微刺激方案中克羅米芬促排卵5天后內源性FSH的變化及結局分析

常澤娜，朱夢晨，黃曉敏，孫海翔，周建軍*

(1.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院生殖醫學中心，南京 210008；2.中國藥科大學基礎醫學與臨床藥學學院，南京 211198)

微刺激方案中克羅米芬促排卵5天后內源性FSH的變化及結局分析

常澤娜1，2，朱夢晨1，黃曉敏1，孫海翔1，周建軍1*

(1.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院生殖醫學中心，南京 210008；2.中國藥科大學基礎醫學與臨床藥學學院，南京 211198)

目的探討克羅米芬(CC)聯合人絕經期促性腺激素(HMG)微刺激方案中應用CC促排卵5 d后內源性FSH變化情況及其與促排卵結局的相關性。方法回顧性分析2015年1～5月在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院生殖醫學中心行CC+HMG微刺激促排卵的156例患者的臨床資料，以CC促排卵5 d[即月經周期第7天(D7)]內源性FSH的變化分為FSH上升組與FSH下降組；同時將基礎D2 FSH≥10 U/L的患者根據FSH水平變化分為FSH上升組(A組)與FSH下降組(B組)，將D2 FSH<10 U/L的患者根據FSH水平變化分為FSH上升組(C組)與FSH下降組(D組)，比較各組患者的促排卵結局。結果156例患者中CC促排卵5 d后FSH上升者占53.2%，下降者占46.8%。FSH下降組的D2 FSH、D2 LH水平、D7 E2水平顯著高于FSH上升組，FSH下降組的D7 FSH、HCG日FSH水平顯著低于FSH上升組(P<0.05)；FSH下降組的促排卵天數及Gn用量亦顯著少于FSH上升組(P<0.05)。B組的基礎竇卵泡數(AFC)、D7 E2顯著高于A組，D7 FSH、HCG日FSH、HCG日LH、促排天數顯著低于A組(P<0.05)；B組的獲卵數及冷凍胚胎數顯著高于A組(P<0.05)。C、D兩組除D2 FSH、D7 FSH有顯著性差異外(P<0.05)，其余指標均無顯著性差異(P>0.05)。結論CC+HMG微刺激方案中應用CC促排卵5 d后內源性FSH上升與降低都是常見的卵巢反應，對于D2 FSH≥10 U/L的患者，D7內源性FSH水平變化可用于評價卵巢的儲備功能。

克羅米芬； 卵泡刺激素； 體外受精-胚胎移植； 促性腺激素

(JReprodMed2017，26(9)：857-862)

微刺激方案是目前針對卵巢儲備功能減退、高齡以及為減少卵巢刺激等患者常采用的IVF促排卵方案[1-2]，其中最常用的用藥方案是克羅米芬(CC)聯合人絕經期促性腺激素(HMG)方案(CC+HMG)，即在月經第2～4日開始口服CC 50 mg/d，共5 d，于CC用藥5 d后根據內源性卵泡刺激素(FSH)水平開始添加HMG，并根據卵泡生長情況調整HMG劑量至HCG注射日[3]。CC既具有抗雌激素作用，又兼有弱雌激素受體激動劑的作用[4]。在體內具有一定雌激素水平時，CC能與內源性雌激素競爭結合下丘腦的雌激素受體，減弱雌激素對下丘腦-垂體的負反饋抑制作用，從而刺激垂體分泌FSH，FSH升高可以刺激卵巢卵泡生長。由于CC競爭性結合雌激素受體，所以CC也可以抑制雌激素的正反饋作用，其通過抑制黃體生成素(LH)峰的出現而抑制排卵，故在CC+HMG方案中CC一直使用至HCG注射日[5-6]。我們在臨床工作中發現在微刺激方案中應用CC促排卵5 d后，有一部分患者內源性FSH水平較基礎FSH水平上升，同時也有相當一部分患者內源性FSH水平反而下降，目前對于CC促排卵5 d后內源性FSH水平變化的研究甚少，因此本研究旨在觀察CC+HMG微刺激方案中應用CC促排卵5 d后內源性FSH變化情況及其與促排卵結局的相關性。

