取卵術中不同負壓吸引對IVF-ET妊娠結局的影響

畢媛，王霞，薛偉，趙光，田琳，王麗亞，李琦，吳瑞英，鄒淑花

(青島大學附屬婦女兒童醫(yī)院，青島 266034)

取卵術中不同負壓吸引對IVF-ET妊娠結局的影響

畢媛，王霞，薛偉，趙光，田琳，王麗亞，李琦，吳瑞英*，鄒淑花

(青島大學附屬婦女兒童醫(yī)院，青島 266034)

目的探討體外受精-胚胎移植(IVF-ET)取卵術中不同負壓吸引對妊娠結局的影響。方法收集2016年3～6月在本院生殖醫(yī)學中心行常規(guī)IVF-ET治療的382個周期為研究對象。按照隨機數(shù)字表將患者隨機分為A、B、C、D 4組，設定不同的負壓吸引泵壓力：A組(100 mmHg，96個周期)，B組(120 mmHg，98個周期)，C組(140 mmHg，98個周期)，D組(160 mmHg，90個周期)。觀察各組的獲卵率、受精率、優(yōu)質胚胎率及臨床妊娠率。結果各組的獲卵率、受精率、卵裂率比較無顯著性差異(P>0.05)，C組的獲卵率(88.12%)有高于其他組的趨勢；C組的優(yōu)質胚胎率(69.82%)略高于其他組，顯著高于A組(64.43%)(P<0.01)。各組的平均移植胚胎數(shù)及臨床妊娠率比較無顯著性差異(P>0.05)，C組的臨床妊娠率(57.14%)有高于其他組的趨勢。結論IVF-ET治療中取卵負壓設定在100～160 mmHg時取卵操作是安全的，使用17G取卵針并設定負壓為140 mmHg時可獲得較好的卵母細胞回收率、優(yōu)質胚胎率及臨床妊娠率。

體外受精-胚胎移植； 負壓吸引力； 獲卵； 優(yōu)質胚胎； 臨床妊娠

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術是目前治療不孕癥最有效的方法之一。在IVF-ET治療周期中，最大程度回收優(yōu)質卵母細胞是治療成功的關鍵。如何在降低手術并發(fā)癥的同時獲得滿意的卵母細胞回收率和高發(fā)育潛能的卵母細胞是廣大生殖醫(yī)學工作者最關注的問題。既往使用的取卵負壓吸引力在100～200 mmHg[1-2]，范圍較大，在此壓力范圍內(nèi)取卵時是否會對回收卵母細胞造成不利影響，國內(nèi)張楊等[3]探討了取卵時泵的負壓對卵母細胞及妊娠結局的影響，其在研究中根據(jù)不同的取卵壓力120 mmHg和160 mmHg進行分組，對比兩組獲得的卵母細胞數(shù)量、受精率、卵裂率、優(yōu)質胚胎率及臨床妊娠率。研究結果顯示受精率、可移植胚胎率、臨床妊娠率隨著取卵壓力的增加明顯降低。該報道僅對負壓在120與160 mmHg兩個壓力下的取卵及移植情況進行了分析，未對公認的壓力范圍內(nèi)其他壓力及與取卵壓力相關的手術并發(fā)癥出血情況等進行探討。本研究在壓力范圍100～160 mmHg內(nèi)取卵，對不同壓力是否影響卵母細胞回收及其發(fā)育潛能進行探討，為選擇取卵時的最佳負壓吸引力提供參考。

一、資料與方法

1.研究對象：收集2016年3～6月在本院生殖醫(yī)學中心進行常規(guī)IVF-ET治療的382個周期。納入標準：女方年齡≤35歲，輸卵管因素不孕，排除多囊卵巢綜合征(PCOS)者；男方精液常規(guī)檢查未見異常。剔除標準：中途不愿參加本研究，中途中止或放棄治療者。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過，入組時患者均自愿參加本次研究并簽署知情同意書。

