丁丙諾啡透皮貼用于跟骨骨折術后鎮痛的效果

林健興+潘永雄+楊廣鋼

[摘要]目的 探討丁丙諾啡透皮貼用于跟骨骨折術后鎮痛的臨床效果。方法 2015年6月～2016年6月，將我院的100例跟骨骨折術后患者隨機分為兩組。觀察組（50例）使用丁丙諾啡透皮貼進行術后鎮痛；對照組（50例）使用硬膜外自控鎮痛泵進行術后鎮痛。觀察比較兩組的術后鎮痛效果及不良反應。結果 兩組患者術后6、12、24、48、72 h及術后第7天的視覺模擬評分（VAS）比較差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組的部分術后的不良反應（胃腸道反應、頭暈、嗜睡）發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 與術后使用硬膜外自控鎮痛泵比較，丁丙諾啡透皮貼劑用于跟骨骨折術后鎮痛效果滿意，且不良反應少，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]丁丙諾啡透皮貼；跟骨骨折；術后鎮痛

[中圖分類號] R971+.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（b）-0120-03

The postoperative analgesic effect of Buprenorphine transdermal patch used after calcaneal fracture surgery

LIN Jian-xing PAN Yong-xiong YANG Guang-gang

Department of Foot & Ankle Orthopedics，Guangzhou Orthopedic Hospital in Guangdong Province，Guangzhou 510045，China

[Abstract]Objective To study the postoperative analgesic effect of Buprenorphine transdermal patch used after calcaneal fractures surgery.Methods 100 cases after calcaneal fracture surgery treated in our hospital from June 2015 to June 2016 were randomly divided into two groups.50 cases in observation group were given Buprenorphine transdermal patch for postoperative analgesia while 50 cases in control group were given epidural controlled analgesia pump for postoperative analgesia.The postoperative analgesic effect and adverse reactions were observed and compared between the two groups.Results VAS score after 6 h，12 h，24 h，48 h，72 h operation and the seventh days after operation in patients between the two groups were no statistical significance（P>0.05）.Postoperative adverse reactions （gastrointestinal reaction， dizziness， drowsiness） in observation group were less than those of the control group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion Compared with postoperative epidural controlled analgesia pump，the postoperative analgesic effect of Buprenorphine transdermal patch for paitiens with calcaneal fractures is satisfied with less adverse reactions.It is worthy of clinical popularization and application.

[Key words]Buprenorphine transdermal paste；Calcaneal fractures；Postoperative analgesia

跟骨骨折是創傷骨科的常見病之一，約占全身骨折的2%[1]，手術治療能良好復位骨折端，療效確切[2]。但由于足踝部皮膚菲薄，手術創傷后常常引起患部再次腫脹，疼痛難忍，并可引起一系列并發癥。術后良好的鎮痛治療不僅可提高患者的滿意度，并可降低術后相關并發癥的風險。目前臨床上骨折術后鎮痛的方式多種多樣，其中丁丙諾啡透皮貼劑由于其鎮痛效果確切，持續時間長，不良反應較少，逐漸被應用。本研究別采用丁丙諾啡透皮貼劑與既往常用的硬膜外自控鎮痛泵治療跟骨骨折術后疼痛，比較其效果及不良反應發生情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究按照隨機、單盲臨床對照設計。選取廣州市正骨醫院2015年6月～2016年6月由高處墜落傷導致的跟骨骨折手術患者共100例，每組50例。患者均同意參加本研究并簽署知情同意書。患者按入院先后順序編號，以隨機數字表法將患者分為兩組，其中治療組：男46例，女4例；平均年齡（39.3±7.5）歲；跟骨骨折分型：SandersⅡ型5例，Sanders Ⅲ型35例，Sanders Ⅳ型10例；平均手術時間（74.4±5.2）min。對照組：男45例，女5例；平均年齡（38.8±7.1）歲；跟骨骨折分型：Sanders Ⅱ型6例，Sanders Ⅲ型37例，Sanders Ⅳ型7例； 平均手術時間（73.9±5.7）min。兩組患者的年齡、性別比例、手術時間、跟骨骨折分型等比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2診斷入選標準

