急性ST段抬高型心肌梗死病人溶栓治療后不同PCI時間對療效及預(yù)后的影響

，學(xué)惠，

急性ST段抬高型心肌梗死病人溶栓治療后不同PCI時間對療效及預(yù)后的影響

王芳1，王學(xué)惠2，周祥群1

目的探討急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)早期溶栓治療后不同經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)時間對病人療效及預(yù)后的影響。方法將海南省第三人民醫(yī)院2011年2月—2015年1月收治的86例STEMI病人作為研究對象，隨機分為A組和B組，各43例，兩組均給予溶栓治療，A組溶栓再通6 h后進(jìn)行PCI術(shù)，B組溶栓再通延遲10 d后給予PCI術(shù)治療，比較兩組心功能恢復(fù)情況，測定左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的變化；觀察病人心肌血流分級(TIMI)情況，記錄治療前后肌酸激酶同工酶(CK-MB)、N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)變化，均隨訪6個月，統(tǒng)計不良事件發(fā)生率。結(jié)果治療后，兩組LVEDD、LVESD均降低，LVEF上升，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組各指標(biāo)變化幅度高于B組(P<0.05)。PCI術(shù)后，各組血流分級0級、Ⅰ級、Ⅱ級所占比例降低，Ⅲ級所占比例升高，與PCI前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組PCI后血流分級3級所占比例高于B組(P<0.05)。治療后，兩組CK-MB、NT-proBNP降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組降低幅度高于B組(P<0.05)。A組心絞痛發(fā)生率與B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論STEMI病人采用靜脈溶栓聯(lián)合早期PCI術(shù)治療，可改善病人左室功能，促進(jìn)心肌血管再通，減少不良事件發(fā)生風(fēng)險。

急性ST段抬高型心肌梗死；溶栓；經(jīng)皮冠狀動脈介入；肌酸激酶同工酶；N末端腦鈉肽原；心功能

目前STEMI病人的治療多采用溶栓、PCI介入方案等，旨在促進(jìn)梗死血管再通，恢復(fù)冠脈血流，預(yù)防心室重構(gòu)，縮小梗死面積，以達(dá)到改善病人預(yù)后、降低其死亡風(fēng)險的目的[1]。早期認(rèn)為直接PCI術(shù)可促進(jìn)急性心肌梗死病人冠脈再通，快速恢復(fù)血流灌注[2]。但其對技術(shù)、設(shè)備要求高，大部分轉(zhuǎn)診病人無法盡早實施直接冠脈介入治療。一般對無法直接行PCI術(shù)病人多先給予靜脈溶栓處理，促進(jìn)梗死血管再通同時可快速恢復(fù)冠脈再灌注，保護(hù)病人左室功能，延緩梗死進(jìn)展。有研究發(fā)現(xiàn)，溶栓干預(yù)后仍有部分病人冠脈持續(xù)狹窄，對改善其預(yù)后不利[3]。Slikkerveer等[4]表示，對溶栓未通病人配合PCI術(shù)干預(yù)，可開通梗死血管，恢復(fù)冠脈血流，抑制左室重構(gòu)，但對PCI術(shù)治療時機的選擇尚存在爭議。本研究分析STEMI病人溶栓治療后不同PCI術(shù)時間對療效及預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將海南省第三人民醫(yī)院2011年2月—2015年1月收治的86例STEMI病人作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合急性心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)[5]；胸痛持續(xù)超過0.5 h，含服硝酸甘油未見緩解；心電圖ST段可見2個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)呈弓背狀抬高，肢體、胸導(dǎo)聯(lián)分別≥0.1 mV、≥0.2 mV；肌酸激酶同工酶(CK-MB)超過正常值2倍或以上；發(fā)病6 h內(nèi)且自愿接受溶栓治療且可接受PCI術(shù)者；病人、家屬均知情同意且自愿簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有溶栓禁忌證者；伴活動性內(nèi)出血者；既往有腦血管意外史者；近2個月內(nèi)有脊柱或顱腦外傷史者；合并顱內(nèi)腫瘤、動脈瘤或動靜脈畸形者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；合并擴張型心肌病、心臟瓣膜病、肥厚性心肌病者；對造影劑或抗凝劑過敏者；不能耐受PCI術(shù)者。