按照隨機數(shù)字表將患者隨機分為A、B、C、D 4組，參照之前文獻研究[1-3]及多數(shù)生殖中心處理經(jīng)驗，在取卵時負壓吸引泵設定不同的壓力：A組：設定壓力100 mmHg，96個周期；B組：設定壓力120 mmHg，98個周期；C組：設定壓力140 mmHg，98個周期；D組：設定160 mmHg，90個周期。所有患者均使用17G取卵針取卵。部分患者因預防卵巢過度刺激綜合征(OHSS)或明顯影響妊娠結局的因素行全胚凍存。

2.研究方法：采用美國COOK公司的真空負壓吸引器，使用韓國麥迪遜X4 B超儀，探頭頻率7.5 MHz，均使用英國WALLACE 公司的17G單腔針取卵。

促排卵：采用黃體期長方案促排卵，于前1個月經(jīng)周期的第21天或者在排卵后7～8 d開始使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)降調(diào)節(jié)，達菲林(益普生，法國)0.1 mg皮下注射，1次/d，連續(xù)應用至HCG注射日。月經(jīng)第3天開始使用重組人促卵泡激素(果納芬，Gonal-F，75 U/支，Serono，瑞士)皮下注射和尿促性腺激素(HMG，75 U/支，珠海麗珠)肌肉注射，150～225 U/d聯(lián)合給藥促排卵。當有1個主導卵泡直徑達到18 mm，或2個卵泡直徑達到17 mm，或3個卵泡直徑達到16 mm時，停用果納芬和達菲林。于當晚21點左右肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)6 000～10 000 U扳機。統(tǒng)計HCG注射日雙側卵巢直徑≥14 mm的卵泡數(shù)目。扳機36～38 h后經(jīng)陰道B超引導下穿刺取卵。

卵母細胞回收：取卵操作由固定人員完成，包括1名經(jīng)驗豐富的取卵手術醫(yī)生和1名配合取卵術的護理人員，及1名經(jīng)驗豐富的實驗室操作人員。取卵手術在陰道超聲診斷儀引導下進行。取卵前設定好負壓，取卵針連接完畢后啟動負壓吸引器，將針刺入卵泡并抽吸，將卵泡液收集到14 ml試管內(nèi)，迅速轉入胚胎培養(yǎng)室進行撿卵。取卵結束后，記錄每位患者穿刺卵泡總數(shù)、獲卵數(shù)，并觀察獲得卵冠丘復合體的形態(tài)。

IVF-ET：取卵后4～6 h行常規(guī)IVF，授精后16～18 h去除卵母細胞周圍的顆粒細胞，觀察受精情況，第3天觀察胚胎卵裂情況并進行胚胎評估。采用改良Puissant評分[4-5]法評價胚胎質量，優(yōu)質胚胎標準：碎片<20%，第3天6～8細胞，卵裂球均勻或略不均勻。由同1名經(jīng)驗豐富的胚胎移植醫(yī)生進行操作，胚胎選擇及移植按本中心操作常規(guī)進行，移植后行常規(guī)黃體支持。記錄受精情況、胚胎評分及移植后種植情況等。

隨訪：移植后14 d查血β-HCG判斷是否生化妊娠。胚胎移植后30 d行B超檢查判斷妊娠囊位置及數(shù)目。

3.觀察指標：每組的獲卵率、受精率、卵裂率、優(yōu)質胚胎率及臨床妊娠率。

二、結果

1.各組患者一般情況比較：4組患者的平均年齡、不孕年限、Gn使用劑量、HCG日血E2水平比較無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

2.各組患者獲卵及胚胎發(fā)育情況比較：各組獲卵率、受精率、卵裂率比較無顯著性差異(P>0.05)，C組獲卵率(88.12%)略高于其他組。各組優(yōu)質胚胎率比較，C組有高于其他組的趨勢，顯著高于A組(P<0.01)(表2)。A、B、C 3組患者無出血發(fā)生，D組有2例出血。由于例數(shù)較少，未做統(tǒng)計學分析。

