基于德爾菲法構建急性腦卒中護理質量指標的研究

吳麗麗，黃麗華

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003)

·論 著·

基于德爾菲法構建急性腦卒中護理質量指標的研究

吳麗麗，黃麗華

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003)

目的建立一套科學、客觀、系統的急性腦卒中護理質量指標, 為我國急性腦卒中管理的研究和實踐提供參考依據。方法制定嚴密的文獻檢索策略，采用美國霍普金斯證據等級與質量評價方法評定檢索到的文獻質量，在借鑒國內外有關急性腦卒中護理質量指標研究成果的基礎上，擬定急性腦卒中護理質量指標37條，利用專家小組討論和德爾菲專家咨詢法，對指標重要性、公式合理性及可行性進行評價。結果構建了一套包括17個指標在內的急性腦卒中護理質量指標。2輪專家咨詢的有效回收率分別是92.00%和95.24%，專家的權威系數分別為0.84和0.85，2輪專家咨詢后各項指標重要性的變異系數為0.09～0.23，計算公式合理性變異系數為0.08～0.21，收集資料方法可行性變異系數為0.10～0.24，均小于0.3。結論基于德爾菲法構建的急性腦卒中護理質量指標科學性強，可為我國急性腦卒中管理研究和實踐提供參考依據。

腦卒中；質量指標；護理管理

腦卒中發病率、致殘率、病死率極高，是嚴重威脅人類健康的疾病之一，中國每年新發腦卒中患者約200萬人，其中70%～80%腦卒中患者因為殘疾不能獨立生活，嚴重威脅國民健康和生活質量[1]。目前腦卒中的治療規范有序，有研究指出，醫院提供的護理質量會影響腦卒中患者的預后，并推薦用護理質量指標來評價腦卒中的護理質量[2-3]。國內外諸多研究也致力于完善腦卒中的護理質量指標，使其能夠充分發揮質量管理中的監督和指導作用，為持續護理質量改進提供依據。監測腦卒中的護理質量指標在歐洲已經建立，但在腦卒中護理質量指標內容和收集方法上還沒有達成共識[4]。本研究旨在通過文獻回顧、專家小組討論和專家咨詢等方法，構建適合我國國情的急性腦卒中護理質量指標，從而規范急性腦卒中的護理質量管理，更好地發揮護士在其中的作用。

1 研究方法

1.1 文獻檢索方法 通過對國內外各大數據庫，包括PubMed、Cochrane、Ovid、EBSCO、CINAHL、Medline、CBM、中國知網、維普、萬方等的全面檢索獲得相關文獻資料，外文檢索時間限制為2008年5月至2015年1月，中文檢索時間限制為2004年1月至2015年1月，所使用的檢索詞為質量指標or指標體系and腦卒中、quality index or quality indicator or index system or quality of care or performance measurement or benchmarking or outcomes assessment or quality measures and stroke。文獻檢索路徑見圖1。

圖1 文獻檢索路徑

1.2 文獻等級與質量評價 根據文獻羅列護理質量敏感性指標的內涵、計算公式與資料收集方法，采用美國霍普金斯證據級別與質量評定方法對證據來源進行級別與質量評定。納入研究的32篇文章由2名經過規范培訓的研究者獨立完成證據等級與質量評價，對于重要證據意見不一致時，由第三方仲裁決定。

1.3 初步擬定急性腦卒中護理質量指標 通過對相關文獻[2-33]的仔細閱讀，整理歸納出目前國內外常用的急性腦卒中護理質量指標共37條。

1.4 專家小組討論 由1名護理部主任、8名神經內外科護士長、3名專科護士及1名資深護理管理工作者組成專家小組。專家小組成員主要負責對初步形成的急性腦卒中護理質量指標進行討論與分析，形成專家函詢問卷，確定函詢專家，對函詢返回的信息與數據進行整理與回饋，再次討論與分析從而確定下一輪的專家函詢問卷，并負責對后期函詢表反饋信息的進行分析及討論。

