“健康快車”白內障手術扭動模式超聲乳化與小切口囊外摘除手術的效果

周丹+盧海+陶靖

[摘要] 目的 分析“健康快車”遼源站白內障手術扭動模式超聲乳化與小切口囊外摘除手術的效果。 方法 回顧性分析2016年5～8月“健康快車”遼源站1209例（1209眼）白內障患者病例資料，1122例行超聲乳化吸除術，87例行小切口囊外摘除術。分析患眼手術前后視力和手術并發癥。 結果 術后第1日術眼裸眼視力與術前最佳矯正視力比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。術中并發癥包括前房出血14例（1.16%），后囊破裂17例（1.41%），懸韌帶斷裂6例（0.50%），玻璃體外溢16例（1.32%），后彈力層脫離20例（1.65%）；術后早期并發癥包括角膜水腫181例（15.0%），高眼壓35例（2.90%），前房滲出3例（0.25%），傷口滲漏2例（0.17%），人工晶狀體夾持5例（0.41%）。 結論 “健康快車”上短時間大批量白內障手術中，扭動模式超聲乳化和小切口囊外白內障摘除均安全有效，可以改善患者視覺質量。

[關鍵詞] 白內障；并發癥；健康快車；扭動超聲；囊外摘除

[中圖分類號] R776.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）08（c）-0143-04

[Abstract] Objective To evaluate effects of cataract surgery with torsional ultrasound mode and small incision extracapsular cataract extraction at Liaoyuan station in Lifeline Express. Methods From May to August 2016， 1209 cases （1209 eyes） of cataract surgeries at Liaoyuan station in Lifeline Express were retrospectively evaluated. Phacoemulsification with torsional ultrasound mode were performed in 1122 cases and extracapsular cataract extraction through a small incision in 87 cases. The preoperative and postoperative data of treated eyes， operative procedures and surgical complications were recorded. Results There was a significant difference between the uncorrected visual acuity of the first post-operative day with the best corrected visual acuity before operation （P < 0.01）. The main intraoperative complication included： hyphema in 14 eyes （1.16%）， posterior capsule rupture in 17 eyes （1.41%）， suspensory ligament rupture in 6 eyes （0.50%）， vitreous fluxion in 16 eyes （1.32%） and Descemet′s membrane detachment in 20 eyes （1.65%）.The early period postoperative complications included： cornea edema in 181cases （15.0%）， intraocular hypertension in 35 cases （2.90%）， exudation in anterior chamber in 3 cases （0.25%）， leakage of the wound in 2 cases （0.17%） and pupil capture of intraocular lens in 5 eyes（0.41%）. Conclusion Both phacoemulsification with torsional ultrasound mode and extracapsular cataract extraction through a small incision are safe and effective in large-scale cataract surgery in Lifeline Express and may provide improvement of visual acuity in cataract patients.

[Key words] Cataract； Complication； Lifeline Express； Torsional ultrasound； Extracapsular cataract extraction

“健康快車”眼科火車醫院，是為低收入白內障患者提供免費手術的流動醫院。目前，白內障導致的重度視力損傷仍是我國首位的致盲問題，因此，防盲治盲工作仍然任重而道遠[1]。2016年5～8月“健康快車-澳門光明號”?？考诌|源站，隨車（首都醫科大學附屬北京同仁醫院）和基地醫院（吉林省遼源市中心醫院）醫務工作者順利為當地1209例患者（1209眼）實施了免費白內障手術。本年度健康快車首次將手術設備更新為Centurion超聲乳化儀，本站手術方式分為超聲乳化手術（Torsional扭動模式）和小切口囊外白內障摘除?，F將手術效果報道如下：endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

經篩查后符合手術適應證患者1209例（1209眼）；其中，男511例（511眼，42.27%）；女698例（698眼，57.73%），年齡為25～93歲，平均（70.13±8.79）歲。將患眼晶狀體核硬度按照LOCS Ⅲ級系統進行分級[2]，Ⅱ～Ⅳ級核采用超聲乳化吸除術，Ⅴ級核采用小切口囊外摘除術（表1）。所有患者術前最佳矯正視力≤0.4，分布見表2。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 手術前2 d，患者到基地醫院進行術前查體及眼部檢查（視力、眼壓、淚道沖洗、眼前節裂隙燈和眼底鏡檢查），簽署手術知情同意書。術眼用0.5%氯霉素滴眼液（山東博士倫福瑞達制藥有限公司）點眼，4次/d。術前1 d，患者被送至“健康快車”列車病房，查角膜內皮計數和AB超，并由列車手術醫生進行術前檢查。

