傳染性單核細(xì)胞增多癥的臨床病理學(xué)特征及免疫表型分型

張會超，陳硯凝，黃 晨，王芃堉，張 紅，丁雅雯，劉麗宏

傳染性單核細(xì)胞增多癥的臨床病理學(xué)特征及免疫表型分型

張會超，陳硯凝，黃 晨，王芃堉，張 紅，丁雅雯，劉麗宏

目的探討傳染性單核細(xì)胞增多癥臨床病理特征、免疫表型及EBV原位感染的特點(diǎn)，以提高對該病的認(rèn)識和診斷水平。方法收集患者臨床資料、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、淋巴結(jié)活檢病理數(shù)據(jù)，采用免疫組化EliVision兩步法和EBER原位雜交雙重標(biāo)記檢測9例傳染性單核細(xì)胞增多癥，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果9例患者平均年齡22歲，起病急，病程短，發(fā)熱、肝脾及頸部淋巴結(jié)腫大，多數(shù)EBV CAV-IgM抗體陽性，EBV-DNA載量均增高，多數(shù)白細(xì)胞總數(shù)增高，肝功能異常；外周血淋巴細(xì)胞比例明顯增高，異型淋巴細(xì)胞比例均大于10%。外周血免疫表型為高表達(dá)全T細(xì)胞標(biāo)記及CD8，而CD4表達(dá)明顯減低甚至不表達(dá)，CD4+/CD8+比值倒置。淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)有不同程度破壞，呈斑駁狀，可見B細(xì)胞分化譜，無包膜增厚及間質(zhì)纖維增生；病變以CD3陽性的淋巴細(xì)胞為主，CD20及CD30陽性的活化淋巴樣母細(xì)胞及免疫母細(xì)胞散在分布，強(qiáng)弱不等；EBER原位雜交陽性的部位主要在T區(qū)。結(jié)論傳染性單核細(xì)胞增多癥是EBV引起的自限性淋巴組織增生性疾病，臨床、病理工作中需綜合考慮各方面的信息才能減少誤診，做出正確診斷。

傳染性單核細(xì)胞增多癥；流式細(xì)胞術(shù)；免疫組織化學(xué)；原位雜交

傳染性單核細(xì)胞增多癥是由EBV感染引起的青少年急性或亞急性的自限性疾病[1]，臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查易誤診為淋巴瘤[2-3]；需根據(jù)臨床表現(xiàn)及血清EBV抗體檢測綜合診斷，較少通過淋巴結(jié)病理分析做出診斷。本文現(xiàn)收集9例傳染性單核細(xì)胞增多癥，對其臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、淋巴結(jié)病理特點(diǎn)、EBV感染及免疫表型進(jìn)行分析，探討傳染性單核細(xì)胞增多癥與淋巴瘤的不同特點(diǎn)，以提高對其認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1材料收集2012年1月～2016年9月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院血液科9例傳染性單核細(xì)胞增多癥，入選患者發(fā)病前均為健康人，無慢性感染性或腫瘤等疾病，所有病例近期均無其他病毒感染。9例活檢標(biāo)本均來自頸部淋巴結(jié)。

1.2方法

1.2.1細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查 于患者髂后上棘行骨髓穿刺，穿刺過程中避免骨髓穿刺液被血液稀釋，選2塊小粒較多、厚薄均勻的骨髓片，經(jīng)瑞氏染色用油鏡觀察骨髓造血細(xì)胞及其它細(xì)胞形態(tài)。

1.2.2流式細(xì)胞學(xué)檢查 流式細(xì)胞儀為Epics XL型購自Beckman Coulter公司，488 nm激發(fā)光源。單克隆抗體試劑購自美國Beckman Coulter公司。采用Expo32-ADC軟件分析，設(shè)陰性對照，結(jié)果判斷以細(xì)胞抗原表達(dá)>陰性對照20%為陽性。取外周血細(xì)胞經(jīng)淋巴細(xì)胞分層液處理后，調(diào)整細(xì)胞數(shù)到每毫升106個，置于PBS液中待用，單細(xì)胞懸液中加入單抗：CD45、CD19、CD56、CD16、CD79a、CD7、CD2、CD23、CD20、CD19、TDT、CD34、CD5、CD4、CD8、CD3。4 ℃暗處孵育，用PBS洗浴3次，24 h內(nèi)待檢。