1.5 德爾菲專家咨詢

1.5.1 專家選取情況 專家納入標準：神經內外科護士長或專科護士，醫院及社區的腦卒中醫生(臨床經驗5年以上)，具有本科及以上學歷、中級及以上職稱，對本研究有一定的積極性，愿意參加咨詢。按照專家納入標準，共選取專家50名，主要來自浙江省20家醫療機構，進行2輪德爾菲專家咨詢，2輪函詢專家情況見表1。

表1 2輪函詢專家情況例(%)

1.5.2 資料收集方法 依據前期初擬的專家函詢表，采用電子郵件的方式進行2輪德爾菲法咨詢。專家函詢表內容包括卷首語、指導語、調查項目、專家一般資料、專家對咨詢內容的判斷依據及熟悉程度等。調查項目為評價各項指標的重要性、公式合理性以及收集資料的可行性3個方面，以條目形式呈現，按Likert 5級評分法，即“很重要”至“很不重要”依次計5～1分，由專家進行評判打分，每一條目后方均留有空格，以備專家修改意見和添加內容。匯總第1輪函詢意見后經專家小組討論調整指標內容，形成第2輪專家函詢表。第2輪函詢表回收后，再次由專家小組討論最終確立急性腦卒中護理質量指標。

1.6 統計學方法 數據采用SPSS 19.0 軟件進行統計處理，計算各指標重要性、公式合理性及資料收集方法可行性的均數、標準差、變異系數以及協調系數。

2 結 果

2.1 文獻檢索及質量評定 經檢索，最終獲得文獻32篇，其中ⅡB 1篇、ⅢA 19篇、ⅣA 7篇、ⅤA 5篇。

2.2 專家積極系數和權威系數及協調程度 專家積極系數及權威系數見表2，專家意見協調程度見表3。

表2 專家積極系數及權威系數

表3 專家意見協調程度

2.3 急性腦卒中護理質量指標的構建 經2輪專家咨詢，專家小組對咨詢結果進行整理、分析、總結，最終確立了急性腦卒中護理質量指標共17條,見表4。

表4 急性腦卒中護理質量指標

3 討 論

3.1 急性腦卒中護理質量指標構建的科學性 本研究首先通過查閱文獻，借鑒國內外目前使用的評價腦卒中的質量指標，初步擬定了評價指標；再通過13名從事腦卒中相關工作的專家以小組討論的方式形成了專家函詢表；最后通過2輪德爾菲專家咨詢，對各項指標的重要性、公式合理性以及資料收集的可行性進行評判，最終形成了急性腦卒中護理質量指標。2輪專家咨詢的積極系數分別為92.00%、95.24%，可見咨詢專家的積極性高。研究表明Cr>0.70即認為咨詢結果可靠[20]，本研究2輪咨詢專家權威系數分別為0.84、0.85，提示具有較高的權威性。2輪專家咨詢后指標重要程度評分除48 h內抗血小板聚集藥物的到口率及入院體質量評估率外均在4分以上，各項指標的重要性、公式合理性以及資料收集的可行性評分的變異系數均小于0.3，說明專家意見比較一致。因此，本研究構建的腦卒中護理質量指標具有可靠性、權威性和科學性。

3.2 各項指標的確立

3.2.1 吞咽功能篩查率 吞咽功能評估的重要性[21-22]及腦卒中患者吞咽功能障礙的普遍性[23]得到專家的共識，Norrving等[24]開發了一組評價腦卒中的質量指標，其中吞咽功能篩查是一項重要指標，另有研究認為吞咽功能篩查作為腦卒中質量指標之一，需要在進食任何食物、液體或藥物之前進行一個簡單的床邊測試，是與護士直接相關的質量指標。澳大利亞的一項關于腦卒中質量指標的研究[25]也指出要進行吞咽功能的篩查，來指導和監測住院腦卒中患者的護理質量。國內在吞咽功能評估方法的選擇上沒有統一的標準，經過專家討論采用最經典的吞咽功能篩查洼田飲水試驗，認為其簡單、易行，可操作性強。

