兩種表現近似但預后迥異的兒童囊樣肝臟腫瘤臨床分析

于皎樂+陳志峰

[摘要] 目的 分析肝臟未分化胚胎肉瘤（UES）及間葉性錯構瘤（MH）兩種罕見疾病的臨床表現、影像學特點、治療及預后情況。 方法 對1990年1月～2015年12月在香港大學瑪麗醫院兒童及青少年科學系治療的4例UES和MH病例的臨床表現、影像學特點、治療及預后進行分析。 結果 診斷為UES及MH的病例各2例，均經病理檢查確診，發病年齡11個月～15歲，其中3例為女性。2例MH患兒僅表現為腹部膨隆，不伴全身癥狀，1例UES患兒表現為腹部膨隆，同時伴腹部疼痛、發熱、厭食及體重減輕。4例患兒實驗室檢查均無顯著異常，僅有1例患兒出現肝酶及甲胎蛋白輕度升高。超聲及CT檢查均提示存在囊性和/或實性病灶。2例MH患兒接受腫瘤切除手術，1例UES患兒行三段肝臟切除術，另1例接受半肝切除術。2例UES患兒均于術后接受化療治療（IRS-Ⅳ方案）。1例患兒在治療9年后復發死亡，其余3例患兒均存活至今。 結論 UES與MH在臨床癥狀、影像學檢查上存在相似之處，但預后迥異，極易引起誤診。盡早進行病理活檢及外科手術對于診斷及后續治療的制訂至關重要。早期診斷并采用手術聯合化療的治療策略可顯著改善UES預后。

[關鍵詞] 未分化胚胎肉瘤；間葉性錯構瘤；兒童；臨床特征；預后

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）08（c）-0114-05

[Abstract] Objective To analyze the clinical manifestations， imaging features， treatment and prognosis of two rare cystic-like hepatic tumors： undifferentiated embryonal sarcoma （UES） and mesenchymal hamartoma （MH）. Methods The clinical manifestations， imaging features， treatment and prognosis of four patients diagnosed as UES and MH in Department of Paediatrics & Adolescent Medicine， Queen Mary Hospital， the University of Hong Kong from January 1990 to December 2015 were analyzed. Results The patients diagnosed as UES and MH had 2 cases respectively and all were confirmed by pathological examination， the onset of age were from 11 months to 15 years old， and 3 of them were female. Two cases of patients with MH were only presented with abdominal distension without constitutional symptoms. One patient with UES had abdominal distension accompanied by abdominal pain， fever， anorexia and weight loss. There were no significant laboratory abnormal results in the four patients except one MH patient， who had mild elevated liver parenchymal enzymes and alpha-fetoprotein. Both ultrasonography and CT-scan showed cystic and/or solid lesions in all patients. Two patients with MH received tumor excision surgery， one patient with UES received hepatic trisegmentectomy and the other one patient underwent hemi-hepatectomy. Two patients with UES received chemotherapy after surgery（IRS-Ⅳ protocol）. One patient with UES died of relapse after nine years of treatment and others achieved long-term survival. Conclusion MH and UES has similar clinical manifestations and imaging appearance. Due to the difference in prognosis， it is easy to be misdiagnosed. Surgical biopsy and excision remains mandatory to confirm the diagnosis and guide the subsequent treatment. Early diagnosis plus timely surgery and chemotherapy regime can significantly improve the prognosis of UES.

[Key words] Undifferentiated embryonal sarcoma； Mesenchymal hamartoma； Children； Clinical characteristics； Prognosisendprint

肝臟腫瘤僅占兒童腫瘤的2%，肝臟囊樣腫瘤，如未分化胚胎肉瘤（undifferentiated embryonal sarcoma，UES）及間葉性錯構瘤（mesenchymal hamartoma，MH）則更為罕見，占0.5%～2.0%。盡管UES與MH均為間葉來源，但二者預后迥異。UES為高度惡性腫瘤，預后極差，而MH則預后良好。由于兩種疾病預后及治療策略大相徑庭，及時準確診斷尤為關鍵。但兩者臨床表現存在相似之處，影像學檢查諸如CT、MRI又多呈現近似的囊樣表現，且病理表現又存在一定重疊現象，故臨床鑒別診斷困難，極易導致誤診。目前尚無針對兩種腫瘤臨床特征、影像學檢查等進行比較分析的病例總結，故本研究就香港大學瑪麗醫院（以下簡稱“我院”）兒童及青少年科收治的4例病例進行總結，并重點就臨床表現、影像學特征、治療及預后進行分析。

1 資料與方法

回顧性分析1990年1月～2015年12月我院兒童及青少年科學系收治的所有UES及MH患兒的資料，其中UES 2例，MH 2例。所有病例均具備病理檢查診斷，具體臨床特征見表1。