1.2.3EBER原位雜交 檢測EBV的地高辛標(biāo)記EBER探針購自北京中杉金橋公司，可同時檢測兩種EBV編碼的mRNA(EBER1和EBER2)[5]。常規(guī)切片經(jīng)二甲苯脫蠟，梯度乙醇脫水，入3%H2O210 min以消除內(nèi)源性過氧化物酶，經(jīng)蛋白酶K消化，再逆向入梯度乙醇脫水，干燥后加入探針，加蓋玻片55 ℃ 1.5 h，然后37 ℃過夜，PBS洗去多余的探針，加抗地高辛抗體孵育1 h，免疫組化采用EliVision兩步法檢測，DAB顯色，蘇木精對比染色后封固。

1.2.4淋巴結(jié)活檢病理 標(biāo)本均采用10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用EliVision兩步法，高壓煮沸抗原修復(fù)，一抗包括CD2、CD3、CD4、CD8、CD20、CD5、Ki-67、CD30、CD7、CD30、CD21，一、二、三抗均購自福州邁新公司。DAB染色，HE復(fù)染。

2 結(jié)果

2.1臨床特點(diǎn)9例傳染性單核細(xì)胞增多癥中男性7例，女性2例，男女比為7 ∶2，平均年齡22歲，中位年齡19歲，病程最短3周，最長6周。臨床癥狀以發(fā)熱、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、扁桃體腫大最為常見，少數(shù)有皮疹及胸腹水出現(xiàn)。血液檢查：8例肝功能輕度～中度異常，7例EBV VCA-IgM呈陽性，9例EBV-DNA載量增高，血常規(guī)顯示8例白細(xì)胞升高，9例淋巴細(xì)胞比例均明顯增高；其中例9白細(xì)胞最高且淋巴細(xì)胞病例亦最高，血清學(xué)檢查EBV VCA-IgM呈陰性，EBV-DNA載量明顯高于其它8例(表1)。

2.2細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征9例傳染性單核細(xì)胞增多癥患者異型淋巴細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)如下。(1)在同一涂片上均可發(fā)現(xiàn)3類異型淋巴細(xì)胞：①胞體比正常淋巴細(xì)胞稍大，多為圓形、橢圓形或不規(guī)則形，細(xì)胞核為圓形、腎形或分葉狀，常偏位。染色質(zhì)粗糙，呈粗網(wǎng)狀或小塊狀，胞質(zhì)豐富、染深藍(lán)色、含空泡或呈泡沫狀，稱漿細(xì)胞型。②胞體較大，外形常不規(guī)則，可有多個偽足。核形狀及結(jié)構(gòu)與Ⅰ型相同，或更不規(guī)則，染色質(zhì)較粗糙致密。胞質(zhì)豐富，染色呈淡藍(lán)或灰藍(lán)色，有透明感，邊緣處著色深，一般無空泡，可有少數(shù)嗜天青顆粒，稱單核細(xì)胞型。③胞體較大，細(xì)胞核圓形、卵圓形，染色質(zhì)細(xì)致呈網(wǎng)狀排列，可見1～2個核仁，胞質(zhì)深藍(lán)色，可有少數(shù)空泡，稱幼稚型。(2)骨髓中的此類異型淋巴細(xì)胞比例少于外周血中異型淋巴細(xì)胞比例。

2.3流式細(xì)胞術(shù)檢測外周血異型淋巴細(xì)胞免疫表型：9例CD2、CD3、CD7、CD5、CD8均強(qiáng)表達(dá)，CD4表達(dá)明顯減低，CD4+/CD8+比值倒置；9例B細(xì)胞及NK細(xì)胞的標(biāo)記CD19、CD79a、CD20、CD56、CD16均不表達(dá)，原始細(xì)胞的標(biāo)志物CD34及TDT均陰性。

