1例抗NMDA受體腦炎合并橫紋肌溶解癥患兒的護理

譚君梅 袁小星

貴州省遵義醫學院附屬醫院 563000

1例抗NMDA受體腦炎合并橫紋肌溶解癥患兒的護理

譚君梅 袁小星

貴州省遵義醫學院附屬醫院 563000

總結了1例抗N-甲基-D天冬氨酸受體腦炎合并橫紋肌溶解癥患兒的護理。抗N-甲基-D天冬氨酸受體腦炎臨床特點包括：癲癇發作、記憶障礙、精神癥狀、不自主運動、意識水平下降、呼吸障礙等；橫紋肌溶解癥是指任何原因引起的廣泛橫紋肌細胞壞死，其結果是肌細胞內容物外漏至細胞外液及血液循環中，并可導致急性腎功能衰竭、電解質紊亂等一系列并發癥。抗 N-甲基-D天冬氨酸受體腦炎合并橫紋肌溶解癥護理重點：腎功能的監測，尿液的水化、堿化，抗NMDA受體腦炎的癥狀護理如：癲癇的護理，中樞性通氣不足的護理，自主神經功能障礙的觀察，精神行為異常的護理，壓瘡的預防，用藥的護理，營養供給等，護理重點為做好疾病相關護理的同時防止并發急性腎功能衰竭。

橫紋肌溶解癥；抗NMDA受體；護理

Rhabdomyolysis；Anti-N-methyl-D-aspartate receptor；Nursing Care

抗 N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDA）受體腦炎是抗NMDA受體相關性邊緣葉腦炎[1]。臨床特點包括：癲癇發作、記憶障礙、精神癥狀、不自主運動、意識水平下降、呼吸障礙等。橫紋肌溶解癥( rhabdomyolysis, RML) 是指任何原因引起的廣泛橫紋肌細胞壞死，其結果是肌細胞內容物外漏至細胞外液及血液循環中，并可導致急性腎功能衰竭、電解質紊亂等一系列并發癥，病情兇險，預后差[2]。抗NMDA受體腦炎并發橫紋肌溶解癥臨床上較為罕見，國內少見報道。現將我科在2016年1月收治1例抗NMDA受體腦炎合并RML的護理匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患兒，女，10歲，于我院診斷抗NMDA受體腦炎。病來表現為精神行為異常，意識障礙，持續高熱，體溫39℃-40.5℃，四肢不自主抖動，頻繁抽搐，入院第 7天出現排茶色尿液，血壓81/55mmHg。實驗室檢查示：CK：33980U/L，CK-MB138U/L，乳酸脫氫酶2706U/L。經科內會診確診為抗NMDA受體腦炎合并橫紋肌溶解癥。

1.2 治療與轉歸

入院后密切觀察病情，甲基強的松龍、免疫球蛋白抑制自身抗體產生，苯巴比妥鈉、咪達唑侖鎮靜，甘露醇脫水降顱壓及其他對癥治療，留置胃管鼻飼，保證營養供給。出現茶色尿液血壓下降時積極堿化尿液，補充血容量，密切觀察病情變化，經過以上處理，患兒尿色漸變淺，但自動出院。

2 護理

2.1 密切觀察腎功能

橫紋肌細胞損傷分解，細胞內容物釋放入血，血清肌紅蛋白的濃度升高，抑制內皮舒張因子的產生而增強血管收縮，使腎臟血管收縮，造成腎臟缺血狀態[3]，因此需嚴密監測尿色、尿量。該患兒病程中出現血尿，提示肌細胞損傷嚴重，予密切監測腎功能狀況。每次小便留下標本，并與前一次標本進行尿色對比；監測血清尿素氮、血肌酐。遵醫囑限制腎毒性抗生素，如氨基糖甙類藥物、碘造影劑等的使用。

2.2 水化、堿化尿液

盡早進行水化，改善血管內血液和腎臟血流量不足，盡快恢復血容量及尿量[4]。在心電監護下進行快速大量輸液水化治療，保證足夠體液，稀釋肌紅蛋白和降低血鉀，同時促進藥液從尿中排出。留置尿管，記錄24h出入量，水化時保證尿量不少于200ml/h[5]。患兒水化治療期間未見不良反應。堿化尿液是為防止肌蛋白分解活性鐵，避免腎小管產生毒性而引發急性腎功能衰竭，因此在水化治療的同時進行堿化尿液治療。在堿化尿液過程中動態監測血和尿的pH值，維持pH值＞7，根據尿量和尿pH值適時調整輸入的碳酸氫鈉量，合理使用利尿劑，定期復查肌酸肌酶，每6～12h檢測1次。該患兒治療2d后尿色變淺，證明水化堿化有效。