按隨機數(shù)字表法將所有病人均分為A組和B組，各43例。A組男31例，女12例；年齡41歲～76歲(59.6歲±9.5歲)；合并高血壓12例，糖尿病8例，血脂異常9例；吸煙13例。B組男32例，女11例；年齡40歲～77歲(59.8歲±9.2歲)；合并高血壓11例，糖尿病9例，血脂異常8例；吸煙12例。兩組性別、年齡、合并疾病、吸煙狀況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均給予靜脈溶栓處理：溶栓前經(jīng)皮下注射低分子肝素，劑量1 mg/kg，時間12 h，年齡超過75歲者，調(diào)整劑量為0.75 mg/kg，時間12 h；溶栓或PCI術(shù)前均口服抗血小板藥物；采用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓處理，總劑量50 mg，先推注8 mg，1 min～2 min內(nèi)推注完畢，余42 mg靜脈輸注，維持0.5 h。溶栓1 h～1.5 h，病人胸痛癥狀無任何緩解，且抬高ST段回落<50%，則給予PCI術(shù)處理。A組溶栓后6 h行PCI術(shù)；B組溶栓再通延遲10 d后給予PCI術(shù)治療。常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，口服抗血小板藥物，靜脈輸注肝素3 500 U。橈動脈穿刺，行冠脈造影，確定梗死血管及責(zé)任血管，行球囊擴張與支架置入處理，必要者配合予以血栓抽吸處理。兩組PCI術(shù)方法相同。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用心臟超聲診斷儀，測定兩組治療前、治療1個月左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的變化。②比較兩組PCI介入前后病人心肌血流分級(TIMI)情況，0級：完全閉塞，閉塞遠(yuǎn)端血管無血流灌注；Ⅰ級：病變遠(yuǎn)端血管可見前向血流灌注，有少量造影劑通過，無法充盈遠(yuǎn)端血管床；Ⅱ級：部分恢復(fù)再灌注或可見造影劑完全充盈冠脈遠(yuǎn)端血管，排空速度慢；Ⅲ級：完全再灌注，造影劑可在3個心動周期內(nèi)充盈遠(yuǎn)端血管，可快速排空。③治療前、治療3個月均采集靜脈血，測定肌酸激酶同工酶、N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)變化。④兩組均隨訪6個月，以上門隨訪、電話隨訪及門診隨訪形式，統(tǒng)計不良事件發(fā)生率，包括心力衰竭、惡性心律失常、靶血管重建、心肌再梗死、嚴(yán)重出血[臨床可見出血或顱內(nèi)出血，伴血紅蛋白(Hb)降低超過5 g/dL]及全因死亡等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人左心室功能變化比較 治療前，兩組左室功能指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組LVEDD、LVESD均降低，LVEF上升，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組各指標(biāo)變化幅度均高于B組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人左心室功能變化比較(±s)

2.2 兩組PCI前后TIMI比較 PCI術(shù)前，兩組TIMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PCI術(shù)后，各組0級、Ⅰ級、Ⅱ級所占比例降低，Ⅲ級所占比例上升，與PCI前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組PCI后血流分級Ⅲ級所占比例高于B組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組PCI前后TIMI比較 例(%)

2.3 兩組病人CK-MB和NT-proBNP水平比較 治療前，兩組CK-MB和NT-proBNP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組上述指標(biāo)均降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組降低幅度高于B組(P<0.05)。詳見表3。

2.4 兩組隨訪不良事件發(fā)生比較 A組心絞痛發(fā)生率與B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表3 兩組病人CK-MB和NT-proBNP水平比較(±s)

表4 兩組隨訪不良事件發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

急性ST段抬高型心肌梗死多由冠脈硬化斑塊阻塞血管引起，可并發(fā)心律失常、心力衰竭等癥狀，嚴(yán)重者可能猝死[6]。有研究認(rèn)為，急性心肌梗死心肌缺血后心肌存活及功能狀態(tài)受缺血時間及嚴(yán)重程度的影響，持續(xù)性心肌缺血可導(dǎo)致心肌收縮功能喪失，甚至引起心肌壞死，影響病人預(yù)后[7]。其治療需盡早促進(jìn)心外膜血管再通，恢復(fù)心肌血流灌注，維持左室功能，以改善病人預(yù)后。

