基于現代文獻從“虛、實”論脂肪肝與血脂四項的關系*

姜付泉孫鳳霞張秋香

1.北京中醫醫院順義醫院 2.北京中醫醫院（北京，100010）

·循證醫學·

基于現代文獻從“虛、實”論脂肪肝與血脂四項的關系*

姜付泉1孫鳳霞2△張秋香1

1.北京中醫醫院順義醫院 2.北京中醫醫院（北京，100010）

目的：基于近10年的文獻數據，從“虛證、實證”角度探討脂肪肝與血脂4項的關系，以協助臨床診療。方法：以“脂肪肝”“中醫”“證”等為主題詞，系統檢索中國知網、維普期刊、萬方數據近10年來所有相關文獻，選取其中脂肪肝中醫辨證分型下有血脂4項指標具體數據的臨床研究的文獻報道進行文獻研究，使用Epi-Data建立脂肪肝虛證、實證與血脂4項指標的文獻數據庫，運用Excel軟件對數據進行描述性統計分析。結果：符合納入分析標準的文獻有32篇，涉及病例數共計5865例。虛證患者2084例，實證患者2655例。虛實夾雜及其他證型患者暫不納入本研究。虛證、實證脂肪肝患者的血脂4項指標的均值有所不同，反映兩類脂肪肝患者的脂代謝受損程度有所差別。結論：虛證脂肪肝患者以肝郁脾虛證常見，實證以濕熱內蘊證常見。虛證患者多表現為高水平的HDL-c、LDL-c，實證患者多表現為高水平的TC、TG。

脂肪肝；證候；血脂4項；文獻研究

隨著人們生活水平的提高，生活節奏的加快以及飲食結構的改變，脂肪肝成了現代社會中一種臨床常見多發的疾病，它包括酒精性肝病和非酒精性肝病。我國脂肪肝的發病率上升，甚至出現許多低齡患者［1］。現代醫學認為脂肪肝的發病機制為代謝障礙，脂質堆積等，治療方面主要以運用降脂或保肝藥物，調節飲食，適度運動，戒煙酒等為主。祖國醫學中尚無“脂肪肝”病名，但根據發病特點及臨床表現可歸屬于“積證”、“瘀證”、“脅痛”、“痰濁”、“肥氣”等范疇［2］。認為其發病與肝、脾、腎三臟關系密切，并且以肝氣不舒，脾失運化為本，痰、濕、瘀互雜為標［3］。研究表明，在脂肪肝患者中血脂水平與中醫不同證型之間有一定的關聯性［4］。本研究擬通過在系統檢索現代文獻的基礎上，建立脂肪肝的虛實證型與血脂4項的文獻數據庫，分析脂肪肝虛實證型與血脂4項之間的相關性，為進一步探討脂肪肝的虛實證候與微觀指標改變之間的關系，為脂肪肝的中醫藥診療提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 中國知網、維普期刊中文期刊數據庫、萬方數據知識服務平臺。

1.2 文獻檢索方式 在以上三個數據庫中，以主題“脂肪肝”和主題“中醫”或“證”，檢索2006至2016年的相關文獻。將以上數據庫的文章題目、年代、作者、摘要等導入Excel 2003表格查重，檢索文獻3762篇，逐篇下載，每篇文章標號，保存電子版文獻，進行閱讀。

1.3 文獻選擇標準 文獻資料完整，有明確的脂肪肝西醫診斷及中醫辨證，脂肪肝中醫辨證分型下有血脂4項指標具體數據的臨床研究的文獻報道。對于一稿多投的文章或同一研究從不同角度發表的多篇文章以其中資料最完整的一篇作分析。排除資料來源數據不清、數據前后不一致或無具體病例數的研究。

