復發性流產的病因分析

張宏展，余姝毅，陳現，李玉葉，連若純，許健，謝楠玉，林升來

(深圳市中山泌尿外科醫院生殖中心，深圳市圍著床期生殖免疫重點實驗室，深圳中山生殖與遺傳研究所，深圳 518045)

·臨床實踐·

復發性流產的病因分析

張宏展，余姝毅*，陳現，李玉葉，連若純，許健，謝楠玉，林升來

(深圳市中山泌尿外科醫院生殖中心，深圳市圍著床期生殖免疫重點實驗室，深圳中山生殖與遺傳研究所，深圳 518045)

目的探討復發性流產(RM)的病因和原因不明的復發性流產(uRM)患者的免疫病因。方法回顧性分析深圳市中山泌尿外科醫院生殖中心自2015年1月至2016年10月接診的233例RM患者的病歷資料，對患者的傳統病因分布進行總結分析，對其中uRM患者的免疫檢查結果進行免疫病因分析。結果233例RM患者中發病原因及發生率分別為：內分泌因素(8.2%)、解剖因素(7.7%)、自身免疫病(4.7%)、遺傳因素(1.3%)、感染因素(1.3%)，剩余的為不明原因者(76.8%)。統計179例uRM患者的免疫病因為：子宮內膜免疫細胞異常(56.4%)、外周血免疫功能失調(72.1%)、自身抗體陽性(40.8%)。結論RM的病因復雜多樣，對診斷為uRM的患者應行免疫檢查，以進一步明確病因，及時給予合理治療。

復發性流產； 原因不明； 病因； 回顧性分析

復發性流產(RM)是指連續發生2次或2次以上孕20周前的自然流產，在育齡女性中發病率約為1%～5%[1]。目前已知的病因有遺傳因素(父母雙方染色體異常、流產物絨毛染色體檢查異常等)、解剖因素(子宮畸形、宮腔粘連、子宮內膜息肉、子宮肌瘤等)、感染因素(衣原體感染、病毒感染等)、內分泌因素(甲狀腺功能異常、多囊卵巢綜合征、胰島素分泌異常、高泌乳素血癥等)和自身免疫病(抗磷脂抗體綜合征、未分化結締組織病、紅斑狼瘡等)[2]，除此之外仍有50%～60%的患者無法找到明確的病因，定義為原因不明的復發性流產(uRM)[3]。多年來，由于檢測方法缺乏、治療手段有限，uRM保胎成功率非常低。近年來，隨著對RM病因的深入探究，人們逐漸意識到80%左右的uRM可能與免疫功能異常相關[4]。但由于檢測平臺和婦產科領域對免疫因素認知的局限性，uRM患者在臨床上難以得到合理、有效地診治。我們中心為了全面評估uRM患者的免疫狀態，分別從子宮內膜免疫細胞的數量、外周血免疫細胞和功能以及自身抗體的滴度情況三方面對uRM進行合理分類和精準診治。

本研究回顧性分析2015年1月至2016年10月于深圳市中山泌尿外科醫院生殖中心診治的233例RM患者的病例資料，并對其中uRM患者的免疫病因進行系統性分析，以期為uRM患者的咨詢和診治提供依據。

一、資料與方法

1.研究對象：選取2015年1月至2016年10月在深圳市中山泌尿外科醫院生殖中心診治、病史資料齊全的RM患者(共233例)為研究對象。納入標準：符合RM定義，即連續發生2次或2次以上孕20周前的自然流產。排除標準：初診檢查不全。所有納入患者均簽署知情同意書。

2.方法：傳統病因診斷方法：除詳細詢問病史外，對RM患者本人進行全身的系統檢查，檢查手段包括：(1)常規婦科檢查、子宮輸卵管造影、超聲以及宮腔鏡檢查，觀察患者生殖器有無畸形或器質性病理改變，如子宮內膜息肉、子宮畸形、盆腔粘連、輸卵管積水等；(2)染色體核型分析檢查；(3)月經第3天抽血檢查性激素6項，空腹血糖檢測、胰島素水平檢測、甲狀腺功能三項[促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)]等，檢查患者是否有內分泌方面疾病；(4)感染三項，HIV抗體篩查，梅毒兩項，丙肝抗體，乙肝兩對半檢查，檢查患者是否有感染風險；(5)由風濕科進行自身免疫病方面的檢查和診斷。所有患者伴侶均行染色體核型分析檢查和精液檢查。通過以上檢查未檢測出異常，或異常并未達到診斷標準的RM患者，診斷為uRM患者。