2.4淋巴結(jié)活檢病理鏡下見淋巴結(jié)基本結(jié)構(gòu)部分破壞，胞膜均無增厚，淋巴結(jié)內(nèi)未見明顯纖維化和基質(zhì)增多，病理改變表現(xiàn)：淋巴濾泡縮小和減少，T區(qū)明顯增寬，可見斑駁狀區(qū)域，大小細(xì)胞混雜，種類多樣(圖1)，可見B細(xì)胞分化譜(活化淋巴樣母細(xì)胞、免疫母細(xì)胞、漿樣細(xì)胞、漿細(xì)胞)，常見少量核碎片，少數(shù)病例可見小片狀單核樣B細(xì)胞，可見呈霍奇金樣單核大細(xì)胞。

2.5免疫表型9例傳染性單核細(xì)胞增多癥均顯示擴(kuò)大的T區(qū)中廣泛小細(xì)胞CD3陽性(圖2)，且CD2、CD5、CD7陽性區(qū)域與CD3陽性區(qū)域基本一致，其中例2、例9擴(kuò)大T區(qū)更為顯著，且CD3陽性率較其他7例高；9例CD8(圖3)陽性細(xì)胞均位于濾泡間區(qū)且陽性率遠(yuǎn)大于CD4細(xì)胞陽性率；9例CD21均顯示淋巴結(jié)濾泡網(wǎng)縮小或減少；9例CD20(圖4)陽性細(xì)胞均見于縮小及減少的淋巴濾泡中，在濾泡間區(qū)有散在強(qiáng)弱不等大細(xì)胞陽性，其中例5濾泡間區(qū)CD20陽性的大細(xì)胞增多較為明顯；9例CD30大細(xì)胞均呈強(qiáng)弱不等陽性(圖5)；9例CD56均呈陰性，9例T區(qū)Ki-67增殖指數(shù)均顯著增高(>50%)。

表1 傳染性單核細(xì)胞增多癥臨床資料

2.5免疫組化與EBER原位雜交雙標(biāo)記EBER陽性定位于細(xì)胞核上，呈藍(lán)黑色，免疫組化顯示CD20及CD3陽性定位于細(xì)胞膜，呈棕紅色。8例均呈CD20和EBER雙陽性且大于100/ HPF，1例呈CD3和EBER雙陽性大于200/ HPF(圖6)，雙陽性的細(xì)胞核呈藍(lán)黑色、細(xì)胞膜呈棕紅色。

2.6隨訪9例傳染性單核細(xì)胞增多癥患者中6例經(jīng)3周對癥支持治療及抗病毒治療后痊愈出院，2例4周痊愈出院，1例6周痊愈出院；2例經(jīng)12個月隨訪未見復(fù)發(fā)，1例經(jīng)9個月隨訪未見復(fù)發(fā)，3例經(jīng)8個月隨訪未見復(fù)發(fā)，3例經(jīng)6個月隨訪未見復(fù)發(fā)。

