醫保支付步入精細化時代

文/本刊記者 劉文生

醫保支付步入精細化時代

文/本刊記者 劉文生

醫保支付改革正以“潤物細無聲”的方式改變著行業業態。

“醫保辦主任真的非常難干。院長一定要深切體會到醫保辦主任的不容易，控費管理是非常艱難的。”江蘇省人民醫院醫保辦主任丁海霞并不是真的抱怨工作難做，而是想提醒醫院管理者是時候關注醫保政策變化對醫院的影響了。

江蘇省人民醫院的一個醫聯體醫院去年醫保總盤子3000萬元，到年底被扣了902萬元，院長說醫院沒法開下去了。丁海霞了解到，該院醫保辦主任和分管院長對政策一無所知。她給的建議是，要有政策的概念，全面了解、學習政策，然后做好應對。

國辦6月底印發的《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號，以下簡稱“55號文”）并沒有引起行業太多討論。在有些行業人士看來，這份具體由人社部醫保司起草的文件“太專業”，院長大概“看不懂”。

記者詢問的數名醫院院長均對文件不了解，至多只是聽說，或看到媒體報道。“醫保怎么支付，醫院沒有話語權，只是被動執行。”一位院長道出了其不關心政策的原因。但在醫保辦主任和行業觀察者眼中，55號文異常重要，透露的信號非常值得關注。

醫保支付新動向

55號文提出了醫保支付改革的主要內容，包括實行多元復合式醫保支付方式、重點推行按病種付費、開展按疾病診斷相關分組付費試點、完善按人頭按床日付費和強化醫保對醫療行為的監管。乍看之下，55號文并無太大亮點，所述舉措在之前各類文件中都有體現，且各地多有實踐。

但在濰坊醫學院醫療保障系主任劉同薌看來，55號文的積極意義非常明顯。“多元復合式醫保方式和預算管理與點數法的結合等提法都是亮點。再譬如DRGs的試點，顯然是在按病種付費基礎上的深化改革。”劉同薌說，通過多年試點，按病種付費在一定層次的醫療機構是可以推開的，但范圍與種類不一定一刀切。

探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制是醫保支付改革的新動向。上海市徐匯區中心醫院院長朱福向《中國醫院院長》分析，實行區域總額控制后，區域內服務患者多、質量高、費用控制得好的醫院就可以拿到更多醫保指標，而不是靠醫保經辦機構強制分配得到。

“有些醫院指標用不完，不愿拿出來，就會有過度醫療。有些醫院不夠用，年底會推諉患者。區域控制是一種更宏觀的調控模式，從理論上來講有利于醫保資金的合理使用。”朱福表示，這種方式也可能存在問題，比如大型醫療機構有更多的患者資源，可能會拿到比現在更多的醫保資金，這對小醫院發展極為不利。

劉同薌也指出，區域醫保總額應該是立足于基層的，是一種醫保資源下沉的選擇。區域醫保總額代替醫療機構總額，有其激勵作用，如首診制、雙向轉診、家庭醫生制等，這對于較高級別的醫療機構有分流作用，有利于減輕三甲醫療機構的壓力。“希望醫療機構能夠認識到這一點。”

點數法是將項目、病種、床日等各種醫療服務的價值以一定點數體現，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費。對于點數法，劉同薌也持樂觀態度。她表示，點數法是醫保支付方式改革中精算化、技術化管理的一個趨勢，目前，醫保經辦和醫療機構粗放管理成為點數法落地的最大障礙。點數法需要建立在大數據和客觀統計數據的基礎之上，需要政府統籌，任何一方都難以單獨實施，依托商業健康保險的精算也是可以借鑒的。

當然，變化并不是完全顛覆式的。中國社科院經濟研究所副所長朱恒鵬告訴《中國醫院院長》，對醫保部門來說，當前最有效的醫保支付方式就是總額控制，是一定會堅持的。

同樣，臺灣在引入點數法和DRG支付時，也保留總額控制。甚至，臺灣引入利益相關方談判，把總額控制細分為地區總額、醫院總額、牙科服務總額、普通醫療服務總額等細化類別，將醫保預算管理細化。

事實上，作為系統工程，醫保支付方式改革同樣在改變醫療服務體系。

精細化管理來臨

醫保支付由“粗放式費用控制”向“精細化費用管理”發展

將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制，這是55號文釋放出的最新信號。劉同薌注意到了這一點，她告訴《中國醫院院長》，這說明伴隨著醫保制度的深化改革與完善，質量作為維持制度可持續的基礎，必然要受到重視。多元復合式醫保支付本身就是一種細致化、技術化的改革趨勢，傳統的粗放管理已經不適應制度的可持續健康發展要求，也不適應醫患保三方利益均衡的運行機制要求。

丁海霞也明顯地感覺到，醫保支付方式改革已經由原來的粗放式向精細化逐步轉變。促使這種轉變發生的一方面是醫保方的主動出擊，另一方面是醫院自身必然的選擇——隨著公立醫院生存環境的巨變，通過醫保支付方式改革提高醫院運營效率已不再是紙上談兵。

丁海霞向《中國醫院院長》介紹，藥品零差率后，江蘇省人民醫院每年減少收入一個多億，在補償并沒有完全到位的情況下，醫院運營壓力非常大。醫院新建成一棟22萬平方米的大樓，今年正在逐步往里搬遷，要購買各種儀器和設施等，醫院經濟收入減少了，支出增多了，就像家庭過日子一樣，要精打細算，要有效率意識和經濟意識。

她舉例說，南京市在推行醫院智能監控時，市醫保中心非常擔心，怕推不下去，沒想到推行非常順利，所有醫院的醫保辦主任都舉雙手歡迎。因為以前都是閉著眼睛做醫保管理，很多的數據收集、審核都沒辦法完成，現在所有數據全部進系統。有了數據，就有了手段和抓手，對違規和不合理行為可以做到實時監管。現在醫保部門把所有數據，包括醫務、門診、感控、醫保、百元耗占比等全部展示給大家，這個月指標超了，科主任會主動想該怎么管理。

也就是說，醫院醫保部門不僅僅承擔監管不合理醫療行為的功能，還對醫院內部成本核算和成本管理提出要求，以提升醫療服務效率和質量，降低醫療費用。“DGRs最重要的功能是用于醫院醫療質量的管理，我們醫院現在正在做，一家醫院做，對內部管理作用比較大。未來如果人社牽頭做，可以根據醫院的權重和CMI值分配醫保基金，那就可以說真正地做到費用管理了。”丁海霞說。

相比較DGRs，按病種付費是目前更有可能落地的方式。劉同薌認為，按病種付費試點多年，依然不溫不火，醫療機構對此并不積極，主要是臨床路徑與規范化管理的成本投入較大。好的醫療機構人滿為患，不缺少患者，對于按病種付費方式沒有積極投入的動力。但隨著改革力度的加大和醫院控費壓力增大，按病種付費將考驗醫院精細化管理能力。而如果按病種付費的病種分類與支付標準依然是簡約的，對醫療機構的激勵機制不足，那就需要通過DRGs來完善。