坐骨神經阻滯聯合超聲引導下連續股神經阻滯對單側全膝關節置換術老年患者應激反應的影響

江偉群+陶曉三

[摘要]目的 研究坐骨神經阻滯（SNB）聯合超聲引導下連續股神經阻滯（CFNB）對單側全膝關節置換術老年患者應激反應的影響。方法 選取2016年3～10月于我院行單側全膝關節置換術老年患者56例，根據鎮痛方式將56例患者分為對照組（單純全麻）及觀察組（坐骨神經阻滯聯合超聲引導下連續股神經阻滯）。分別于麻醉誘導前（T1）、手術切皮時（T2）、手術30 min（T3）、手術結束時（T4）及術后1 h（T5）監測患者的血流動力學水平及應激相關激素濃度。結果 兩組患者T2時MAP及HR水平明顯低于T1時，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組T3及T5時的MAP及HR水平明顯低于同時刻對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組T2、T3、T4及T5時的COR、AD及NE水平明顯低于對照組同時刻，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 SNB聯合CFNB有助于維持單側全膝關節置換術老年患者術中血流動力學穩定，抑制應激反應，臨床上值得推廣。

[關鍵詞]神經阻滯；股神經；單側全膝關節置換術；應激反應

[中圖分類號] R614.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（b）-0117-03

Influence of sciatic nerve block combined with ultrasound-guided continuous femoral nerve block on stress responseelderly in patients undergoing unilateral total knee arthroplasty

JIANG Wei-qun TAO Xiao-san

Department of Anesthesiology，the Third Affiliated Hospital of Nanchang University，Jiangxi Province，Nanchang 330008，China

[Abstract]Objective To study the influence of sciatic nerve block （SNB） combined with ultrasound-guided continuous femoral nerve block （CFNB） on stress responseelderly in patients undergoing unilateral total knee arthroplasty.Methods 56 elderly cases underwent unilateral total knee arthroplasty by our hospital from March to October 2016 were selected and were divided into control group （general anesthesia） and observation group （SNB combined with ultrasound-guided CFNB）. The level of hemodynamics and stress related hormones were monitored before anesthesia induction （T1），surgical resection （T2），30 min of operation （T3），at the end of surgery （T4） and postoperative 1 h （T5）.Results MAP and HR level on T2 of two groups were significantly lower than T1，the difference was statistically significant （P<0.05）；MAP and HR level on T3 and T5 of the observation group were significantly lower than the control group at the same time，the difference was statistically significant （P<0.05）.COR，AD and NE levels on T2，T3，T4 and T5 of the observation group were significantly lower than the control group at the same time，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion SNB combined with CFNB is helpful to maintain hemodynamic stability and suppress stress response in elderly patients undergoing unilateral total knee arthroplasty.

[Key words]Nerve block；Femoral nerve；Unilateral total knee arthroplasty；Stress response

隨著人口老齡化的加劇，越來越多老年患者出現膝關節相關疾病。單側全膝關節置換術有助于改善膝關節功能，是臨床常見的手術之一[1-2]。對于老年患者而言，手術屬于強烈的刺激，不僅存在生理上的負擔，更有心理上的恐懼[3]。這一系列因素均會導致患者神經內分泌、免疫調節及代謝功能等產生相應的變化，稱為應激反應。有效鎮痛有助于減輕患者的應激反應，保證手術的順利進行[4]。為此，我院采取坐骨神經阻滯（sciatic nerve block，SNB）聯合超聲引導下連續股神經阻滯（continuous femoral nerve block，CFNB）對單側全膝關節置換術老年患者進行鎮痛，取得良好效果，具體如下。endprint

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3～10月于我院行單側全膝關節置換術老年患者56例，根據鎮痛方式將56例患者分為對照組及觀察組。對照組28例，男性16例，女性12例；年齡62～84歲，平均（74.10±5.27）歲；BMI 19.40～25.36 kg/m2，平均（22.35±2.18）kg/m2；ASAⅠ級16例，Ⅱ級12例。觀察組28例，男性18例，女性10例；年齡63～81歲，平均（73.63±5.12）歲；BMI 18.85～25.13 kg/m2，平均（22.17±2.04）kg/m2；ASAⅠ級17例，Ⅱ級11例。兩組患者在性別、年齡、BMI及ASA分級等一般資料方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本次研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

