膿毒性休克機(jī)械通氣患者進(jìn)行液體復(fù)蘇治療時SVV對容量反應(yīng)性的預(yù)測價值

葉照偉++陳潔++邵漢權(quán)

[摘要]目的 探討液體復(fù)蘇治療時每搏量變異度（SVV）對膿毒性休克機(jī)械通氣患者容量反應(yīng)性的預(yù)測價值。方法 對2014年12月～2015年12月我院收治的58例膿毒性休克機(jī)械通氣患者進(jìn)行液體復(fù)蘇治療。根據(jù)液體復(fù)蘇前后的CI差值分為研究組（32例）和對照組（26例）。觀察記錄兩組的心功能各項指標(biāo)，包括每搏量變異度（SVV）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、心排出量（CO）、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）、心排血指數(shù)（CI），并對SVV和CVP與CI差值（ΔCI）的相關(guān)性進(jìn)行分析。結(jié)果 對照組液體復(fù)蘇前的SVV、CVP、HR、MAP、CO、ITBVI、CI水平均優(yōu)于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組液體復(fù)蘇后的SVV、CVP、HR、MAP、CO、ITBVI、CI水平均明顯改善，且研究組液體復(fù)蘇后的SVV、MAP、CO、CI水平明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對兩組患者液體復(fù)蘇前后的SVV、CVP與ΔCI做相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，液體復(fù)蘇后，SVV與ΔCI（r=0.763，P=0.008）及CVP與ΔCI（r=0.386，P=0.038）均成正相關(guān)，且SVV與ΔCI的相關(guān)性比CVP與ΔCI的相關(guān)性更明顯。結(jié)論 相比于其他的預(yù)測容量指標(biāo)，SVV更具有有效性，值得在臨床上推廣。

[關(guān)鍵詞]液體復(fù)蘇；膿毒性休克；每搏量變異度；容量反應(yīng)性；機(jī)械通氣患者

[中圖分類號] R631+.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（b）-0021-04

Predictive value of SVV for volume response in fluid resuscitation in the treatment of mechanically ventilated patients with septic shock

YE Zhao-wei CHEN Jie SHAO Han-quan

Department of Intensive Care Unit，People′s Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523059，China

[Abstract]Objective To explore the predictive value of stroke volume variation （SVV） for volume response of fluid resuscitation in the treatment of mechanically ventilated patients with septic shock.Methods A total of 58 patients with septic shock mechanical ventilation from December 2014 to December 2015 in our hospital were treated with liquid resuscitation，the patients were divided into the study group （32 cases） and the control group （26 cases） according to the difference of CT before and after resuscitation.The heart function indexes of the two groups were observed and recorded，including stroke volume variation （SVV），central venous pressure （CVP），heart rate （HR），mean arterial pressure （MAP），cardiac output （CO），intrathoracic blood volume index （ITBVI），cardiac index （CI），and the correlation between SVV and CVP，CI difference （ΔCI） was analyzed.Results The levels of SVV，CVP，HR，MAP，CO，ITBVI and CI in the control group before fluid resuscitation was better than that in the study group，with significant difference （P<0.05）.The levels of SVV，CVP，HR，MAP，CO，ITBVI and CI in the two groups after fluid resuscitation were significantly improved，and the levels of SVV，MAP，CO and CI in the study group after fluid resuscitation was significantly better than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The correlation analysis of SVV，CVP and CI of the two groups were analyzed before and after the fluid resuscitation，after fluid resuscitation，SVV and ΔCI （r=0.763，P=0.008），CVP and ΔCI （r=0.386，P=0.038） were positively correlated，and the correlation between SVV and ΔCI was more obvious than that of CVP and ΔCI.Conclusion Compared with other predictive capacity indexes，SVV is more effective and is worthy of clinical promotion.endprint

[Key words]Liquid resuscitation；Septic shock；Stroke volume variation；Volume reactivity；Mechanical ventilation in patients

膿毒性休克，過去叫做感染性休克，是由病毒及病毒產(chǎn)物侵入患者內(nèi)環(huán)境引起，是病毒與患者免疫機(jī)制共同作用的結(jié)果。患者組織灌注不足，處于持續(xù)低壓狀態(tài)，缺少氧氣[1]。液體復(fù)蘇具有迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量、維持血液攜帶氧、改善微循環(huán)及臟器灌注等功能，是休克治療的基礎(chǔ)[2]。每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）預(yù)測技術(shù)具有操作簡單，可隨時得到患者反應(yīng)性狀態(tài)的優(yōu)點，目前作為腹腔感染休克患者容量反應(yīng)性的預(yù)測指標(biāo)逐漸應(yīng)用于臨床實踐，得到廣泛認(rèn)可[3]。我院就膿毒性休克機(jī)械通氣患者進(jìn)行液體復(fù)蘇治療時SVV對容量反應(yīng)性的預(yù)測價值進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