資料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析2015年1～5月在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院生殖醫學中心行CC+HMG微刺激促排卵的患者的臨床資料。納入標準：在此期間所有采用微刺激方案促排卵的患者。排除標準：來曲唑促排卵、單獨CC促排卵、在CC服用第1～5天已添加HMG者。共有156例患者符合標準納入研究，年齡23～48歲，平均37.1歲。根據CC促排卵5 d后FSH較基礎FSH水平的變化分為FSH上升組與FSH下降組；又參照之前文獻[7]，將156例患者中月經周期第2天(D2)FSH≥10 U/L的患者根據FSH水平變化分為FSH上升組(A組)與FSH下降組(B組)，將D2 FSH<10 U/L的患者根據FSH水平變化分為FSH上升組(C組)與FSH下降組(D組)，分別比較各組患者的促排卵結局。本研究經院倫理委員會審核通過。

二、促排卵過程

于D2開始口服CC(高特，塞浦路斯)50 mg/d直至扳機日，CC促排卵5 d(即月經周期D7)根據FSH水平添加HMG(珠海麗珠)75 U qd或HMG 75 U qod，超聲監測卵泡發育到優勢卵泡直徑17～18 mm時給予人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)5 000 U扳機，注射HCG 36 h后取卵[8-10]。本研究中的患者都采用全胚胎冷凍，不行新鮮胚胎移植。

三、性激素水平測定及觀察指標

D2、D7、HCG日晨8：00采空腹血，采用化學發光法測定FSH、LH、雌二醇(E2)、孕酮(P)水平。并觀察記錄基礎竇卵泡數(AFC)、Gn總量、促排天數、獲卵數、冷凍胚胎數、周期取消率、冷凍周期率等指標[11]。促排卵過程中無卵泡生長或提早排卵者取消周期；周期取消率=取消例數/總例數，冷凍周期率=有冷凍胚胎例數/總例數。

四、統計學處理

應用SPSS 19.0軟件進行數據分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

結 果

一、FSH上升組與FSH下降組促排卵及胚胎情況比較

CC+HMG方案的156例患者中，CC促排卵5 d后，83例(53.2%)患者D7內源性FSH水平較D2基礎FSH水平上升(FSH上升組)，73例(46.8%)患者D7內源性FSH水平下降(FSH下降組)。兩組患者的年齡、AFC、D2 E2及D2 P水平比較均無顯著性差異(P>0.05)。FSH下降組的D2 FSH、D2 LH水平、D7 E2水平顯著高于FSH上升組，FSH下降組的D7 FSH、HCG日FSH水平顯著低于FSH上升組(P<0.05)。同時FSH下降組促排卵天數及Gn用量均顯著少于FSH上升組(P<0.05)。兩組的獲卵數和冷凍胚胎數等比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、A、B組促排卵及胚胎情況比較

CC+HMG方案的156例患者中，有86例患者D2 FSH≥10 U/L，CC促排卵5 d后，其中28例(32.6%)患者D7內源性FSH水平較基礎FSH水平上升(A組)，58例(67.4%)患者D7內源性FSH水平下降(B組)。B組的AFC、D7 E2顯著高于A組，D7 FSH、HCG日FSH、HCG日LH、促排天數顯著低于A組(P<0.05)；B組的獲卵數及冷凍胚胎數顯著高于A組(P<0.05)(表2)。

三、C、D組促排卵及胚胎情況比較

CC+HMG方案的156例患者中，共有70例患者D2 FSH<10 U/L，CC促排卵5 d后，其中55例(78.6%)患者內源性FSH水平較基礎FSH水平上升(C組)，15例(21.4%)患者內源性FSH水平下降(D組)。D2 FSH<10 U/L的患者中FSH上升患者所占比率顯著高于D2 FSH≥10 U/L者(78.6% vs.32.6%，P<0.001)。D組的D2 FSH顯著高于C組，D7 FSH顯著低于C組(P<0.05)；其余指標比較均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表1 FSH上升組與FSH下降組促排卵及胚胎情況比較 [(-±s)，%]

注：與FSH上升組比較，*P<0.05

表2 A組和B組促排卵及胚胎情況比較 [(-±s)，n (%)]

注：與A組比較，*P<0.05

表3 C組和D組促排卵及胚胎情況比較 [(-±s)，n (%)]