3.2.2 誤吸風險評估率及吸入性肺炎發生率 英國、阿根廷、丹麥、加拿大等研究[7,9,26-27]認為，吸入性肺炎發生率應作為急性腦卒中質量指標進行監測，一項研究[28]表明大約30%急性腦卒中患者死于吸入性肺炎，誤吸是吸入性肺炎的重要原因，監測誤吸引起的吸入性肺炎的發生率更能反映并監測護理質量。有專家認為誤吸風險評估的主要目的是為了防止吸入性肺炎的發生，兩項有重復，應將誤吸風險評估以及吸入性肺炎發生率兩項合并。也有專家認為由于誤吸常被其他因素掩蓋，不能引起患者、陪護人員及醫務人員的重視，當其引發嚴重吸入性肺炎甚至死亡時，常引起醫療糾紛，故早期對誤吸進行及時、準確、全面綜合的評估，可有效預測發生誤吸的概率，指導臨床提早進行干預，對腦卒中的預后具有重要價值，而且兩項指標就評估的意義而言完全不同，誤吸風險評估率屬于過程指標，吸入性肺炎發生率屬結果指標，故兩項指標不能合并。但選用何種量表對其進行測評，需考慮到評估的簡易可操作性，最后選用國際上認可度比較高的改良的曼恩(MMMSA)評估量表。綜合上述專家意見，最后達成一致，誤吸風險評估率和吸入性肺炎發生率分別作為評價急性腦卒中護理質量指標。

3.2.3 腦卒中患者25 min內CT檢查完成率 加拿大的Asplund等[6]認為疑似腦卒中患者到達急診室后25 min內需要完成CT檢查，Schull等[7]細化了CT檢查的時間窗，研究認為CT檢查及時完成率可以為急性腦卒中患者爭取溶栓時間，并推薦患者入院24 h內需完成CT檢查，結合國情考慮到符合急性溶栓的患者需要快速的診斷流程，將指標定義為“疑似腦卒中患者25 min內CT檢查獲得率”，大部分專家認為指標名稱較長，由于“獲得率”涉及到CT室等部門不是很合適，應該將“獲得率”改為“執行率”或“完成率”。以“25 min”為界，“完成率”更合適，護士可干預。有專家提出“潛在”應改為“疑似”，這樣監測可能更有意義，另外有專家提出，應該將“疑似”拿掉，監測的目標是最后確診為腦卒中的患者在時間窗內完成CT的量，認為這樣的指標更重要，追溯的監測會更有意義，對結局影響很大。同時專家認為計算公式分子中排除到達急診前已獲得CT檢查的腦卒中患者，更能反映該醫院的護理質量。綜上，最后經專家小組討論，將指標名稱改為“腦卒中患者25 min內CT檢查完成率”，明確分子排除的標準。

3.2.4 失禁性皮炎發生率 失禁性皮炎也稱失禁相關性皮炎[31]，是指皮膚長期暴露于尿液和(或)糞便中導致的皮膚炎癥，是大小便失禁患者最常見的并發癥。國外研究[29]顯示，腦卒中后尿失禁發生率高達32%～79%；國內此類研究較少，發生率約為38%～60%，其中42.5%的失禁患者將出現不同程度的會陰部皮膚損害，失禁患者皮膚損傷發生率的高低是反映護理質量的基礎、過程與結果好壞的重要指標之一[32]。有專家指出腦卒中患者存在不同程度的意識、肢體感知障礙，疾病的特點決定了失禁性皮炎發生概率更高，應作為急性腦卒中患者的質量指標進行監測。也有專家認為失禁性皮炎和壓瘡很難區別，應主要監測壓瘡的發生率。另有專家指出失禁性皮炎在臨床上雖與壓瘡同時存在、難以區分，但如不能進行準確區分，則會影響后續治療和管理，失禁性皮炎與壓瘡評估的部位不同，尿失禁引起的失禁性皮炎常發生在大陰唇、陰囊褶皺處，大便失禁引起的失禁性皮炎常發生在肛門周圍，應作為兩項指標分別進行監測。專家提出將指標計算公式的分母改為“住院周期內失禁的腦卒中患者總數”更能體現護理質量，經專家小組討論后予以增加“失禁性皮炎發生率”作為評估急性腦卒中護理質量的指標。