對2014年12月～2015年12月我院收治的58例膿毒性休克機(jī)械通氣患者進(jìn)行液體復(fù)蘇治療。液體復(fù)蘇前后對所有患者行脈搏指示連續(xù)心輸出量檢測（pulseindicated continuous cardiac output，PiCCO）以及肺熱稀釋檢測，并且記錄患者復(fù)蘇前后的心排血指數(shù)（cardiac index，CI），根據(jù)液體復(fù)蘇前后的CI差值（ΔCI）進(jìn)行分組，將ΔCI≥15%的患者作為研究組，共32例，其中男17例，女15例；將ΔCI<15%的患者作為對照組，共26例，其中男14例，女12例。所有患者均符合《2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[4]的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本次實驗經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且取得患者及其家屬的知情同意；②患者行機(jī)械通氣并給予液體復(fù)蘇治療；③采用APACHE Ⅱ評分[5]（15～32分）以及SOFA評分[6]（5～16分）來評估患者的病情嚴(yán)重程度，評分越高，病情越嚴(yán)重。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在短時間心肌梗死現(xiàn)象；②患者心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)存在瓣膜反流；③患者合并心律失常、主動脈瘤等。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

對所有患者行機(jī)械通氣并且行液體復(fù)蘇治療，具體如下。①急救方案：通過頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管注入冰鹽水，檢測患者的中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。將PiCCO測試儀（生產(chǎn)廠家：德國，規(guī)格型號PC8100）與留置的導(dǎo)管相連，同時檢測患者的SVV和平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）。②經(jīng)肺熱稀釋測試方案：向患者注射低于8℃的冰鹽水進(jìn)行測量，記錄患者的血流動力學(xué)指標(biāo)。液體復(fù)蘇前后密切監(jiān)測患者的生命體征，醫(yī)生需要根據(jù)患者的具體情況來確定液體復(fù)蘇的時間，主要為：向患者注射復(fù)方NaCl注射液（石家莊四藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H13023036）500 ml，時間為30 min。

1.3觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者的血流動力學(xué)變化，包括SVV、CVP、心率（heart rate，HR）、MAP、心排出量（cardiac output，CO）、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（intrathoracic blood volume index，ITBVI）、CI，分析復(fù)蘇前后SVV、CVP與ΔCI的相關(guān)性。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組復(fù)蘇前后血流動力學(xué)指標(biāo)水平的比較

對照組液體復(fù)蘇前的SVV、CVP、HR、MAP、CO、ITBVI、CI水平均優(yōu)于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組液體復(fù)蘇后的SVV、CVP、HR、MAP、CO、ITBVI、CI水平均明顯改善，且研究組液體復(fù)蘇后的SVV、MAP、CO、CI水平明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2 SVV、CVP與ΔCI的相關(guān)性分析

對所有患者液體復(fù)蘇前后的SVV、CVP與ΔCI做相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，液體復(fù)蘇后，SVV與ΔCI（r=0.763，P=0.008）及CVP與ΔCI（r=0.386，P=0.038）均成正相關(guān)，且SVV與ΔCI的相關(guān)性比CVP與ΔCI的相關(guān)性更明顯（圖1、圖2）。

3討論

通常情況下，休克患者循環(huán)血量急劇減少，組織灌注和氧氣供給不足，嚴(yán)重時導(dǎo)致多器官損傷[6-9]。臨床上給予的液體復(fù)蘇治療可以改善血容量，增加血流動力學(xué)指標(biāo)中的CO，從而逐漸恢復(fù)組織灌注，使得氧氣的供給和消耗過程達(dá)到平衡狀態(tài)，具有一定效果[10-12]。但是研究顯示，只有部分患者對這種補(bǔ)液的液體復(fù)蘇方案有效，而還有部分患者經(jīng)治療后其血流動力學(xué)改善不明顯，甚至還出現(xiàn)組織水腫加重的現(xiàn)象，所以臨床上需要尋找更加靈敏的指標(biāo)對容量反應(yīng)性進(jìn)行評價。傳統(tǒng)的壓力指標(biāo)CVP是作為常用的預(yù)測容量反應(yīng)性的靜態(tài)指標(biāo)，容易受到靜脈血管張力、胸腔內(nèi)壓以及心肌順應(yīng)性等因素影響而干擾預(yù)測結(jié)果[13-15]，所以，CVP對預(yù)測血容量變化以及反應(yīng)性方面還有所欠缺。作為動態(tài)指標(biāo)之一，SVV逐漸被應(yīng)用于腹腔感染休克患者容量性的預(yù)測。該預(yù)測指標(biāo)的原理是：膿毒性休克患者出現(xiàn)血容量不足時，會使得胸腔內(nèi)壓力周期性改變，從而使得回心血量周期性改變，最終造成SVV升高；且SVV預(yù)測方法操作簡單，可以實時、動態(tài)掌握患者的情況，對患者的情況做出反應(yīng)，是一種有效的預(yù)測指標(biāo)[16]。