3.各組患者移植日子宮內(nèi)膜及臨床結局比較：各組患者移植日子宮內(nèi)膜厚度、平均移植胚胎數(shù)及臨床妊娠率比較無顯著性差異(P>0.05)；C組臨床妊娠率有高于其他組的趨勢，但與其他組比較并無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表1 各組患者一般情況比較 (-±s)

表2 各組患者獲卵及胚胎發(fā)育情況比較 [n (%)]

注：與A組比較，*P<0.01

表3 各組患者移植日子宮內(nèi)膜及臨床結局比較 [(-±s)，n (%)]

三、討論

IVF-ET中影響移植結局的因素眾多[6]，其中卵母細胞的回收率是影響IVF-ET治療成功的關鍵[7-9]。既往文獻中用于取卵時負壓壓力設定范圍為100～200 mmHg[1-2]。眾所周知，在壓力一定的情況下，面積越大，壓強越小，管道的液體流速越快。流速越快，卵冠丘復合體從卵泡壁上急速脫下迅速進入回收系統(tǒng)。單個卵泡穿刺持續(xù)時間較短，卵母細胞在卵泡液中停留時間較短，反之亦然。嘗試在這個壓力范圍內(nèi)尋找最佳的取卵負壓壓力，以最大限度地降低對獲卵率及卵母細胞質量的影響，是輔助生殖工作者需要進一步研究的問題。

以往較多的研究局限在動物取卵術中。1996年Bols等[10]研究了負壓與取卵針的直徑對牛卵冠丘復合體的形態(tài)及發(fā)育能力的影響，結果顯示負壓越大，卵母細胞回收率越高，卵冠丘復合體完整率降低，裸卵率增加，囊胚的形成率越低。1997年Brüssow等[11]對豬排卵前卵泡進行回收，負壓設置為30、60、125、250、375 mmHg，流速分別為10、17、32、47、66 ml/min，共穿刺695個卵泡，回收卵母細胞501個。隨壓力增加卵母細胞回收率逐漸下降。當流速為17 ml/min時，卵母細胞回收率較高達77.4%，流速為66 ml/min時回收率為59.8%。流速大于47 ml/min時完整的卵冠丘復合體的比例從82.0%下降到77.0%。壓力增加，裸卵比例增加0～3%。該研究提示負壓壓力影響卵母細胞回收和卵冠丘復合體的質量，壓力在60～125 mmHg(卵泡液流速17～32 ml/min)時，對豬卵母細胞和卵冠丘回收較適合。2008年Morton等[12]對羊卵母細胞回收中負壓壓力與回收率的關系進行研究，設負壓壓力為25、50、100 mmHg，用20G、2.5 ml的注射器穿刺直徑2～4 mm卵泡，研究3組卵母細胞的成熟度、受精情況及早期胚胎發(fā)育情況等；研究結果顯示負壓為25～50 mmHg時比較合適。

本研究中，按照17G取卵針在100～160 mmHg壓力范圍內(nèi)的不同負壓進行分組，結果提示負壓壓力從100 mmHg上升到120 mmHg時，優(yōu)質胚胎率升高，壓力在140 mmHg時優(yōu)質胚胎率最高，壓力為160 mmHg時優(yōu)質胚胎率略有降低，雖然組間比較無顯著性差異(P>0.05)。考慮在140 mmHg負壓下獲得的卵母細胞質量最好因而獲得了最好的優(yōu)質胚胎率，而過高的壓力可能造成卵冠丘復合體從卵泡壁上被急速撕脫，卵母細胞可能受到損傷，從而影響優(yōu)質胚胎率。

關于取卵手術與出血率的研究，已有研究資料表明在人類卵母細胞回收中術后出血發(fā)生率約0.5%～8.6%[13]。本研究中由于出血例數(shù)較少，僅D組有2例患者發(fā)生術后出血，提示隨負壓壓力的增加可能導致出血率的增加，這與張合龍等[14]的報道一致。