靜脈溶栓、PCI介入術(shù)均為早期促進(jìn)STEMI病人心肌梗死再通的有效方案，但基于發(fā)病環(huán)境、病人因素及醫(yī)療條件限制，大部分病人無法即刻給予PCI術(shù)干預(yù)，因此對STEMI病人多提倡在有效時間窗內(nèi)先予靜脈溶栓處理，并對溶栓后血管未再通病人再行PCI術(shù)干預(yù)[8]。靜脈溶栓不僅操作簡單、經(jīng)濟方便，同時可在急診早期進(jìn)行，但其對梗死血管開通率相對較低，而輔以PCI干預(yù)可提高血管再通率，完成血運重建。目前對PCI術(shù)治療時機及策略選擇尚存在爭議。部分觀點表示，靜脈溶栓術(shù)后早期、延期PCI術(shù)治療效果無顯著差異[9]。萬方[10]認(rèn)為，溶栓后早期行PCI術(shù)可提高病人血管再通率，促進(jìn)心肌灌注恢復(fù)，減少心血管不良事件發(fā)生率。

本研究A組和B組分別于溶栓后不同時間采取PCI術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組病人治療后左心室功能各指標(biāo)改善情況均優(yōu)于B組，表明急性ST段抬高型心肌梗死病人可從溶栓后早期PCI術(shù)獲益，可能與溶栓治療失敗后，早期予以補救PCI術(shù)，可快速促進(jìn)血管再通，改善心肌血供有關(guān)。也有研究者發(fā)現(xiàn)，急性ST段抬高型心肌梗死病人溶栓后早期行PCI干預(yù)可避免病人缺血癥狀再次發(fā)作，同時可在溶栓藥物尚未失效前予以干預(yù)，有助于降低出血風(fēng)險，提高治療有效性[11]。相對而言，擇期或延遲PCI術(shù)病人溶栓后部分殘余狹窄可導(dǎo)致再梗死或再出血，增加PCI介入術(shù)風(fēng)險，影響治療效果[12-13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后早期行PCI術(shù)的A組病人血清CK-MB、NT-proBNP降低幅度高于B組，與趙蓓等[14]報道一致。CK-MB為廣泛分布于心肌細(xì)胞的酶類，急性心肌梗死后CK-MB上升，可在24 h內(nèi)達(dá)到峰值，其對心肌梗死診斷有較高的特異性，具有重要的生理功能。NT-proBNP為N末端心房利鈉肽，是反映心衰的重要指標(biāo)，其表達(dá)上調(diào)預(yù)測急性心衰風(fēng)險增加[15]。本研究中，治療前兩組CK-MB及NT-proBNP均高于正常值，表明病人心肌損傷相對嚴(yán)重，給予溶栓聯(lián)合PCI術(shù)干預(yù)后，兩組各指標(biāo)均下調(diào)，表明心肌功能有所改善，但A組下調(diào)幅度均高于B組，表明溶栓后早期給予PCI術(shù)可下調(diào)心肌炎癥因子水平，促進(jìn)心肌功能改善。本研究發(fā)現(xiàn)，A組隨訪6個月各不良心血管事件發(fā)生率均略低于B組，但僅心絞痛發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可能與納入樣本數(shù)量較少有關(guān)，同時證明溶栓后早期PCI術(shù)可提高急性ST段抬高型心肌梗死病人的治療有效率，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，對急性ST段抬高型心肌梗死病人采用靜脈溶栓聯(lián)合早期PCI術(shù)治療，可改善病人左心室功能，下調(diào)心肌炎癥因子水平，促進(jìn)心肌血管再通，減少不良事件發(fā)生風(fēng)險。

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(本文編輯薛妮)

河南省科技發(fā)展計劃項目(No.142300410191)

1.海南省第三人民醫(yī)院(海南三亞 572000)，E-mail：doctorwang_mm@sina.com；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

信息：王芳，王學(xué)惠，周祥群.急性ST段抬高型心肌梗死病人溶栓治療后不同PCI時間對療效及預(yù)后的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(17)：2147-2150.

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：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.17.019

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2016-09-09)