2.3 抗NMDA受體腦炎的癥狀護理

2.3.1 癲癇的護理

癲癇發作表現為先出現面部、眼肌、口唇的小抽搐，隨后肢體抽搐、強直性痙攣，可發生于單肢、雙肢或四肢，重型者可發生全身強直性抽搐。一旦發現癲癇前驅癥狀，立即給予患者加床檔及四肢約束帶保護性約束，保護舌，在患者牙齒未咬合之前將壓舌板放在患者的上、下磨牙之間，以防陣攣期咬傷舌。讓患者頭偏向一側，解開領口保持呼吸道通暢，必要時用吸痰器吸出痰液，及時給予吸氧。必要時遵醫囑使用咪達唑侖、丙泊酚、苯巴比妥鈉等。該患兒病程中出現反復抽搐，鎮靜效果不佳，故發生橫紋肌溶解也與此相關，所以控制癲癇發作尤為重要。

2.3.2 中樞性通氣不足護理

首先預防呼吸道感染，病室內定時通風，空氣消毒。感染患兒單間隔離，3～4h給予超聲霧化、拍背，隨時吸痰，做好呼吸道管理。重視呼吸功能的監測，觀察患兒呼吸頻率、節律和面色，監測血氧飽和度，以及早發現中樞性通氣不足的表現，及時給予吸氧或呼吸支持。患兒住院期間未發生呼吸衰竭。

2.3.3 精神行為異常的護理

抗NMDA受體腦炎整個病程的各分期中都有睡眠障礙的癥狀出現，但以過度運動期最為突出。早期表現為失眠或睡不安穩，隨著病程進展，患兒可出現極度的興奮狀態，嚴重者盡管使用多種鎮靜藥仍數天不睡。應為為患兒創造安靜的環境，減少刺激，遵醫囑使用鎮靜劑。患兒病程初期有睡眠障礙，使用鎮靜劑后能入睡數小時，后期在使用鎮靜劑后也不能入睡。

2.3.4 自主神經功能障礙

兒童常發生自主神經功能障礙，主要表現為自主神經功能癥狀，其中以體溫高熱和多汗最多。又因過度運動而加重發熱的程度，造成惡性循環，積極地物理降溫和適當鎮靜，可以減少過度運動，有效地控制體溫。對于3歲以下的幼兒出汗過多時，注意出入量平衡，避免脫水。患兒病程中出現血壓降低，在心電監護下密切觀察患兒的生命體征變化，遵醫囑給予保心肌的藥物治療及補充血容量后血壓恢復正常。

2.3.5 保證能量供給

抗NMDA受體腦炎患兒因自主運動減少出現進食困難， 表現為不張嘴或無咀嚼動作、吞咽慢。為保證患兒的入量，準備易消化好咀嚼的半流食，采用少食多餐的方法協助患兒進食，仍無法滿足機體需要量時進行鼻飼喂養。患兒采取鼻飼牛奶及湯汁，無潴留，消化良好。

2.3.6 預防壓瘡

患兒意識水平下降，肢體自主活動減少，長時間臥床不動。對患兒進行壓瘡評估，壓瘡評分11分，給予每2h翻身1次，避免壓瘡部位再次受壓，骨突處貼水膠體敷料（美皮康）保持皮膚清潔干燥。患兒住院期間未發生壓瘡。

2.3.7 用藥護理

目前一線的免疫治療方法包括糖皮質激素、免疫球蛋白和血漿置換。給予糖皮質激素沖擊治療，輸注過程注意心率變化，滴速 40～60滴/分；檢測血壓、血糖情況；注意有無消化道潰瘍表現。靜脈輸注免疫球蛋白，注意滴速 20～40滴/分，第一次用藥注意有無過敏反應、胸悶、皮疹等癥狀。患兒未見不良反應發生。

2.3.8 心理護理

由于抗NMDA受體腦炎患兒病情重，各期癥狀對于家長來說都非常難以接受，且治療顯效慢，恢復時間漫長，花費大，家長表現為焦慮、沮喪。患兒未治愈即自動出院，更提醒我們不能忽略對患兒家長的心理疏導，要使家長充分了解病情，知道康復是一個漫長的過程。

3 小結

抗NMDA受體腦炎并發橫紋肌溶解癥較罕見，病情錯綜復雜，變化快，要求護士對患兒病情有預見性地進行觀察。做好腎功能的監測、水化及堿化尿液的護理、密切觀察病情變化，防止發生急性腎功能衰竭，做好抗NMDA受體腦炎的相關護理，做好心理指導，幫助患兒及家屬順利過渡到恢復期。

[1]Dalmau J，Tfizfin E，Wu HY，et al.Paraneoplastic anti-NMethyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma[J].Ann Neurol，2007，61（1）：25-36.

[2]唐吉剛.橫紋肌溶解癥及其研究進展[J].實用醫藥雜志，2011，28（10）：937-938

[3]孫霞，吳葆杰，張岫美.調血脂藥物與肌藥、橫紋肌溶解癥[J] .中國藥理學通報，2003，19( 2) : 130-133.

[4]王麗輝.橫紋肌溶解癥的病因及診治的最新研究進展[J].中國急救醫學，2003， 23( 4 ) : 242.

[5]陳春霞.12例橫紋肌溶解癥的護理[J].中國實用醫藥，2013，8（4）190-191.

R473.5

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1672-5018（2017）05-219-01