1.4 證候名稱規范及歸類 按照中醫名詞委頒布的《中醫藥學名詞》［5］對文獻中辨證分型的名稱進行規范。對于《中醫藥學名詞》中不涉及的證候名稱再按照《中醫診斷學》［6］《中醫證候鑒別診斷學》［7］進行規范。將內涵相同但表述不同的中醫證候名稱同一規范成統一的名稱。如將“濕熱蘊阻”“濕熱內蘊”“濕熱壅阻”規范為“濕熱（蘊結）”對于以上3種規范標準中沒有敘述又不便于歸類的證型，按原文獻予以保留。如濕郁血瘀、肝陰不足等。根據《中醫診斷學》對除不便于歸類的證候，再次歸類為虛證、實證，虛實夾雜證暫不納入本研究。

1.5 數據錄入方法 采用Epi Data 3.1建立數據庫，2個人分別進行數據錄入。數據錄入后進行核對，依據原文獻數據進行修改，直至2個數據庫完全吻合。

1.6 統計學方法 應用Excel軟件建立統計數據庫，對脂肪肝證候與血脂4項指標進行描述性統計。具體方法為對脂肪肝不同中醫證候的治療前血脂4項指標進行總病例數及總均值的統計。每個證型的每項指標的總病例數為所有文獻中該證型下測試此項指標的所有病例數之和，證型下指標的總均值為所有文獻中該指標的加權平均值。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 根據上述文獻檢索方式，及文獻選擇標準，篩選符合要求的文獻32篇，涉及中醫證候17種，病例數為5865例。

2.2 脂肪肝常見中醫證候類型 17種證候類型中，在5865例中出現的百分比大于1%者，結果見表1。

表1 脂肪肝常見中醫證候分布情況

2.3 不同證型患者的血脂4項與均值 見表2

表2 不同證型患者血脂4項均值比較

2.4 虛實證型患者的血脂4項均值 見表3。根據以上研究結果，本次研究將肝郁脾虛證、肝腎不足證、肝腎陰虛證歸類為虛證，將痰濁壅阻證、痰瘀互結證、肝郁氣滯證、濕熱蘊結證、痰濕內阻證歸類為實證。

表3 虛實證型患者血脂4項均值比較

3 討論

本研究顯示血清總膽固醇水平在痰濕內阻組最高，意味著血脂中的TC水平與傳統醫學中的“痰濕”密切相關，脾為生痰之源，脾胃虛弱，運化失司，則內生濕邪，濕聚成痰，痰阻氣滯漸致血行不暢［8］，因此，從體質學說上來看，痰濕質也是引起脂肪肝的主要病理體質［9］。同時存在“痰”邪情況下，痰濁壅阻組患者的TC水平低于痰濕內阻組，說明疾病發展，濕邪纏綿，不易速去，提示臨床中，高TC水平患者，辨證可多從痰濕入手，治療上可能癥狀緩解稍慢，治療周期更長，有助于我們中醫臨床中的辨證及治療和疾病預后評估。

血清甘油三酯水平在痰濁壅阻組患者最高，臨床上常因勞逸失當，或過食肥甘厚味，進而損傷脾胃，脾氣不能正常運化，水谷精微物質不能正常的運化、代謝，反之形成痰邪，痰邪等病理產物蓄積于體內，與其他證候不同的是其在血生化上常表現為高TG水平，那么肝臟細胞內的脂肪酸和血液中的TG則屬于中醫廣義上“濁陰”的范籌［10］。

從虛實辨證的角度分析，研究結果顯示實證脂肪肝患者往往表現出高水平的TC、TG，且參照北京中醫醫院檢驗科生化檢驗標準范圍：TC標準值：2.8～5.6mmol/L，TG標準值：0.7-1.7mmol/L，HDL-C：0.9～1.8mmol/L，LDL-C：2.29～3.1mmol/L。本研究結果顯示實證脂肪肝患者的TC均值水平在正常范圍內，而表現出高TG水平。血脂中的膽固醇大部分是機體自身合成的，而甘油三酯大部分是從飲食中獲得，如在NAFLD的治療方面，劉漢林指出飲食干預具有特殊的治療作用［11］，結合本研究，飲食可能是實證脂肪肝患者的重要辨證因素之一，臨床上以TG升高為主的實證脂肪肝患者，或許通過嚴格控制飲食可以收到更好的治療效果。