注：與C組比較，*P<0.05

討 論

CC促排卵的作用部位并不是在卵巢，它不是直接通過刺激卵巢而促進卵泡發育。下丘腦是CC最主要的作用部位，CC能與內源性雌激素競爭性結合下丘腦上的雌激素受體，從而降低雌激素對下丘腦-垂體的負反饋，導致內源性FSH釋放以促進卵泡發育。所以CC促排卵作用的發揮必須依賴于功能完好的下丘腦-垂體-卵巢軸。部分卵巢功能減退的患者，對大劑量外源性促性腺激素出現卵巢反應不良，但是CC誘導內源性FSH分泌增加可以促進其卵泡發育，同時CC+HMG聯合用藥可以減少Gn用量[12]。所以CC+HMG微刺激方案被廣泛用于各類擬儲備胚胎的患者促排卵，有研究顯示CC+HMG方案與長方案相比，促排卵效率無顯著性差異，且降低了OHSS發生率[13-14]。

本研究結果顯示口服CC 50 mg促排卵5 d后，只有53.2%的患者內源性D7 FSH水平較D2 FSH水平增加，而46.8%的患者FSH水平反而下降。D7 FSH下降的患者在D2時其基礎FSH、LH水平顯著高于D7 FSH上升的患者(P<0.05)，這些患者最終表現為促排卵天數及Gn用量均顯著減少(P<0.05)，而兩組的獲卵數、冷凍胚胎數、周期取消率及冷凍周期率均無顯著性差異(P>0.05)，提示應用CC促排卵5 d后內源性FSH上升與降低都是常見的卵巢反應，D7 FSH下降預測該患者通過應用更少的Gn、更短的促排卵時間獲得與D7 FSH上升患者類似的促排卵結局。

為進一步研究應用CC促排卵5 d后內源性FSH不同變化類型的原因，我們根據D2 FSH水平進行了亞組分析。結果顯示67.4%的D2 FSH≥10 U/L的患者D7 FSH水平下降，而D2 FSH<10 U/L的患者中只有21.4%出現D7 FSH水平下降，提示應用CC促排卵5 d后內源性D7 FSH水平變化與患者基礎卵巢功能狀態有關。在D2 FSH≥10 U/L患者中，D7 FSH下降者其AFC顯著多于D7 FSH上升者，促排卵天數顯著減少，同時獲卵數及冷凍胚胎數則顯著增多(P<0.05)，提示D2 FSH≥10 U/L的患者中D7 FSH下降的患者其卵巢儲備功能可能更優，可以通過更短的促排卵時間獲得比D7 FSH上升患者更好的促排卵結局。雌激素及抑制素B是體內反饋抑制FSH分泌的兩種激素[15-16]，當用CC促排卵時CC與雌激素競爭性結合雌激素受體而降低雌激素的負反饋作用，但是并不能降低抑制素B的負反饋作用，所以對于D2 FSH≥10 U/L、卵巢儲備功能較好的患者可以通過分泌抑制素B而降低CC促排卵5 d后內源性FSH水平。所以對于D2 FSH≥10 U/L的患者內源性D7 FSH水平可以作為預測卵巢功能的指標，當D7 FSH水平較基礎FSH下降時提示卵巢功能尚可，可以獲得較好的臨床結局，反之如果D7 FSH水平上升則提示患者卵巢儲備功能下降，獲卵數及冷凍胚胎數減少。

我們同時分析了D2 FSH<10 U/L的患者，當D7 FSH下降時其D2 FSH水平顯著高于D7 FSH上升者(P<0.05)，同時D7 E2水平也有增高趨勢、促排天數有減少的趨勢，但均無顯著性差異(P>0.05)，兩組的獲卵數及冷凍胚胎數亦無顯著差異(P>0.05)。提示對于D2 FSH<10 U/L的患者其D7 FSH上升不能提示其卵巢儲備功能下降，對于D2 FSH<10 U/L患者D7 FSH下降可能還存在其他機制。我們發現該亞組中D7 FSH下降的患者與D7 FSH上升的患者相比，其D2 FSH水平已經顯著升高，提示在這些患者中可能是由于基礎內源性FSH水平已較高，在應用CC促排卵前已經開始啟動卵泡發育，在應用CC后卵泡進一步發育，所以導致D7 E2水平有升高趨勢同時促排卵天數有減少趨勢，提示這些患者卵泡發育速度快于D7 FSH上升的患者，由于這些患者在D7 E2水平已經較高，CC能與內源性雌激素競爭結合下丘腦的雌激素受體，高水平的E2反過來也可以與CC競爭性結合雌激素受體，通過對下丘腦的負反饋作用增強，抑制下丘腦GnRH的分泌，使垂體FSH分泌減少，從而表現為此類患者在D7 FSH水平下降[17]。所以在應用CC促排卵時也應定期檢測FSH水平，必要時需添加外源性促性腺激素以避免高水平E2負反饋引起內源性FSH水平下降導致對卵泡發育帶來的不良影響。