1.2.2 超聲乳化吸除術 表面麻醉后選約10∶30方位做3 mm透明角膜切口，注入黏彈劑（透明質酸鈉，上海其勝生物制劑有限公司）后，約2∶30方位做1.5 mm透明角膜側切口，做居中的連續環形撕囊5.5 mm和水分離，手術設備為Centurion？誖視覺系統超聲乳化治療儀（Alcon Laboratories，Inc.），術中采用Torsional扭動超聲技術，能量60%～80%，負壓450 mmHg，流量35～45 mL，截攔劈核方式逐步將晶狀體核吸除，注吸抽吸晶狀體皮質。囊袋內植入CT SPHERIS 203折疊人工晶狀體（CarlZeissMeditec AG），水密切口。

由于“健康快車”人工晶狀體庫存配置受限，部分患者植入PC55125硬性人工晶狀體（珠海艾格醫療科技開發有限公司）。術中采取約10∶30方位角膜緣外2 mm做3 mm鞏膜隧道切口，其他手術步驟和上述方法相同，植入人工晶狀體前需用5.5 mm刀擴大手術切口，手術結束時密閉切口。

1.2.3 小切口囊外摘除術 球后麻醉后上方以穹隆為基底做結膜瓣，暴露鞏膜，距角膜緣后約2 mm 做約6 mm長鞏膜隧道切口，約12∶00方位穿刺入前房，注入黏彈劑，約3∶00方位做2 mm透明角膜側切口，做居中的連續環形撕囊約6 mm，行水分離及水分層，將晶狀體核旋轉至前房，用晶狀體圈套器娩出晶狀體核，抽吸殘余晶狀體皮質。囊袋內植入硬性人工晶狀體，密閉切口，必要時10-0線將切口間斷縫合1～2針。

1.2.4 術后檢查隨診 術畢結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏（Alcon Couverur，比利時），敷料遮蓋。術后第1日打開敷料，查裸眼視力、眼壓，裂隙燈檢查，術眼用復方硫酸新霉素滴眼液（武漢五景藥業有限公司）點眼，如前房無明顯炎性反應，則常規4次/d，至術后2周。如前房可見房水閃光或浮游細胞，則起始6～8次/d，術后第4日起減至4次/d，至術后2周。部分患者術后早期前房炎性反應明顯，除上述藥物點眼外聯合結膜下注射地塞米松磷酸鈉注射液（國藥集團容生制藥有限公司）2.5 mg/次，前房炎性反應減輕后則停止局部注射，眼藥點眼至術后2周，少數患者用藥至術后3周。

1.3 觀察指標

觀察并記錄患眼術后第1日裸眼視力，術中并發癥和術后早期并發癥。

1.4 統計學方法

采用SAS 9.4統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲乳化手術患眼視力恢復和并發癥

2.1.1 患眼手術前后裸眼視力比較 達到0.02～1.0之前，術前Log MAR視力為0.4～3，平均（1.21±0.80），術后第1日裸眼Log MAR視力為0～1.3，平均（0.45±0.39），差異有高度統計學意義（P < 0.01）。

2.1.2 術中并發癥 包括前房出血5例（0.45%），后囊破裂14例（1.25%），懸韌帶斷裂3例（0.27%），玻璃體外溢11例（0.98%），局限或輕度角膜后彈力層脫離（脫離范圍小于角膜面積1/4）[3]14例（1.24%）。

前房出血發生于部分虹膜后粘連患者，術中分離粘連時虹膜表面少量出血，術后第1日前房出血基本吸收。

后囊破裂見于部分膨脹期白內障或角膜斑翳患者，術中環形撕囊不連續，術中前囊自撕囊中斷的裂口向后囊延續。懸韌帶斷裂見于部分Ⅳ級核患者或外傷史的患者。

角膜后彈力層脫離位置多位于手術切口附近，部分患者前房內濾過空氣注入，利用氣泡頂壓脫離的后彈力層復位。術后復查未見角膜存在持續彌漫水腫情況。

2.1.3 術后早期并發癥 包括1～3級角膜水腫[4]：1級局限薄霧狀水腫95例（8.47%），2級淺灰色水腫42例（3.74%），3級彌漫性灰白色水腫（21例，1.87%）。術后高眼壓27例（2.41%），前房纖維素樣滲出2例（0.18%），傷口滲漏1例（0.09%），人工晶狀體夾持5例（0.45%）。

角膜水腫患者大部分術后3 d內水腫明顯消退，少數患者角膜水腫逐漸消退至術后2～3周，完全恢復透明。高眼壓患者經降眼壓治療后，術后第2日眼壓恢復正常。

前房內有滲出反應患者經局部散瞳，眼部藥物點眼聯合結膜下抗生素和激素注射后，瞳孔區滲出膜均逐漸吸收。術后傷口滲漏患者經包扎和傷口修補后，傷口密閉良好，未發生持續滲漏。術后人工晶狀體夾持患者經手術人工晶狀體調整后，晶狀體位置正，未再次發生夾持。