3 討論

EBV為皰疹病毒4型(hunman herpesvirus type 4, HHV-4)，是雙鏈DNA病毒，完整的病毒顆粒由類核、膜殼、殼微粒、包膜組成。EBV經(jīng)呼吸道感染人體，人體第一次感染EBV后絕大多數(shù)人無明顯癥狀或有輕微的感冒癥狀，進(jìn)入人體的絕大多數(shù)EBV被免疫系統(tǒng)清除，僅有少數(shù)EBV潛伏在人體的B細(xì)胞中，并終身攜帶。但少數(shù)人初次感染EBV后會出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，成為傳染性單核細(xì)胞增多癥；其主要臨床特征為不規(guī)則發(fā)熱、咽痛、肝、脾、淋巴結(jié)腫大，外周血中淋巴細(xì)胞比例顯著增多，并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，血清中可檢測到EBV抗體；在青年與成人發(fā)生的EBV原發(fā)性感染者，約50%患者表現(xiàn)為傳染性單核細(xì)胞增多癥。由于其臨床癥狀復(fù)雜、多樣，易誤、漏診。2016年全國兒童EBV感染協(xié)作組，推出兒童主要非腫瘤性EBV感染相關(guān)疾病的診斷和治療原則建議，其診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：臨床指標(biāo)為發(fā)熱、咽扁桃體炎、頸部淺表淋巴結(jié)腫大、脾臟腫大、肝臟腫大、眼瞼水腫；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為抗EBV VCA-IgM和抗EBV VCA-IgG抗體呈陽性，且抗EBV NA-IgG呈陰性；抗EBV VCA-IgM呈陰性，但抗EBV VCA-IgM抗體呈陽性，且為低親和力抗體；雙份血清抗體EBV VCA-IgG抗體滴度4倍以上升高；外周血異型淋巴細(xì)胞≥10%和(或)淋巴細(xì)胞增多大于每毫升5.0×106個。臨床診斷需滿足臨床指標(biāo)中任意3項(xiàng)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中第4項(xiàng)。實(shí)驗(yàn)室確診：滿足臨床指標(biāo)中任意3項(xiàng)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中1～3項(xiàng)中任意一項(xiàng)。由此可見，臨床上通常根據(jù)癥狀及檢測EBV抗體確定傳染性單核細(xì)胞增多癥。近年關(guān)于EBV-DNA檢測日益受到重視，有研究表明EBV-DNA檢測較抗體檢測陽性率更高[5]，本組例4、例9的EBV-VCA-IgM均呈陰性，而血清EBV-DNA拷貝數(shù)增高，可見EBV-DNA檢測的敏感性高于血清學(xué)抗體的檢測。因此在抗體診斷不明確時，其有助于早期診斷。

①②③④⑤⑥

圖1可見小淋巴細(xì)胞，背景中有多少不等的大細(xì)胞、漿樣細(xì)胞和漿細(xì)胞，構(gòu)成B細(xì)胞分化譜圖2擴(kuò)大的T區(qū)顯示CD3廣泛陽性，EliVision兩步法圖3CD8呈彌散陽性，EliVision兩步法圖4CD20散在大細(xì)胞陽性，強(qiáng)弱不等，EliVision兩步法圖5CD30大細(xì)胞散在強(qiáng)弱不等陽性，EliVision兩步法圖6CD3與EBER雙染顯示：CD3陽性細(xì)胞為細(xì)胞膜棕紅色，EBER陽性為細(xì)胞核黑色，細(xì)胞膜棕紅色，細(xì)胞核黑色為雙陽的細(xì)胞

傳染性單核細(xì)胞增多癥會引起骨髓與外周血異型淋巴細(xì)胞的比例增多，其特點(diǎn)為外周血異型淋巴細(xì)胞比例往往高于骨髓異型淋巴細(xì)胞比例，且一般情況下，外周血異型淋巴細(xì)胞的比例大于10%，高度提示由EBV感染引起的傳染性單核細(xì)胞增多癥可能，大部分傳染性單核細(xì)胞增多癥的異型淋巴細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征為不規(guī)則形異型淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞型異型淋巴細(xì)胞及幼稚型異型淋巴細(xì)胞，且在同一病例中均可見到細(xì)胞成分復(fù)雜而不是單形性的異型淋巴細(xì)胞。田文俠等[6]認(rèn)為異型淋巴細(xì)胞比例與臨床癥狀有相關(guān)性，異型淋巴細(xì)胞比例越高，臨床表現(xiàn)越重，因此可考慮用異型淋巴細(xì)胞的比例輔助評估患者的病情。結(jié)合本組9例傳染性單核細(xì)胞增多癥的實(shí)驗(yàn)室檢查，發(fā)現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞的比例與EBV-DNA拷貝數(shù)的高低有關(guān)，即拷貝數(shù)越高異型淋巴細(xì)胞的比例就越高，這與周建峰等[7]的報道一致。