患者高處墜落傷后經影像學檢查診斷為閉合性跟骨骨折，關節內骨折需手術治療，術前檢查無明顯手術禁忌證。

1.3排除標準

①合并其他骨折、多發傷等患者；②開放性跟骨骨折；③陳舊性跟骨骨折；④抑郁癥、精神病患者、吸毒患者等；⑤治療不配合者。

1.4治療方法

兩組患者手術均由同一組醫生完成，均采用硬膜外麻醉，側臥位，同側大腿上電動止血帶，手術取跟骨外側“L”型切口，骨折復位后在跟骨外側壁置入跟骨外側鎖定鈦板固定。治療組于術前24 h予丁丙諾啡透皮貼（德國LTS Lohmann Therapie-Systeme AG，生產批號：20140901）1貼貼于上臂外側，7 d后摘除。對照組在手術結束后通過硬膜外通道連接自控鎮痛泵，內含羅哌卡因150 mg、噴他佐辛180 mg及托烷司瓊5 mg加生理鹽水至 100 ml，持續輸注。

1.5觀察指標及評價標準

分別于術前，術后6、12、24、48、72 h及術后第7天評估鎮痛效果，采用VAS視覺模擬評分（將疼痛的程度用0～10共11個數字表示，0表示無痛，10代表最痛，患者根據自身疼痛程度在這11個數字中挑選1個數字代表疼痛程度。0分：無疼痛；1～3分：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應給與臨床處置；7～10分：患者有強烈的疼痛，難以忍受），若VAS 評分>6分需額外給予曲馬多肌注。記錄術后1周內不良反應，如胃腸道反應（出血、惡心、嘔吐、納差、上腹痛、大便隱血等）；頭暈、嗜睡等精神反應；皮膚瘙癢等變態反應；低血壓；呼吸抑制等，并檢查肝功能及凝血功能，若治療過程中出現嚴重不良反應，立即停藥。

1.6統計學處理

采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組術前及術后不同時間VAS評分的比較

術前兩組的VAS評分差異無統計學意義（P>0.05），術后，兩組的VAS評分在各時間點差異均無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組不良反應發生率的比較

術后1周內兩組的部分不良反應（胃腸道反應、頭暈、嗜睡）發生率差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

跟骨骨折由于其局部皮膚菲薄，術后出血多，皮瓣傷口張力大等特點，其術后的疼痛較為劇烈[3]。術后良好的鎮痛不僅是患者心理和生理上的需求，更可預防由疼痛引起的一系列并發癥，自20世紀70年代以來，自控鎮痛技術成為了解決術后疼痛的主流技術[4]，患者根據自身疼痛的情況，在電子程序設定的范圍內自行控制調節鎮痛藥物劑量。硬膜外自控鎮痛泵已在下肢骨折術后得到廣泛使用，其特點是鎮痛效果好，而呼吸循環抑制、術后譫妄等不良反應較少[5-7]，因此，本研究以硬膜外自控鎮痛泵鎮痛作為對照有較好的參考意義。

丁丙諾啡透皮貼劑是一種可透過皮膚吸收的阿片類藥物鎮痛劑，其有效成分為丁丙諾啡，它對3種阿片受體亞型μ、κ和δ結合部位均有親和力，主要作用為激動神經中樞的阿片μ受體，產生鎮痛作用，對κ和δ受體則有弱拮抗作用[8]。丁丙諾啡是一種強效阿片類鎮痛劑，相等劑量下其對外傷的鎮痛效果是嗎啡的75～100倍[9]。它與阿片μ受體的親和力高，解離速度慢，并經過透皮貼劑持續釋放，因此該藥物具有鎮痛時間長，效果持續穩定的特點，并由于其分子量較小、脂溶性高，故具有良好的皮膚滲透性，故非常適用于經皮給藥，相對于靜脈用藥，具有使用方便，副作用小的優點；同時，雖然作為阿片類藥物，丁丙諾啡使用時仍存在呼吸抑制等相關風險，但臨床研究已發現其不良反應具有天花板效應，而其鎮痛效果卻無天花板效應[10]。丁丙諾啡無非甾體消炎止痛藥（如西樂葆、帕瑞昔布鈉等）的胃腸道損傷風險，且大部分原型經過肝膽排泄，對腎功能影響小，因此有胃腸道疾病及腎功能減退的老年患者也可應用，正由于其種種優點，丁丙諾啡已被推薦成為一線鎮痛藥物[11]，雖然其早期僅用于癌性疼痛患者，但近年國內外已大量應用于骨科、外科等領域，并取得良好效果[12-14]。

