構減少，被大量纖維組織圍繞[7-8,13]是相對特異的組織學特征。本組發現RICH、NICH和PICH有相似的流行病學特征、臨床表現和組織學特點，鑒別診斷較為困難，明確該腫瘤的臨床行為是亞型確診的關鍵。CH缺少特異性抗體，腫瘤細胞血管內皮標記CD31、CD34和WT1均呈陽性，GLUT1和D2-40均呈陰性。

鑒別診斷：(1)IH是兒童期最常見的腫瘤，大多發生在出生后的2周內，偶有先天性報道。病變好發于頭頸部，其次為軀干和肢體[14]。典型病變有增殖期(出生后3～18個月)和退化期(1～12歲)[15]。增殖期腫瘤排列成小葉狀，細胞豐富，由肥胖的毛細血管內皮細胞和具有豐富胞質的血管周細胞組成，在退化期血管腔擴張，內皮細胞及血管周細胞均變扁平，毛細血管逐漸減少被疏松結締組織取代，最后僅留一些血管的輪廓殘影。增殖期和消退期腫瘤的內皮細胞均特異性的表達GLUT1[16]。(2)簇狀血管瘤(tufted hemangioma, TH)，好發于嬰幼兒和10歲以內兒童，大部分發病于2歲以前，少部分為先天發病，先天性病變易合并Kasabach-Merritt綜合征。鏡下為分葉狀的毛細血管瘤，小葉中央為上皮樣血管內皮細胞，小葉周邊為梭形血管內皮細胞，因內皮細胞增生突入管腔而形成特征性的“新月”樣結構，周邊梭形細胞表達D2-40[17]，GLUT1呈陰性。(3)化膿性肉芽腫(pyogenic granuloma, PG)，表現為黏膜或真皮內毛細血管增生，排列成小葉狀，小葉內除增生的血管內皮細胞外，常見血管周細胞增生，可見核分裂象。大部分PG患者病變上方的黏膜或皮膚有潰瘍形成，潰瘍周邊的鱗狀上皮增生，尤其是圍繞病變的兩側及底部呈“衣領狀”增生。需要注意的是，當發生潰瘍和繼發感染時血管間質內可見大量炎癥細胞浸潤，但仍可見小葉結構。(4)葡萄酒色素斑屬于胎記類病變，組織學屬于毛細血管畸形，出生時就已攜帶，見于面部或四肢，常累及單側。病變呈均勻的紅色到紫羅蘭色斑，伴患者生長呈結節性生長，不消退。鏡下表現：由擴張的毛細血管組成，無小葉結構，位于真皮及皮下組織。

目前，ISSVA將CH與IH作為兩類獨立的疾病，但也有作者認為這些病變可能為同一血管瘤的不同系列。因為這兩類腫瘤之間存在一定的相似性，在IH中胰島素樣生長因子2(insulin-like growth factor 2, IGF2)上調與GLUT1的表達直接相關，而在NICH和RICH中也存在IGF2的低表達；Picard等[18]報道CH中IGF2的mRNA水平與消退期的IH一致，目前對于該現象尚無明確的解釋，推斷可能CH與消退期的IH相似。

大部分RICH患者，僅需密切隨訪觀察，只有在出現持續而不能自愈潰瘍、出血等癥狀時才需要手術治療；或者在血管瘤消退完成后，切除皮膚及皮下組織殘留。NICH在一些顯著部位(如面部)或者大的病變，需行外科手術或激光治療。個別病例術前需相應的控制血栓形成或出血。對于PICH患者，一般無需治療。早期快速消退時出現嚴重并發癥，如局部性難愈性潰瘍伴感染、全身性的血小板減少以及重要器官功能障礙等，需行藥物治療，若效果不明顯時考慮手術治療。PICH停止消退后，處理原則與NICH相同。

非進展性CH作為新近被逐漸認識的發生于新生兒的血管腫瘤，熟悉其獨特的臨床表現、自然轉歸及組織學分型，掌握其診斷和鑒別診斷，有利于更精確的為患兒提供治療方案；同時，我們也期待更多的臨床基礎研究揭示其發病機制。

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Clinicopathologicalanalysisof19caseswithcongenitalnonprogressivehemangiomas

MA Jing1, SHEN Ping1, CHEN Jie-feng1, JIN Xiao-ting1, ZHANG Zhong-de1, WU Xiang-ru2, YIN Min-zhi1

(1DepartmentofPathology,ShanghaiChildren’sMedicalCenterAffiliatedShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200127,China;2DepartmentofPathology,ShanghaiXinhuaHospitalAffiliatedShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200092,China)

PurposeTo investigate the clinicopathological features and differential diagnosis of congenital nonprogressive hemangiomas in children.MethodsThe clinic pathologic data and follow-up results of 19 cases of congenital nonprogressive hemangiomas were collected. The histopathologic features of congenital nonprogressive hamangiomas were observed with HE staining and immunohistochemistry of EnVision two-step.ResultsOf the 19 patients, 13 were males and 6 were females, with an average age of 52.4 months and medium age of 48 months. 9 cases occurred in the limbs and trunk, 10 lesions were located in head and face included 1 case with multifocal lesions. Grossly, the specimens were irregular solid mass with range from 0.4 cm to 7 cm in maximum diameter. Microscopically, the lesions were composed of capillary lobules that separated by abnormal dense fibrotic dermal stroma typically containing a prominent component of large vessels. Immunohistochemically, the tumor cells were positive for CD31, CD34, and WT1, but negative for D2-40 and GLUT1. All cases underwent surgical resection, and the follow-up period was 1-24 months. There was no recurrence or metastasis.ConclusionCongenital nonprogressive hemangioma is a rare benign vascular tumor in children, with characteristic clinical and pathologic features. So the exact diagnosis is very important for both pathologists and clinicians.

congenital hemangiomaspathology; pathology; differential diagnosis

時間：2017-7-18 11:51 網絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170718.1151.010.html

1上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心病理科，上海 2001272上海交通大學醫學院附屬上海新華醫院病理科，上海 200092

馬 靖，女，碩士，主治醫師。Tel:(021)38626596，E-mail: majing-scmc@hotmail.com 殷敏智，女，碩士，副主任醫師，通訊作者。Tel:(021)38626597，E-mail: mzhyin@hotmail.com

R 729

:A

:1001-7399(2017)07-0750-04

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.07.010

接受日期：2017-05-07