3.2.5 早期康復評估率 國外研究[30]顯示，進行早期康復是安全無害的，并且有助于減輕卒中后抑郁。多數急性腦卒中的治療準則推薦腦卒中患者盡早開展活動。在某些國家和地區，患者腦卒中發作24 h內下床活動的行為被廣泛接受。有專家指出康復護理的早期介入，極大程度地提高了患者的生活能力和生活質量。進行早期康復評估是指在患者生命體征平穩時，進行簡單的評估，目的是確定是否需要康復介入。大部分專家認為發病早期合理的評估患者的神經功能狀態，對指導康復治療非常重要，護士的主要任務是初步篩查，為康復醫生選定康復時機和制定康復計劃提供依據。但護士是否主導、用什么評估方法評估值得考慮，推薦應用日常生活活動能力(ADL)評定，Bathell指數進行評估。最后專家小組建議將“早期康復評估率”作為一項監測指標，等信息化水平較高時，再來進行數據的采集與分析。

3.2.6 情緒評估率 腦卒中患者的情緒評估作為心理狀態的篩查尤其需要關注，澳大利亞的Luker等[12]提出的監測腦卒中質量的20個過程指標，情緒的評估率也包括在內，英國Power等[16]強調腦卒中涉及多部門管理，住院期間的情緒評估篩查至關重要，尤其是腦卒中后抑郁的評估及早期介入對患者的復蘇意義深遠，德國的Grube等[19]也提出抑郁篩查的重要性，及時干預有利于卒中患者的運動功能、認知功能和日常生活活動能力的恢復，從而提高患者的生活質量。專家一致認為“情緒評估率”應作為急性腦卒中護理質量指標進行監測，但在評估量表的選擇和應用上需在實踐中逐步完善。

3.3 局限性 本研究構建了急性腦卒中護理質量指標，但由于知識與經驗的不足，對某些問題的探究尚淺，有待進一步的深入與完善，指標形成后由于時間關系尚未進行實測分析，今后有待于各醫院實施腦卒中護理質量指標，進行實測分析指標的信度與效度，更需要有醫院-門診-社區的緊密合作，只有完善的電子病歷聯網系統，才方便統計數據的收集，方便質量指標的觀察和比較，另外，各家醫院護理質量指標的收集，未做到資源共享，因此用標準化的語言，建立多學科協助的腦卒中管理團隊，建立腦卒中護理質量數據庫是今后研究的方向之一。

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ResearchonconstructingnursingqualityindicatorsonacutestrokebasedonDelphimethod

WuLili,HuangLihua

TheFirstAffiliatedHospitalZhejiangUniversitySchoolofMedicine,HangzhouZhejiang310003,China

ObjectiveTo construct scientific, objective and systematic nursing quality indicators on acute stroke to provide evidence for domestic management research and practice on acute stroke.MethodFormulate rigorous literature retrieval strategies and make quality evaluation on literature by Johns Hopkins evidence level and quality evaluation method. Prepare 37 nursing quality indicators on acute stroke based on research results at home and abroad. Assess the importance, formula rationality and feasibility on each indicator by experts' consultation and Delphi Method.Result17 indicators of nursing quality on acute stroke are constructed. Valid receive rates are 92.00% and 95.24% of two rounds of experts' consultation. Specialist authority coefficients are 0.84 and 0.85. Coefficients of variation after two rounds of experts' consultation is 0.09～0.23. Coefficient of variation on formula rationality is 0.08～0.21. Coefficient of variation on feasibility of collecting data method is 0.10～0.24. All coefficients are lower than 0.3.ConclusionNursing quality indicators on acute stroke based on Delphi Method is highly scientific, which can provide evidence for domestic management research and practice.

stroke; quality indicator; nursing management

吳麗麗(1981-)，女，碩士，主管護師，現工作單位浙江 省溫嶺市第一人民醫院.

2016-11-12

黃麗華，浙江大學醫學院附屬第一醫院

R197.323.4

：A

：1671-9875(2017)09-0919-06

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.001

浙江省醫藥衛生平臺計劃(學科帶頭人)，編號：2015DTA007