免疫檢查方法：對于已確診的uRM患者，進行全套免疫檢查。抽取患者外周血進行自身抗體檢查，包括抗核抗體九項，抗甲狀腺抗體兩項，抗磷脂抗體七項。在患者初診后的第1個黃體中期進行檢查：(1)檢測外周血中Th細胞因子水平；(2)檢測外周血中NK毒性；(3)行子宮內膜活檢，用免疫組織化學方法檢測內膜免疫細胞(NK細胞、巨噬細胞、T細胞、CD57細胞等)占內膜細胞百分比。

二、結果

1.患者一般情況：233位RM患者年齡22～40歲，平均(32.0±3.8)歲。其中流產2次的患者157例，流產3次的患者57例，流產3次以上的19例，流產次數最高的達12次。其中，54例(23.2%)存在遺傳、解剖、內分泌、感染和自身免疫病等明確的病因，剩余179例(76.8%)患者屬于uRM(表1)。

2.RM患者病因分析：在233位RM患者中，3例(1.3%)為遺傳因素導致的自然流產，均屬于女方9號染色體臂間倒位。經子宮輸卵管造影、子宮B超及宮腔鏡檢查發現，18例(7.7%)為解剖因素導致的自然流產，其中，6例子宮畸形(4例子宮縱膈，1例鞍狀子宮，1例雙角子宮)，5例宮腔粘連，4例子宮內膜息肉，2例子宮肌瘤，1例子宮腺肌癥。由內分泌因素導致的自然流產共19例(8.2%)，其中，9例甲狀腺功能異常，6例多囊卵巢綜合征，3例胰島素異常，1例高泌乳素血癥。此外，還有3例(1.3%)因感染因素造成的自然流產。通過病史查詢和風濕科醫生的檢查和診斷，確定11例(4.7%)為自身免疫病導致的自然流產，其中，6例抗磷脂抗體綜合征，3例未分化結締組織病，2例紅斑狼瘡。

表1 RM患者病因分析

3.uRM患者病因分析：通過本中心的免疫檢查，對179例uRM患者進行近一步的病因分類。除10例(5.6%)未檢測出免疫因素異常之外，在169例免疫異常的uRM患者中，73例(40.8%)自身抗體陽性(不符合自身免疫病診斷)，101例(56.4%)檢測出子宮內膜免疫細胞異常，129例(72.1%)為外周血免疫功能失調(NK毒性過高或Th細胞因子異常)；其中，除了單一病因外，還有多例存在兩種或兩種以上的病因，見圖1。

圖1 179例uRM患者免疫病因分析

三、討論

1.RM的一般病因：妊娠是一個精妙而復雜的生理過程，承載著人類繁衍的重任。生殖免疫學觀點認為，妊娠是一種同種半異體移植的現象，正常妊娠取決于母胎免疫系統間精確的動態平衡。但如果母胎雙方免疫平衡被打破，則會引起母體對胎兒的排斥而發生流產。RM是困擾人類生殖的一個重大難題，雖然結局相似，但造成RM的病因卻不盡相同。通過常規及免疫檢測診斷RM病因，針對不同的病因采取不同的診療措施，是未來精準化治療的方向。通過行傳統病因學檢查，我們首先將遺傳因素、內分泌因素、解剖因素、感染因素和自身免疫病等5大病因篩選出來。在確診的病因中，內分泌因素占比最多，高達8.2%，以甲狀腺激素分泌異常和多囊卵巢綜合征的發生最多，此外還有3例胰島素分泌異常和1例高泌乳素血癥，與之前文獻[3]報道基本一致。臨床治療一般通過服用激素類藥物調整內分泌紊亂，當檢測結果和臨床表現恢復正常后，可以進行試孕或移植。但在妊娠階段應堅持復查，根據復查結果調整用藥，以避免再次發生流產。解剖因素同樣是造成RM的一大病因，在本中心初診病人中異常率為7.7%，在臨床報道范圍之內(1.8%～37.6%)[5]。其中子宮畸形、宮腔粘連和內膜息肉出現的例數最多，可以通過宮腔內手術進行治療，子宮環境恢復正常后便可進行試孕或者移植。

遺傳因素在本中心的初診人群中發病率不高，為1.3%，均為女方9號染色體臂間倒位。還有研究指出即使雙方染色體正常也有產生染色體異常胚胎的風險[6]。遺傳問題雖然無法治療，但可以通過IVF過程中行胚胎植入前遺傳學診斷(PGD)篩選優質胚胎，從而避免因遺傳因素造成的自然流產[7]。