在鎮痛模式上，相較以前術后才使用止痛藥物，鎮痛泵等手段，應用丁丙諾啡透皮貼亦具有一定的優勢，丁丙諾啡透皮貼均在手術開始前24～48 h即應用，符合目前臨床上推薦的超前鎮痛模式。超前鎮痛指的是在疼痛中樞敏感化前實行干預，提高痛閥，阻止外周疼痛沖動向大腦中樞傳導，這樣不僅可起到良好的鎮痛效果，還可以使減少術后鎮痛藥物的使用量，預防手術創傷疼痛導致的一系列的應激反應。術后疼痛應激反應主要是對患者的血壓，睡眠及術后康復造成不良影響，甚至會引起應激性潰瘍等術后并發癥，因此，良好的鎮痛效果、抑制術后應激反應，對患者術后安全及康復有重要作用[15]。丁丙諾啡在全球已得到30多年的臨床應用，對緩解中重度疼痛安全有效已得到肯定[16]，從本研究亦可看到其術后鎮痛效果與傳統硬膜外自控鎮痛泵無明顯差異，但丁丙諾啡透皮貼的費用則較鎮痛泵少許多，并且透皮貼劑使用簡單，護理方便，1貼劑使用時間可長達7 d，鎮痛效果持久，而其不良反應小，本研究中亦看到應用丁丙諾啡透皮貼的術后胃腸道反應、頭暈、嗜睡等較硬膜外自控鎮痛泵少。

綜上所述，跟骨骨折術后使用丁丙諾啡透皮貼可達到良好的鎮痛效果，并具有使用方便，療效持久等優點，可在臨床推廣使用。當然，本研究樣本偏小，且目前臨床上推薦多模式鎮痛方式，鎮痛手段多種多樣，很難一一對比評價，故本研究僅選擇經典的術后硬膜外自控鎮痛泵作比較。將來，有望于通過多中心大樣本的前瞻性隨機對照試驗提高研究的準確性。

[參考文獻]

[1]Epstein N，Chandran S，Chou L.Current concepts review：intra-articular fractures of the calcaneus[J].Foot Ankle Int，2012，33（1）：79-86.endprint

[2]Veltman ES，Doornberg JN，Stufkens SA，et al.Long-term outcomes of 1，730 calcaneal fractures：systematic review of the literature[J].J Foot Ankle Surg，2013，52（4）：486-490.

[3]Chou LB，Wagner D，Witten DM，et al.Postoperative Pain following foot and ankle surgery：aprosperctive study[J].Foot Ankle Int，2008，29（11）：1063-1068.

[4]余守章.一種術后鎮痛的新方法——自控-靶控鎮痛[J].廣東醫學，2009，30（8）：1043-1045.

[5]梁林，姜為民.硬膜外鎮痛和靜脈鎮痛對脊柱融合術后鎮痛效果比較的Meta分析[J].中華脊柱脊髓雜志，2014，24（5）：433-439.

[6]王世英，孔玲，畢光焰，等.硬膜外鎮痛與靜脈鎮痛對老年下肢關節置換及植入物內固定治療后早期認知功能的影響[J].中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（35）：6514-6517.

[7]田悅，郭善斌，趙平.80歲以上患者進行硬膜外鎮痛的有效性和安全性[J].中國老年學雜志，2014，34（11）：3028-3029.

[8]Plosker GL.Buprenorphine 5，10 and 20 μg/h transdermal patch：a review of its use in the management of chronic non-malignant pain[J].Drugs，2011，71（18）：2491-2509.

[9]Davis MP.Twelve reasons for considering buprenorphine as a frontline analgesic in the management of pain[J].J Support Oncol，2012，10（6）：209-219.

[10]Dahan A，Yassen A，Romberg R，et al.Buprenorphine induces ceiling in respiratory depression but not in analgesia[J].Br J Anaesth，2006，96（5）：627-632

[11]Bohme K.Buprenorohine in a tuansdermal therapeutic system：a new option[J].Clin Rheumatol，2002，21（Suppl 1）：S13-S16.

[12]沈龍祥，曾炳芳.藥物貼劑治療骨科疼痛[J].國際骨科學雜志，2014，35（3）：137-139.

[13]陳焰，張陽春，余世明.丁丙諾啡透皮貼用于骨科大手術術后鎮痛的效果[J].廣東醫學，2015，36（19）：3056-3058.

[14]張紅波，彭樂鋒，申石方，等.丁丙諾啡透皮貼劑與芬太尼透皮貼劑在治療慢性非癌性疼痛中的療效比較[J].嶺南急診醫學雜志，2016，21（4）：391-393.

[15]Milier RD.Millers Anesthesia[M].6th.Philadelphia：Churchill Livingstone，2005：4257-4261.

[16]徐建國，王楠.中重度疼痛治療藥丁丙諾啡透皮貼劑的藥理作用及臨床評價[J].中國新藥雜志，2013，22（23）：2713-2720.

（收稿日期：2017-06-07本文編輯：許俊琴）endprint