本研究結果顯示兩類證候下的LDL-c均值在正常范圍，而虛證脂肪肝患者往往表現出高均值水平的HDL-c。HDL-c可以防止游離膽固醇在肝外組織（尤其是在血管內壁）過度沉積，它可以將內源性膽固醇從肝外組織運送到肝臟代謝。并且有研究顯示，因為脂肪肝的發生本身就是脂肪在肝臟中過度堆積，故而HDL-c水平可能與脂肪肝的關系不是很密切［12］。LDL-c常常被看做是心腦血管的保護性因素，因為它可以將膽固醇從肝臟運送到全身組織，它的降低就意味著心腦血管病變的風險降低。將血液中的膽固醇向肝臟轉化，這也是西醫降脂藥物的主要作用機理。但這往往同時也加重了肝臟的負擔，且本研究顯示痰瘀互結組LDLl-c的水平最高，由于肝細胞中的極低密度脂蛋白合成和排出不平衡是造成脂肪肝的主要原因［13］及痰瘀互結是脂肪肝發病的基礎［14］，因此中醫方面則多從“痰瘀”論治，如唐亞軍［15］指出祛痰活血法對治療非酒精性脂肪性肝病具有一定的優勢，且已經取得了一些成果。

綜上所述，本研究結果顯示，不同證型的脂肪肝患者，其脂代謝紊亂程度不同。其病位在肝脾腎，病機多為痰濕，且表現為不同程度的血脂水平異常。且脂肪肝辨證分型多樣，虛實夾雜，本研究在文獻分析的基礎上，初步探討了“虛證”、“實證”脂肪肝患者的血脂4項指標的特征表現，為分析本病證候與血脂4項指標之間的相關性提供一定的依據，但存在文獻研究本身的局限性。入組病例較少，研究范圍相當有限，辨證分型缺乏統一標準，缺少肝功能，胰島功能及其他生理病理指標，未對復雜的脂肪性肝病進行分層，今后需要全面收集病情資料，進行多中心、大樣本、深層次的研究，并且全面地選擇客觀指標進行前瞻性研究，充分發揮祖國醫學在脂肪肝的預防及治療方面的優勢。

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Discussion on the relationship between fatty liver and blood lipid Based on themodern literature from＂Virtual and real＂

JIANG Fu-quan1，SUN Feng-xia2，ZHANG Qiu-xiang1（Beijing shunyi hospital of traditional Chinesemedicine（Beijing，101300）China

Objective：To discuss the relationship between fatty liver and blood lipid Based on themodern literature from Virtual and real.M ethods：Taking＂fatty liver＂，＂traditional Chinesemedicine＂and＂syndrome＂as the key words，all the relevant literature in recent10 years were retrieved through China HowNet，Wanfang Data and weipu system，using literature database Epi-Data to establish indicators for fatty liver deficiency and demonstration syndrom and blood lipid，the datawere analyed by using Excel software.Results：Therewere32 articles thatmet the inclusion criteria，involving a total of5865 cases.Deficiency syndrome in 2084 cases，positive patients in 2655 cases.Other syndrome typeswere not included in this study.Themean of four indexes of blood lipid in patients with deficiency syndrome and positive fatty liver were different，which showed that the degree of lipidmetabolism in the patientswith the two typesof fatty liverwas different.Conclusion：Deficiency syndrome in patients withmore performance for a high level of HDL-c and LDL-c，empirical patients characterized by high levels of TC，TG.

Fatty liver disease；syndrome；Blood lipid fouritems；literature research

2016－12－01 編輯：吳輝坤）

10.3969/j.issn.1005-0264.2017.03.020

北京市衛生系統高層次衛生技術人才培養計劃（No：2013－3－024）；通訊作者：sunfengxia01969＠163.com