2.uRM的免疫病因：來我院就診的RM患者，仍然有多數在行傳統病因學檢測之后無法確診病因，統稱為uRM患者。因為無法明確病因，治療方向不明確，使這類患者的治療面臨很大困難。目前的研究認為，免疫因素可能是導致uRM發生的重要原因[8]。在正常妊娠過程中，母體免疫系統和胎兒抗原之間存在相互協作的接觸過程，而母體免疫系統的異常就會導致對胎兒抗原的同種免疫排斥，引發流產。本中心于2010年成立生殖免疫中心，致力于從免疫的角度研究RM病因。

在本中心初診患者中，uRM患者占比高達76.8%，高于之前文獻[3]報道的比例。通過免疫檢查將uRM患者的免疫病因分為3大類：自身抗體異常、子宮內膜免疫細胞異常和外周血免疫功能失調。

自身抗體的檢測包括抗磷脂抗體(aPL)、抗甲狀腺抗體(ATA)和抗核抗體(ANA)，其中aPL的陽性率最高，在本中心uRM患者中發病率為24.6%。磷脂抗體能與進入滋養層的磷脂相結合，激活血凝系統，誘發蛻膜中小血管血栓的形成。在妊娠失敗的患者胎盤建立的過程中，胎盤血栓和梗死是最顯著的臨床表現[9]。臨床研究結果顯示與正常可孕婦女相比，RM患者外周血中aPL、ATA和ANA的陽性率顯著增加[10-11]。針對這一部分患者，臨床上多用低劑量的肝素和阿司匹林聯用進行治療，有報道證實這種治療方法可明顯降低自身抗體陽性RM患者的流產率[12]。

子宮內膜是胚胎著床的位置，它不僅為胚胎的宮內生長提供氧氣和營養物質，更要保護胚胎免受外界傷害。子宮內母胎界面處的免疫細胞與植入的胚胎直接接觸，在妊娠過程中起重要作用。在妊娠的建立和維持過程中，胚胎作為一種半同種抗原植入到子宮內膜中，母體免疫系統表現出免疫耐受，免疫平衡趨向于抑炎[13]。如果這一平衡打破，平衡向促炎一邊傾斜，就會影響免疫耐受，可能引起自然流產。我們將內膜免疫細胞大致分為促炎和抑炎兩大類，自然殺傷細胞(NK細胞)、巨噬細胞、CD57細胞和樹突狀細胞屬于促炎細胞，此類細胞在uRM患者初診異常檢出率為44.7%。而調節性T(Treg)細胞和M2型巨噬細胞屬于抑炎細胞，其異常率為30.2%。Treg細胞在妊娠免疫耐受中發揮著重要作用，它的缺失與不良妊娠結局密切相關[14]。上海復旦大學的杜美蓉教授等研究表明環孢霉素A(CsA)能夠訓導母胎界面的免疫耐受，并首次提出CsA可用于治療不孕病人的異常免疫應答[15]。因此針對子宮內膜免疫細胞的異常，可以使用CsA進行治療。

外周血的NK細胞約占所有淋巴細胞的10.0%，在女性生殖過程中有很重要的作用。NK細胞毒性是評估NK細胞殺傷能力的指標，臨床研究結果顯示RM患者的NK細胞毒性顯著高于正常可孕女性[16]。有報道指出孕前NK細胞毒性高低可以預測RM患者的下次妊娠成功率[17]。本中心初診uRM患者中，NK細胞毒性檢查的異常率為44.7%。糖皮質激素具有有效的抗炎和免疫抑制功能，可以抑制體內免疫應答，常用于治療炎性疾病。糖皮質激素對于NK細胞毒性有抑制作用，可以用于臨床治療[18]。

上文已提及，母胎界面的免疫耐受對于妊娠尤為重要。這一免疫環境的構建需要外周血細胞因子的協調。細胞因子能夠協調免疫系統和內分泌系統，有利于免疫平衡偏向于母胎耐受和胎盤供給充足。目前研究提出，在正常的妊娠過程中，母胎界面和外周血中均存在Th2型的偏向。而在流產患者體內，這種平衡卻趨于Th1型[19-20]。干擾素-γ(IFN-γ)和腫瘤壞死因子(TNF-α)是典型的Th1型細胞因子，具有介導免疫應答的功能。Th1/Th2的比值因為不穩定無法作為可靠的臨床檢測指標，而本中心前期研究結果顯示在正常人和RM患者的外周血中檢測IFN-γ和TNF-α細胞因子有顯著差別，檢測結果穩定[21]。研究顯示CsA能夠抑制內膜免疫細胞釋放IFN-γ和TNF-α等Th1型細胞因子[22]，因此CsA可以用于治療Th細胞因子異常的患者。

綜上所述，造成RM的病因是多樣的，應行染色體、內分泌、解剖學、感染等傳統病因學方面的檢查。經此檢查后無明確病因的uRM患者，考慮行免疫病因檢查。深入探討病因有助于我們對患者采取個性化的診療方案，提高治療的成功率。

[1] Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine.Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss：a committee opinion[J].Fertil Steril，2013，99：63.