兩組患者均術前30 min肌注阿托品（福建匯天生物藥業有限公司，國藥準字H35020369）0.5 mg、苯巴比妥鈉（廣東邦民制藥廠有限公司，國藥準字H44021888）0.1 mg，術中監測血壓、血氧飽和度等常規指標；采取靜吸復合全身麻醉，麻醉誘導采取芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20113508）4 μg/kg、2%利多卡因（上海福達制藥有限公司，國藥準字H31020 487）40 mg、異丙酚（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20040079）2.0 mg/kg及羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20123188）0.8 mg/kg，術中芬太尼2～3 μg/kg iv、阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20061298）0.10～0.15 mg/（kg·h）等維持麻醉[5-6]。

1.3 鎮痛方法

觀察組采用坐骨神經阻滯聯合超聲引導下連續股神經阻滯：于麻醉誘導前取側臥位，以髂后上棘與坐骨結節間連線距髂后上棘6 cm處為穿刺點，使用神經刺激器和可留置神經叢阻滯套件向坐骨結節方向進行穿刺，初始電流設置為2 Hz，1 mA，當患者足部出現運動時，調整針的位置和神經刺激器的電流強度，直至0.5 mA仍可見足部運動，距離針頭5～10 cm處插入導管，經導管給予0.5%羅派卡因（廣東華潤順峰藥業有限公司，國藥準字H20050325）15 ml+1%利多卡因15 ml；此后患者改仰臥位，于患側腹股溝褶皺以下1 cm處與腹股溝韌帶平行方向放置超聲探頭，進行橫向掃描，以探頭外側延長線距離股動脈搏動3～4 cm處為進針點，使用留置神經叢阻滯套件，沿探頭方向先平行進針，再抬高針尾約30°，繼續進針，確定針尖位置，當出現股四頭肌抽動伴隨髕骨跳動現象后，將刺激器電流調整為0.2～0.5 mA，距離針尖5～10 cm遠處插入導管，給予0.5%羅派卡因15 ml+1%利多卡因15 ml；手術結束后，股神經阻滯導管連接機械式止痛泵，持續輸注0.2%羅派卡因5～8 ml/h，單次給藥劑量5 ml，鎖定時間為30 min，第2天經坐骨神經導管給予1%利多卡因5～10 ml。對照組患者給予單純全麻：使用嗎啡（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022436）0.25 mg/ml，4 ml/h，鎖定時間15 min[7-8]。

1.4 觀察指標

分別于麻醉誘導前（T1）、手術切皮時（T2）、手術30 min（T3）、手術結束時（T4）及術后1 h（T5）監測患者血流動力學水平及應激相關激素濃度，血流動力學水平包括平均動脈壓（MAP）及心率（HR），應激相關激素包括皮質醇（COR）、腎上腺素（AD）及去甲腎上腺素（NE）[9-10]，并進行統計學分析。

1.5 統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組患者血流動力學指標的比較

兩組患者T2時的MAP及HR水平明顯低于T1時，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組T3、T5時的MAP、HR水平明顯低于對照組同時刻，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者應激相關激素濃度的比較

觀察組T2、T3、T4及T5時的COR、AD及NE水平明顯低于對照組同時刻，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

隨著外科醫療水平的不斷發展，全膝關節置換術越來越多地應用到臨床實際，成為治療嚴重膝關節損傷的重要手段。但手術及麻醉均會給患者帶來身心負擔，尤其老年患者。強烈的應激反應不僅影響手術順利進行，更不利于患者的術后恢復。SNB聯合CFNB用于單側全膝關節置換術麻醉效果確切，安全穩定，明顯優于傳統方法[11]。

本次研究顯示，觀察組在術中各時間點MAP及HR均低于對照組，MAP及HR波動起伏較對照組小。理論上講，HR的數值越大，則心肌耗氧量越多，有研究表明，將術中患者HR維持在60～70次/min、MAP/HR≥1∶1時最有助于維持氧供平衡[12]。觀察組術中HR及MAP更接近于上述標準，這可能是由于坐骨神經及股神經經麻醉阻滯后，手術區域的疼痛傳導被充分阻斷，且阻滯局限于患側肢體，對于患者的全身循環影響相對較小[13]。除了對MAP及HR展開研究外，本文還對COR、AD及NE水平進行對比分析。當患者處于應激狀態時，下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸被激活，釋放大量糖皮質激素，COR、AD及NE水平均有不同程度的升高，導致患者血壓升高、心率加快[14]。本次研究顯示，兩組患者COR、AD及NE水平在手術中及術后均有所上升，但對照組更明顯。這可能是由于全身麻醉不能有效切斷手術區域經交感神經的傳導，致使交感-腎上腺髓質系統興奮，因而應激反應更加明顯[15]。endprint

綜上所述，SNB聯合CFNB有助于維持單側全膝關節置換術老年患者術中血流動力學穩定，抑制應激反應，臨床上值得推廣。

[參考文獻]

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（收稿日期：2017-03-27 本文編輯：許俊琴）endprint