本研究結(jié)果顯示，在進(jìn)行液體復(fù)蘇前，ΔCI≥15%的患者的各項血流動力學(xué)指標(biāo)均不及ΔCI<15%的患者，而當(dāng)液體復(fù)蘇后，兩組患者的各項指標(biāo)均顯著改善，且ΔCI≥15%患者的CI、SVV、MAP、CO水平改善情況優(yōu)于ΔCI<15%患者。此外，對兩組患者液體復(fù)蘇前后的SVV、CVP與ΔCI做相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，液體復(fù)蘇后，SVV與ΔCI及CVP與ΔCI均成正相關(guān)，且SVV與ΔCI的相關(guān)性比CVP與ΔCI的相關(guān)性更明顯，提示SVV在預(yù)測膿毒性休克患者的血容量性變化方面具有較高的評估價值。endprint

綜上所述，SVV能夠有效預(yù)測液體復(fù)蘇機(jī)械通氣膿毒性休克患者的血容量性，值得在臨床廣泛推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王劍彬，王華，陳啟康，等.中心靜脈壓、全心舒張末期容積指數(shù)和血管外肺水指數(shù)在評估膿毒性休克液體復(fù)蘇中的作用[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，34（9）：1334-1336.

[2]彭松，張琳，鐘明媚，等.每搏量變異度在感染性休克患者容量預(yù)測中的價值[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（11）：1260-1264.

[3]劉曉，劉志廣，范志松，等.嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克患者預(yù)后分析[J].山東大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2016，54（10）：80-84.

[4]高戈，馮喆，常志剛，等.2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25（8）：501-505.

[5]邢豫賓，戴路明，趙芝煥，等.血清降鈣素原和常用炎癥指標(biāo)結(jié)合SOFA評分對膿毒癥早期診斷和預(yù)后價值的評價[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008，20（1）：23-28.

[6]方衛(wèi)剛.APACHE Ⅱ評分變化率與ICU危重病患者預(yù)后相關(guān)性研究[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2013，33（10）：919-921.

[7]劉亞林，鄒帥，趙中林，等.PiCCO監(jiān)測技術(shù)在感染性休克患者液體復(fù)蘇及血管活性藥物應(yīng)用中的指導(dǎo)作用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（10）：2254-2256.

[8]李柏林，楊其霖，陳偉燕，等.早期PICCO監(jiān)測在膿毒癥急性腎損傷患者治療中的作用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（9）：1449-1452.

[9]殷勝祿.SOFA評分聯(lián)合降鈣素原在膿毒癥早期診斷及預(yù)后應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（11）：2536-2538.

[10]盧年芳，鄭瑞強(qiáng)，林華，等.脈搏灌注變異指數(shù)評價感染性休克患者容量狀態(tài)的前瞻性臨床研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2015，27（1）：17-21.

[11]周青霞.胱抑素C、尿β2微球蛋白在老年糖尿病患者早期腎損傷臨床監(jiān)測應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（2）：528-529.

[12]徐盈，鐘玲，陳國兵，等.不同液體選擇對膿毒性休克早期復(fù)蘇及預(yù)后的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（20）：2352-2355，2358.

[13]彭良善，趙正亮，王橋生，等.膿毒性休克液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后不同液體平衡量與預(yù)后的關(guān)系[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24（35）：106-108.

[14]武宇輝，何顏霞，楊衛(wèi)國，等.超聲心排出量檢測儀預(yù)測膿毒性休克患兒容量反應(yīng)性的價值[J].中華實用兒科臨床雜志，2013，28（6）：429-431.

[15]李志金.每搏量變異度監(jiān)測指導(dǎo)感染性休克術(shù)中容量治療的應(yīng)用價值[J].中國實用醫(yī)藥，2016，11（27）：73-74.

[16]龍鼎，喻莉，張遠(yuǎn)超，等.嚴(yán)重感染機(jī)械通氣患者容量反應(yīng)性的動態(tài)評估[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（2）：194-197.

（收稿日期：2017-05-12 本文編輯：祁海文）endprint