[2] Alijotas-Reig J，Garrido-GimenezC.Current concepts and new trends in the diagnosis and management of recurrent miscarriage[J].Obstet Gynecol Surv，2013，68：445-466.

[3] Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss：a committee opinion[J].Fertil Steril，2012，98：1103-1111.

[4] Carbone J，Sarmiento E，Gallego A，et al.Peripheral blood T-and B-cell immunophenotypic abnormalities in selected women with unexplained recurrent miscarriage[J].J Reprod Immunol，2016，113：50-53.

[5] Grimbizis GF，Camus M，Tarlatzis BC，et al.Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results[J].Hum Reprod Update，2001，7：161-174.

[6] Mathur N，Triplett L，Stephenson MD.Miscarriage chromosome testing：utility of comparative genomic hybridization with reflex microsatellite analysis in preserved miscarriage tissue[J].Fertil Steril，2014，101：1349-1352.

[7] Lee E，Illingworth P，Wilton L，et al.The clinical effectiveness of preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy in all 24 chromosomes (PGD-A)：systematic review[J].Hum Reprod，2015，30：473-483.

[8] King K，Smith S，Chapman M，et al.Detailed analysis of peripheral blood natural killer (NK) cells in women with recurrent miscarriage[J].Hum Reprod，2009，25：52-58.

[9] Pantham P，Abrahams VM，Chamley LW.The role of anti-phospholipid antibodies in autoimmune reproductive failure[J].Reproduction，2016，151：R79-R90.

[10] Ticconi C，Giuliani E，Veglia M，et al.Thyroid autoimmunity and recurrent miscarriage[J].Am J Reprod Immunol，2011，66：452-459.

[11] Motak-Pochrz?st H，MalinowskiA.The occurrence of immunological disturbances in patients with recurrent miscarriage (RM) of unknown etiology[J].Neuro Endocrinol Lett，2013，34：701-707.

[12] Ziakas PD，Pavlou M，Voulgarelis M.Heparin treatment in antiphospholipid syndrome with recurrent pregnancy loss：a systematic review and meta-analysis[J].Obstet Gynecol，2010，115：1256-1262.

[13] Alecsandru D，García-Velasco JA.Immunology and human reproduction[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2015，27：231-234.

[14] Leber A，TelesA，ZenclussenAC.Regulatory T cells and their role in pregnancy[J].Am J Reprod Immunol，2010，63：445-459.

[15] Du MR，Dong L，Zhou WH，et al.Cyclosporin a improves pregnancy outcome by promoting functions of trophoblasts and inducing maternal tolerance to the allogeneic fetus in abortion-prone matings in the mouse[J].Biol Reprod，2007，76：906-914.

[16] Hadinedoushan H，MirahmadianM，Aflatounian A.Increased natural killer cell cytotoxicity and IL-2 production in recurrent spontaneous abortion[J].Am J Reprod Immunol，2007，58：409-414.

[17] Katano K，Suzuki S，Ozaki Y，et al.Peripheral natural killer cell activity as a predictor of recurrent pregnancy loss：a large cohort study[J].Fertil Steril，2013，100：1629-1634.

[18] Hsu AK，Quach H，Tai T，et al.The immunostimulatory effect of lenalidomide on NK-cell function is profoundly inhibited by concurrent dexamethasone therapy[J].Blood，2011，117：1605-1613.

[19] Giannubilo SR，Landi B，Pozzi V，et al.The involvement of inflammatory cytokines in the pathogenesis of recurrent miscarriage[J].Cytokine，2012，58：50-56.

[20] Calleja-Agius J，Schembri-Wismayer P，Calleja N，et al.Obstetric outcome and cytokine levels in threatened miscarriage[J].Gynecol Endocrinol，2011，27：121-127.

[21] Liang P，Mo M，Li GG，et al.Comprehensive analysis of peripheral blood lymphocytes in 76 women with recurrent miscarriage before and after lymphocyte immunotherapy[J].Am J Reprod Immunol，2012，68：164-174.

[22] 張濤，連若純，林嘉音，等.環孢素A對不明原因復發性流產患者外周血IFN-γ、TNF-α的調控[J].生殖醫學雜志，2017，26：244-248.

[編輯：侯麗]

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.09.015

2017-05-20；

2017-06-26

國家自然基金項目(8160060585)；中華醫學會臨床醫學科研專項資金-生殖醫學青年醫師研究與發展項目(16020200636)；深圳市科技計劃基礎研究項目(JCYJ20160427113303899)

張宏展，女，河北人，碩士，主治醫師，婦產科學專業.(*

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