近年，傳染性單核細(xì)胞增多癥發(fā)病率有逐年上升趨勢。研究發(fā)現(xiàn)[8]傳染性單核細(xì)胞增多癥的發(fā)病過程中存在細(xì)胞免疫異常。本組9例傳染性單核細(xì)胞增多癥患者異型淋巴細(xì)胞免疫表型均以CD3陽性為主，且CD2、CD3、CD5及CD7的表達(dá)較為一致，未見明顯缺失，較為特異的表現(xiàn)是CD8強(qiáng)表達(dá)，CD4表達(dá)明顯減低甚至缺失(例9)，CD4+/CD8+比值倒置。目前，傳染性單核細(xì)胞增多癥發(fā)病原理尚未完全闡明，已知EBV進(jìn)人口腔后先在咽部淋巴組織內(nèi)復(fù)制，導(dǎo)致滲出性咽扁桃體炎，局部淋巴管受累、淋巴結(jié)腫大，繼而侵入血循環(huán)產(chǎn)生病毒血癥，進(jìn)一步累及淋巴系統(tǒng)的各組織和臟器。因B細(xì)胞表面有EBV受體，故EBV主要感染B細(xì)胞，使B細(xì)胞表面抗原性改變。EBV在B細(xì)胞內(nèi)將其基因上的各不同片斷所編碼的特異抗原表達(dá)在B細(xì)胞膜上，繼而引起T細(xì)胞的強(qiáng)烈免疫應(yīng)答從而轉(zhuǎn)化為細(xì)胞毒性效應(yīng)細(xì)胞，直接破壞攜帶EBV的B細(xì)胞。患者血中的大量異型淋巴細(xì)胞即具殺傷能力的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(cytotoxic T lymphocyte, CTL)、CD8+T。因此，有學(xué)者認(rèn)為細(xì)胞免疫對EBV感染起決定性作用，CD4+/CD8+比值是重要的免疫組化檢測指標(biāo)，其比例的降低與免疫系統(tǒng)損傷的程度相關(guān)[9]。本實(shí)驗(yàn)已證實(shí)傳染性單核細(xì)胞增多癥中CD3+、CD8+T細(xì)胞表達(dá)明顯上升，提示患者在EBV感染后導(dǎo)致機(jī)體T細(xì)胞發(fā)生強(qiáng)烈反應(yīng)。CD4+、CD4+/CD8+明顯下降，顯示細(xì)胞免疫功能下降。提示采用異型淋巴細(xì)胞免疫組化檢測能為傳染性單核細(xì)胞增多癥的診斷提供重要的線索和依據(jù)。