2 結果

2.1 臨床癥狀

2例UES病例中1例無癥狀，為無意間發現腹部包塊，1例UES表現為腹痛伴厭食及體重減輕。2例MH均表現為腹部膨隆，不伴發熱、厭食等全身癥狀。見表1。

2.2 實驗室檢查

僅有1例UES患兒出現肝酶及甲胎蛋白輕度升高，其余3例患兒均未發現異常實驗室檢查結果。見表1。

2.3 影像學特點

4例患兒均在肝右葉發現巨大肝臟腫物，大小自12.0 cm×9.5 cm×10.5 cm至15.1 cm×11.9 cm×15.9 cm。影像學檢查均提示為囊性和/或實性病灶。病例1超聲提示囊性改變，CT及MRI均顯示為囊實相間腫物，包裹完整，存在實性分隔。病例2則超聲、CT及MRI結果高度一致，均提示為囊實混合性。2例MH病例影像學均提示為多發囊性表現。見圖1。

2.4 病理檢查

所有患兒均經組織活檢病理檢查明確診斷。病例1病理提示腫瘤細胞有卵圓形核并伴有明顯多樣性，泡狀染色質，偶見到多核的瘤巨細胞。組化染色提示角蛋白、連接蛋白、s-100、肌動蛋白、HMB45及CD31陰性。另1例UES病理提示存在典型高度低分化惡性胚胎肉瘤表現，腫瘤突破包膜，瘤細胞呈梭形或星狀排列。瘤巨細胞深染、多核，分裂相多見。組化染色顯示連接蛋白陽性，肌動蛋白弱陽性，AE1/3陰性。2例MH患兒則未見到惡性細胞。

2.5 治療及預后

1例UES患兒（病例1）在3個療程VAC（長春新堿、放射菌素及環磷酰胺）化療后接受擴大右半肝切除術，隨后繼續接受化療治療。在化療后6個月，該患兒在Ⅳb肝葉出現多發對比增強病灶，高度懷疑腫瘤轉移。隨后穿刺活檢顯示為灶性結節性增生（focal nodular hyperplasia，FNH）。目前患兒狀態良好。另1例UES患兒行三段肝切除后接受IRS-Ⅳ方案化療，但由于出現肝硬化、肝靜脈閉塞癥而繼發嚴重門脈高壓、消化道出血而療程縮短至24周。化療后15個月，患兒肝臟出現多發病灶，隨后病理檢查提示出現FNH。9年后患兒出現復發，拒絕治療后死亡。其余2例MH患兒均單純行腫瘤切除術，健康存活。見表1。

3 討論

肝臟UES與MH均是間葉來源罕見腫瘤。UES在兒童原發肝臟腫瘤中占9%～13%，MH為5%～8%[1]。二者治療與預后差異顯著。MH手術切除即可獲得良好預后，而UES預后則較差，需通過手術聯合化療以提高存活率。臨床鑒別這兩種罕見的囊樣表現腫瘤存在較大難度。因兩種疾病極為罕見，故我們進一步進行了文獻檢索，共檢索到219例UES、138例MH病例。結合我院病例資料及文獻檢索總結對兩種疾病臨床特征、影像特點及預后情況分析如下：

通過對219例UES、138例MH病例進行分析，發現MH見于新生兒至73歲，但多見于兒童，其中65.22%患者小于2歲。UES發病年齡1～83歲，其中39.73%患者年齡分布于6～10歲?？梢妰煞N疾病均以兒童發病為主。MH女性發病稍高于男性（女∶男=1∶0.68），而UES則不伴性別傾向（女∶男=1.06∶1）[2]。

我院報道4例患兒臨床特點與文獻總結結論一致。文獻檢索發現MH主要以腹部膨隆為主要表現，僅有少部分MH患者存在全身癥狀，偶然發現腹部腫物，約1/3病例未出現任何癥狀。但需要注意的是，MH患者在瘤灶巨大的情況下可出現呼吸窘迫或梗阻性黃疸等臨床表現[3-4]，并且需要提高警惕的是，部分MH患者存在腹部疼痛，其中少部分系由于腫瘤蒂扭轉所致[5]。與此相反，多數UES患者出現腹部膨隆同時多伴有疼痛及全身癥狀包括發熱、厭食、惡心等表現。