本研究結果提示，隨著負壓壓力的增加，臨床妊娠率有逐漸升高后又有所下降的趨勢，但各組之間比較無顯著性差異(P>0.05)，這考慮與本研究樣本量較少有關。但本研究也再次證實在負壓100～160 mmHg范圍內(nèi)，取卵操作是安全的；在負壓為140 mmHg時可獲得相對最高的臨床妊娠率，這與Kumaran等[15]報道一致。

綜上所述，本研究結果提示IVF-ET治療中取卵時使用17G取卵針并設定負壓吸引力為140 mmHg時可獲得較好的卵母細胞回收率、優(yōu)質胚胎率及臨床妊娠率。本研究也再次證實取卵負壓在100～160 mmHg時取卵操作是安全的。但本研究所納入樣本量較少，尚需后期更大樣本量的研究探討驗證。

[1] 張慧琴 主編.生殖醫(yī)學理論與實踐[M].北京：世界圖書出版公司，2005：103-130.

[2] 全松，陳雷寧 翻譯.體外受精與輔助生殖[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：210-215.

[3] 張楊，皮潔.取卵時泵的負壓對卵子及妊娠結局的影響[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2016，24：118-123.

[4] Jansen R，Mortimer D.Towards reproductive certainty：fertility & genetics beyond 1999[M].Paris：CRC Press，1999：378-388.

[5] Puissant F，Van Rysselberge M，Barlow P，et al.Embryo scoring as a prognostic tool in IVF treatment[J].Hum Reprod，1987，2：705-708.

[6] 黃檢英，葛紅山，陳華，等.供精體外受精胚胎移植69例不同臨床結局影響因素的探討[J].生殖醫(yī)學雜志，2013，22：811-814.

[7] 王雅琴，楊菁，徐望明，等.35歲以下患者長方案促排卵獲卵數(shù)對體外受精-胚胎移植結局的影響[J].生殖醫(yī)學雜志，2011，20：270-274.

[8] Sunkara SK，Rittenberg V，Raine-Fenning N，et al.Association between the number of eggs and live birth in IVF treatment：an analysis of 400 135 treatment cycles[J].Hum Reprod，2011，26：1768-1774.

[9] 王雪梅，姜宏，張文香，等.低獲卵與體外受精-胚胎移植臨床結局的關系[J].生殖醫(yī)學雜志，2012，21：559-562.

[10] Bols PE，Van Soom A，Ysebaert MT，et al.Effects of aspiration vacuum and needle diameter on cumulus oocyte complex morphology and developmental capacity of bovine oocytes[J].Theriogenology，1996，45：1001-1014.

[11] Brüssow KP，Torner H，Rátky J，et al.Ovum pick up in swine：the influence of aspiration vacuum pressure on oocyte recovery from preovulatory follicles[J].Acta Vet Hung，1997，45：189-196.

[12] Morton KM，Maxwell WM，Evans G.Effect of aspiration pressure during oocyte harvesting on oocyte recovery and in vitro development of ovine oocytes[J].Reprod Domest Anim，2008，43：106-110.

[13] Bennett SJ，Waterstone JJ，Cheng WC，et al.Complications of transvaginal ultrasound-directed follicle aspiration：a review of 2670 consecutive procedures[J].J Assist Reprod Genet，1993，10：72-77.

[14] 張合龍，王璐，郭海彬，等.18G取卵針在IVF-ET取卵術中的應用[J].醫(yī)藥論壇雜志，2014，35：18-19.

[15] Kumaran A，Narayan PK，Pai PJ，et al.Oocyte retrieval at 140-mmHg negative aspiration pressure：A promising alternative to flushing and aspiration inassisted reproduction in women with low ovarian reserve[J].J Hum Reprod Sci，2015，8：98-102.

[編輯：肖曉輝]

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.09.016

2017-03-21；

2017-04-25

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展項目(2015WS0350)

畢媛，女，主管護師，本科，生殖護理專業(yè).(*

，Email：shaying1968@126.com)