目前，傳染性單核細(xì)胞增多癥的診斷主要依據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查，較少從病理方面做出診斷，進(jìn)行免疫組化和EBV原位雜交的研究更為罕見，因而在病理診斷中難免誤、漏診，增生嚴(yán)重的傳染性單核細(xì)胞增多癥易被誤診為淋巴瘤[10]。因此，結(jié)合本組9例傳染性單核細(xì)胞增多癥的淋巴結(jié)活檢病理觀察發(fā)現(xiàn)其病變特征為淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)部分破壞，T區(qū)擴(kuò)大，細(xì)胞成分混雜，散在較多活化的免疫母細(xì)胞，CD3廣泛小細(xì)胞陽性，CD20濾泡陽性，濾泡間區(qū)散在強(qiáng)弱不等大細(xì)胞CD20陽性；CD30部分大細(xì)胞強(qiáng)弱不等陽性；T區(qū)Ki-67陽性率較高，大于50%。EBV感染特點(diǎn)是所有病例均可檢測到EBER陽性，陽性信號定位在細(xì)胞核，所有病例EBER陽性率大于100/ HPF，例1～8中EBER陽性細(xì)胞包括大、中、小淋巴細(xì)胞，只有例9見中小淋巴細(xì)胞EBER陽性；以往通常認(rèn)為EBV僅感染B細(xì)胞，即活化淋巴樣母細(xì)胞和免疫母細(xì)胞這樣的大細(xì)胞，本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)傳染性單核細(xì)胞增多癥中不僅有大細(xì)胞EBER陽性，還有很多中、小淋巴細(xì)胞陽性，且這些陽性細(xì)胞的數(shù)量和分布與CD20陽性細(xì)胞不吻合，提示這些陽性的中、小細(xì)胞不是B細(xì)胞。陳云昭等[11]在對傳染性單核細(xì)胞增多癥臨床病理特征及EBV定位的實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)該現(xiàn)象；本組進(jìn)行EBER原位雜交與CD20免疫組化雙染發(fā)現(xiàn)例1～8以雙陽性大細(xì)胞為主，少量EBER單陽性為中等大小細(xì)胞及小細(xì)胞；EBER原位雜交與CD3免疫組化雙染顯示雙陽性的細(xì)胞以中等大小的淋巴細(xì)胞為主，伴少量EBER單陽性的小淋巴細(xì)胞(例9)。提示EBV感染的細(xì)胞不僅有B細(xì)胞，還有部分病例感染的是T細(xì)胞，在日本和臺灣也有類似報道[12-13]。由此可見，在中國除存在經(jīng)典的傳染性單核細(xì)胞增多癥(EBV主要感染B細(xì)胞引起的傳染性單核細(xì)胞增多癥)外，還可見類似經(jīng)典傳染性單核細(xì)胞增多癥臨床表現(xiàn)和臨床過程的主要是T細(xì)胞被EBV感染的傳染性單核細(xì)胞增多癥，暫時將其稱為傳染性單核細(xì)胞增多癥-T細(xì)胞型。目前，關(guān)于EBV是如何感染T細(xì)胞的尚不清楚，還有待進(jìn)一步分析。該類型的傳染性單核細(xì)胞增多癥極易與系統(tǒng)性EBV陽性的T細(xì)胞淋巴增生性疾病混淆，EBV陽性T細(xì)胞淋巴增生性疾病(EBV+T-LPD)是活化性CTL表型的EBV感染細(xì)胞系統(tǒng)性克隆性增生性疾病[14]，該疾病與傳染性單核細(xì)胞增多癥在臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及免疫表型等均有重疊，主要區(qū)別在于傳染性單核細(xì)胞增多癥預(yù)后良好，而EBV+T-LPD預(yù)后不良，多數(shù)患者1年內(nèi)死亡。