由于本研究屬于回顧性研究，具有一定局限性，不能排除患者選擇偏倚對結局產生的影響。本研究中的患者都采用全胚胎冷凍，沒有行新鮮胚胎移植，同時一部分患者進行了多次取卵儲存胚胎，因此暫時無法分析患者的妊娠結局，需要大樣本的前瞻性研究進一步驗證。

綜上所述，CC+HMG微刺激方案中應用CC促排卵5 d后內源性FSH上升與降低都是常見的卵巢反應。其中D2 FSH≥10 U/L的患者內源性D7 FSH下降較常見，提示其卵巢功能尚可，獲卵數及冷凍胚胎數高于D7 FSH水平升高的患者，內源性D7 FSH水平可用于評價此類患者的卵巢功能。而對于D2 FSH<10 U/L的患者D7 FSH上升較常見，且D7 FSH上升不能提示其卵巢儲備功能下降。

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[編輯：肖曉輝]

ChangesofendogenousFSHat5daysafterovulationinductionwithclomiphenecitrateinmini-stimulationprotocol

CHANG Ze-na1，2，ZHU Meng-chen1，HUANG Xiao-min1，SUN Hai-xiang1，ZHOU Jian-jun1*

1.ReproductiveMedicineCenter，DrumTowerHospitalAffiliatedtoNanjingUniversityMedicalSchool，Nanjing210008 2.SchoolofBasicMedicineandClinicalPharmacy，ChinaPharmaceuticalUniversity，Nanjing211198

Objective： To explore the correlation between IVF outcomes and the changes of endogenous FSH at 5 days after ovulation induction with clomiphene citrate (CC).

Methods： A total of 156 patients using CC+HMG mini-stimulation protocol in Reproductive Medicine Center of Drum Tower Hospital Affiliated to Nanjing University Medical School from January 2015 to May 2015 were enrolled.The patients were divided into two groups according to the changes of endogenous FSH at 5 days after ovulation induction with CC (menstrual cycle Day 7)：FSH rising group and FSH declined group.The patients were divided into FSH rising group (group A) and FSH declined group (group B) in the patients with FSH levels ≥10 U/L on Day 2，while the patients were divided into FSH rising group (group C) and FSH declined group (group D) in the patients with FSH levels <10 U/L on Day 2.The ovulation outcomes were compared among the groups.

Results： The endogenous FSH levels in 53.2% patients were increased，and decreased in 46.8% patients at 5 days after ovulation induction with CC among the 156 patients.The FSH & LH levels on Day 2 and E2levels on Day 7 in the FSH declined group were significantly higher than those in FSH rising group (P<0.05).FSH levels on Day 7 or HCG day in the FSH declined group were significantly lower than those in the FSH rising group (P<0.05).The induced ovulation days and gonadotropin (Gn) doses used in FSH declined group were significantly less than the FSH rising group (P<0.05).The antral follicle count (AFC) and E2levels on Day 7 in group B were significantly higher than those in group A (P<0.05).The FSH levels on Day 7 or HCG day，LH levels on HCG day，and induced ovulation days in group B were significantly lower than those in group A (P<0.05).The number of oocytes retrieved and the number of frozen embryos in group B were significantly higher than those in group A (P<0.05).However，there was no significant difference in the indexes (P>0.05) except FSH levels on Day 2 or Day 7 between group C and group D (P<0.05).

Conclusions： After 5 days of CC ovulation induction，the level of endogenous FSH increased or decreased are common for ovarian responses in CC+HMG protocol.Endogenous FSH levels variation after 5 days of CC ovulation induction can be used to evaluate ovarian reserve function in the patients with FSH≥10 U/L on Day 2.

Clomiphene citrate； FSH； IVF-ET； Gonadotropin

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.09.002

2017-03-28；

2017-05-01

國家自然科學基金面上項目(81571504)；江蘇省六大人才高峰項目(WSW-064)

常澤娜，女，吉林白山人，碩士研究生，臨床藥學專業.(*

，Email：zhou6jj@hotmail.com)