筆者發現，盡管MH和UES可分布于全肝，但多見于肝臟右葉，此結論與既往文獻報道相符[4-6]。實驗室檢查并無典型特征性表現，肝酶可不存在異常，偶有病例報告存在甲胎蛋白升高，但多數情況下甲胎蛋白處于正常水平[7]。我院病例中，僅有1例MH患兒出現肝酶及甲胎蛋白升高。值得注意的是，兩種肝臟腫瘤均多發生于肝右葉。但雙側肝臟均有受累的比例在UES中要明顯高于MH。兩者瘤體性質比較，大多數UES患者瘤體性質為實性或囊實性，僅有約1/3患者為單純囊性，與此不同，一半MH患者瘤體為囊性，囊實混合性所占比例明顯低于UES。

有關MH與UES影像學特點鑒別的研究極少。筆者發現MH超聲檢查多表現為液性囊樣腫瘤，呈現為無回聲區伴分隔，可存在實性成分。實性成分范圍各異，但極少含有碎片。若存在薄的活動性分隔和/或圓形高回聲腔壁結節則高度提示MH。UES超聲則表現多樣，可呈現為實性為主的包塊或低回聲囊性改變伴分隔[8]。有研究顯示，超聲結果與病理結論存在高度相符性，該研究中發現28例超聲表現均以實性為主（83%），高度提示UES，最后均經病理檢查明確為UES。與此不同，UES的CT與MRI表現均多呈現為囊性改[9]或囊實性[10]改變。超聲與CT或MRI表現上的差異可能與腫瘤黏液性或出血部分通常在超聲下呈現為高回聲區有關[11]。有學者曾對UES病例影像學檢查總結后提出UES多表現為實性包塊伴部分多發小的囊性低回聲區域或一個伴薄分隔的囊性包塊[12]。因此，相比CT或MRI，超聲可提供更多信息，為UES與MH早期診斷及篩查提供幫助。值得注意的是，部分患者即使存在典型影像學表現仍可能出現誤診，因此行組織活檢病理檢查仍是必須[13]。endprint

值得注意的是，我院2例UES患兒均在化療后6～12個月出現了多發對比增強的肝損區，曾高度懷疑出現轉移，但隨后通過病理檢查均最后確診為FNH。研究認為，FNH僅可見于0.02%兒童[14]，而且在文獻檢索中并未發現UES繼發出現FNH病例。目前，兩者之間關系尚不清楚。FNH超聲檢查下多顯示灶性肝損區伴低回聲形狀瘢痕[15-16]，而在CT掃描下則多表現為均一的、與正常肝臟等密度的病灶。在兒童中，FNH是否更易見于UES治療后仍需要進一步研究。

UES呈高度惡性，預后明顯差于MH。筆者統計有39.81%的UES患者死亡，而僅有6.36%的MH患者死亡。1970年，Stocker等[2]報道了31例UES病例，其中80%病例存活時間不超過1年。80年代后期，UES存活率升至37.5%[17]。隨后，意大利以及德國研究提示17例UES兒童接受了兒童橫紋肌肉瘤化療方案后，隨訪2.4～20年時存活率可達79%[18]。在過去的20年間，隨著多學科治療策略諸如外科手術、化療甚至移植的聯合應用，UES預后已得到極大提高[19-20]。部分實行肝臟切除聯合化療治療，10例兒童UES患兒存活率達到90%[21]。近期病例研究更提示腫瘤完全切除聯合化療治療方案無事件存活可達100%[22]。UES與MH治療策略不同，僅憑單純腫瘤切除絕大多數MH即可獲得長期生存，經統計僅有6.36%的MH患兒死亡。與此不同，UES患兒預后差，約39.81%的患兒死亡。根據統計分析，采用手術聯合術前及術后化療的治療策略可降低病死率。

文獻檢索發現，個別UES病例可從MH進展而來，或同時伴有MH[23-24]。兩者之間的密切關系可能與MH存在t（11：19）（q13：q13.4），t（15：19）（q15：q13.4）平衡易位[22，24-26]，甚至與11、17和19（q13：p11：q13.3）三染色體平衡易位[25]有關。據此，盡管MH為良性病且存在自然消退可能，但考慮到MH仍存在惡變的可能性，大多數研究者仍建議早期完全切除瘤灶。

綜上所述，UES與MH是兩種表現高度近似、甚至相互之間存在關聯但預后卻大相徑庭的疾病。早期準確診斷對于盡早采取適當治療策略格外關鍵。臨床特征上MH多見于2歲以下兒童，UES除腹部癥狀外多伴全身癥狀，兩者均多位于肝右葉，影像學特別是超聲檢查有助于鑒別兩種疾病，UES實性成分比例高于MH。盡管臨床表現上存在細微差別，兩者仍極易出現誤診，需積極行病理檢查。盡管UES預后偏差，但通過外科手術聯合化療仍可極大改善UES預后。

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（收稿日期：2017-05-08 本文編輯：張瑜杰）endprint