從細(xì)胞形態(tài)學(xué)上尤其是異型淋巴細(xì)胞比例明顯增高的患者，需與急性淋巴細(xì)胞白血病鑒別，兩者淋巴細(xì)胞比例均明顯增高，傳染性單核細(xì)胞增多癥的幼稚型異型淋巴細(xì)胞與急性淋巴細(xì)胞白血病的原幼淋巴細(xì)胞在形態(tài)上難以區(qū)分，但傳染性單核細(xì)胞增多癥的異型淋巴細(xì)胞成分較為復(fù)雜，即3種類型的異型淋巴細(xì)胞均可見，而急性淋巴細(xì)胞白血病的原幼淋巴細(xì)胞較為一致，兩者可資鑒別。另外，還可以通過流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行免疫表型分析證實(shí)細(xì)胞屬性，雖然傳染性單核細(xì)胞增多癥的異型淋巴細(xì)胞有返幼現(xiàn)象，但本質(zhì)上是成熟的淋巴細(xì)胞；急性淋巴細(xì)胞白血病的細(xì)胞本質(zhì)是惡性克隆性增生，是細(xì)胞停滯在幼稚階段、成熟受阻的表現(xiàn)。從淋巴結(jié)活檢病理上需鑒別淋巴瘤有非特殊類型的外周T細(xì)胞淋巴瘤、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和經(jīng)典霍奇金淋巴瘤，因此在做出診斷時應(yīng)高度警惕[1]，進(jìn)行鑒別診斷。(1)當(dāng)T區(qū)明顯擴(kuò)大，濾泡減少，免疫組化染色顯示大量T細(xì)胞陽性，B細(xì)胞陽性較少，易與非特殊類型的外周T細(xì)胞淋巴瘤混淆；本組例2、例9曾被懷疑為非特殊類型的外周T細(xì)胞淋巴瘤。非特殊類型外周T細(xì)胞淋巴瘤的特點(diǎn)為發(fā)病年齡較大的成人或老人，青少年或兒童較少，起病較為緩慢，出現(xiàn)高熱現(xiàn)象少，免疫組化標(biāo)記CD3陽性，但腫瘤細(xì)胞較為一致，無明顯異型性，基質(zhì)或間質(zhì)增多，并可見較為明顯的纖維化，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞明顯，無斑駁狀改變、B細(xì)胞分化譜，也無散在CD20及CD30強(qiáng)弱不等陽性的活化淋巴母樣細(xì)胞和免疫母細(xì)胞，較少檢測到EBER陽性的中等大小細(xì)胞。(2)例5由于活化的淋巴母樣細(xì)胞和免疫母細(xì)胞增多，曾一度被懷疑為T細(xì)胞/組織細(xì)胞豐富的大B細(xì)胞淋巴瘤混淆，臨床癥狀及年齡特點(diǎn)顯示T細(xì)胞/組織細(xì)胞豐富的大B細(xì)胞淋巴瘤的起病較為緩慢，發(fā)病年齡較大。免疫組化標(biāo)記腫瘤大細(xì)胞CD20呈彌漫陽性且程度較為一致，而染性單核細(xì)胞增多癥呈強(qiáng)弱不等的陽性，且不表達(dá)CD30，一般情況下EBER呈陰性。(3)當(dāng)傳染性單核細(xì)胞增多癥出現(xiàn)霍奇金樣細(xì)胞時，易與經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤混淆。臨床癥狀：典型霍奇金淋巴瘤起病緩慢，淋巴結(jié)常有胞膜增厚或間質(zhì)增多，但無斑駁狀區(qū)、B細(xì)胞分化譜；免疫表型：經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的瘤細(xì)胞同時表達(dá)CD30和CD15，且CD30的表達(dá)為一致強(qiáng)陽性，EBER陽性的細(xì)胞主要為霍奇金瘤細(xì)胞。

綜上所述，傳染性單核細(xì)胞增多癥是EBV引起的自限性淋巴組織增生性疾病，臨床病理工作中需綜合考慮各方面的信息才能減少誤診，做出正確診斷。

[1] Louissaint A Jr, Ferry J A, Soupir C P,etal. Infectious mononucleosis mimicking lymphoma: distinguishing morphological and immunophenotypic features[J]. Mod Pathol, 2012,25(8):1149-1159.

[2] Kojima M, Kashimura M, Itoh H. Infectious mononucleosis lymphoadenitis showing histologic findings indistinguishable from toxoplasma lymphadenitis. A report of three cases[J]. Pathol Res Pract, 2010,206(6):361-364.

[3] Kojima M, Nakamura S, Shimizu K. Reactive lymphoid hyperplasia of the lymph nodes with giant follicles: a clinicopathologic study of 14 Japanese cases, with special reference to Epstein-Barr virus infection[J]. Int J Surg Pathol, 2005,13(3):267-272.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會感染學(xué)組， 全國兒童EB病毒感染協(xié)作組. 兒童主要肺腫瘤性EB病毒感染相關(guān)疾病的診斷和治療原則建議[J]. 中華兒科學(xué)雜志, 2016,54(8):563-568.

[5] Gao Z L, Zhang C, Du G Y,etal. Clinical significance of changes in tumor markers extracellular matrix, MMP-9 and VEGF in patients with gastric carcinoma[J]. Hepatogastroenterology, 2007,54(77):1591-1595.

[6] 田文俠，姚忠強(qiáng)，刑雪梅，等. 異型淋巴細(xì)胞比例與EB病毒現(xiàn)癥感染相關(guān)性分析[J]. 航空航天醫(yī)藥, 2009,20(1):31.

[7] 周建峰，夏獻(xiàn)顆，陳 平，等. 熒光定量PCR分析兒童EB病毒感染與異型淋巴細(xì)胞相關(guān)性[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2012,19(31):97-98.

[8] Canil C M, Tannock I F. Doctor’s dilemma: incorporating tumor markers into clinical decision-marking[J]. Semin Oncol, 2002,29(3):286-293.

[9] 張劍波，屈 藝. 傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒T淋巴細(xì)胞亞群變化及臨床意義[J]. 四川醫(yī)學(xué), 2009,30:1503-1504.

[10] Kojima M, Nakamura S, Ltoh H,etal. Acute viral lymphadedenitis mimicking loe-grade periphera T-cell lymphoma. A clinicopathological study of nine case[J]. APMIS, 2001,109(6):419-427.

[11] 陳云昭，周小鴿，金 研，等. 傳染性單核細(xì)胞增多癥的臨床病理及EB病毒定位性研究[J]. 中華病理學(xué), 2008,37(7):440-444.

[12] He H L, Wang M C, Huang W T. Infectious mononucleosis mimicking malignant T-cell lymphoma in the nasopharynx: a case report and review of the literature[J]. Int J Clin Exp Pathol, 2013,6(1): 105-109.

[13] Arai A, Yamaguchi T, Komatsu H,etal. Infectious mononucleosis accompanied by clonal proliferation of EBV-infected cells and infection of CD8-positive cells[J]. Int J Hematol, 2014,99(5):671-675.

[14] 王 覓，劉衛(wèi)平，李 利. 系統(tǒng)性EBV陽性的T細(xì)胞淋巴增生性疾病及其研究進(jìn)展[J]. 臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志, 2015,31(10):1148-1152.

Analysisofclinicopathologiccharacteristicsandimmunophenotypeofinfectiousmononucleosis

ZHANG Hui-chao, CHEN Yan-ning, HUANG Chen, WANG Peng-yu, ZHANG Hong, DING Ya-wen, LIU Li-hong

(CinicLab,theFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011,China)

PurposeTo study the clinicopathologic characteristics, immunophenotype and Epstein-Barr virus (EBV) infection in infectious mononucleosis (IM), and to enhance the knowledge and diagnosis of the disease.MethodsThe clinical data, laboratory examination, and lymph nodes biopsy of 9 cases of IM were collected. Immunohistochemistry of EliVision two-step, flow cytometry and EBER in situ hybridization double labeling were studied in 9 cases. Relevant literatures were also reviewed.ResultsThe average age of 9 cases of IM was 22 years old. Patients presented with acute onset, short disease duration, fever, and liver, spleen and lymph node enlargement, and increased abnormal lymphocyte. Also, it was positive in the anti-EBV VCA-IgM detection. EBV-DNA copy numbers were all increased. Most WBC counts were increased. Liver function index was abnormal. The ratio of peripheral blood lymphocytes obviously increased and the ratio of atypical lymphocyte was greater than 10%. Immunophenotype of peripheral blood flow cytometry was characterized by high expression of T cells markers and CD8. CD4 expression was significantly reduced or even not expressed. CD4+/CD8+ratio was reversed. Lymph nodes were destroyed in different extent and presented mottling without the thickening of the capsule and interstitial fibrous hyperplasia. B cells differentiation spectrum was visible. The lesion cells were mostly CD3-positive cells. CD20, CD30-positive activated cells and immunoblast cells diffused distribution and showed different degrees of strength. The site of EBER in situ hybridization was mainly in T region.ConclusionIM is an EBV-related acute self-limiting lymphoproliferative disease. Taking clinical characteristics, morphology, EBV infection and immunophenotype into considerations will help to correct diagnoses.

infectious mononucleosis； flow cytometry； immunohistochemistry； in situ hybridization

河北省科技廳大健康服務(wù)和生物醫(yī)藥專項(xiàng)課題(162777243)

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院東院區(qū)血液病實(shí)驗(yàn)室，石家莊 050011

張會超，男，碩士，主管檢驗(yàn)師。E-mail：zhanghuichao050108@163.com 劉麗宏，女，博士，主任醫(yī)師，通訊作者。E-mail：13831177920@163.com

R 446；R 392.31

:A

:1001-7399(2017)07-0763-06

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.07.013

接受日期：2017-05-10