2.2 小切口囊外摘除術患眼視力恢復和并發癥

2.2.1 患眼手術前后裸眼視力比較 達到0.08～1.0之前，術前Log MAR視力為0.7～3，平均（2.56±0.77），術后第1日裸眼Log MAR視力為0～1.1，平均（0.68±0.38），差異有高度統計學意義（P < 0.01）。endprint

2.2.2 術中并發癥 包括前房出血9例（10.34%），后囊破裂3例（3.45%），懸韌帶斷裂3例（3.45%），玻璃體外溢（5例，5.74%），局限或輕度角膜后彈力層脫離6例（6.90%）。

前房出血發生于鞏膜隧道切口偏后或術中虹膜失弛緩的患者，部分患者術后第1日可見前房有1～2 mm出血，未遮擋瞳孔區，術后3～5 d復診時，前房出血已吸收。

后囊破裂見于圈套器娩核時損傷后囊，懸韌帶斷裂見于部分過熟期白內障患者。兩組中因后囊破裂或懸韌帶斷裂引起玻璃體外溢時，盡量剪除或行前部玻璃體切除外溢玻璃體，并用卡巴膽堿縮瞳至瞳孔圓，其中8例未植入人工晶狀體，7例囊袋內植入人工晶狀體，15例睫狀溝植入人工晶狀體。

2.2.3 術后早期并發癥 包括角膜1級水腫16例（18.39%）、2級水腫7例（8.05%）；術后高眼壓8例（9.20%）；前房纖維素樣滲出1例（1.15%）；傷口滲漏1例（1.15%）。

角膜水腫恢復時間，高眼壓、前房滲出、傷口滲漏治療原則同2.1.3。

3 討論

“健康快車”復明工程項目已經從最初的一列火車醫院，發展成中國內地最具影響力的眼科醫療扶貧項目。2016年，本站列車首次將超聲乳化模式全部采用扭動模式，改變了傳統超聲能量傳遞方式，通過左右擺動使超乳頭持續地與晶狀體核相接觸，并不做前后運動，核的追隨性比傳統超聲乳化手柄效率高[5]。同時扭動超聲ip功能可以很好地解決核塊堵塞后管道內負壓過高時出現的“浪涌”現象[6]。扶貧工作中，白內障患者硬核比例較高，盡管也有其他術者認為處理硬核白內障患者時，傳統超聲的高頻脈沖模式處理過程更穩定[7]。另有觀點認為扭動超聲與脈沖模式的交替運用，充分發揮扭動模式跟隨性好、切割效率高的優勢[8]。Ronquillo等[9]將扭動超聲的振幅低于100%時結合不同能量的傳統超聲，發現術中適當地調整結合的傳統超聲能量，可明顯增加手術效率。Zeng等[10]則認為即使是硬核患者，高振幅的扭動超聲結合傳統超聲能量，也比單一的傳統超聲手術效率高。Wang等[11]認為扭動超聲的高負壓可增加手術安全性和效率?！敖】悼燔嚒笔中g強度大，患者集中，針對不同患者的手術參數調整難以個體化，應用扭動超聲如果術中采用高負壓（450 mmHg），也可使手術完成高效且安全。

同時，Centurion超聲乳化針頭部具有雙重彎曲的特點，扭動振幅增加，提高了超聲效率[12]。Liu等[5]和Jun等[13]發現扭動針頭可降低角膜切口灼傷風險。Vasavada等[14]發現扭動超聲模式手術后切口的愈合性更好。Fakhry等[15]比較了單純使用扭動超聲與扭動結合傳統超聲時超聲時間（ultrasound time，UST）和累積釋放能量（cumulative dissipated energy，CDE），發現前者UST和CDE比結合傳統超聲時低。本站超乳組中雖然有354例Ⅳ級核患者，但術后未發生4級角膜水腫，與扭動超聲的UST和CDE較傳統超聲較低有關。同時，扭動模式下，術中液流速度的差異不會引起術后角膜內皮細胞密度、中央角膜厚度等差異[16]。超乳手術中扭動模式的操作流程與傳統超聲操作沒有明顯差別，便于掌握與操作[17]。近年來超乳模式的不斷更新都是為了更多地降低UST和CDE[18]。

綜合分析，扭動超聲模式在UST和CDE及術后角膜內皮的減少都較傳統超聲模式有明顯的優勢，而術后最佳矯正視力兩種模式沒有顯著差異[19]。由于“健康快車”患者隨診條件受限，本文只總結了術后第1日的裸眼視力，其影響因素除了和手術及患眼自身條件有關外，還和列車上人工晶狀體度數經驗性配比是否合理有關[20]。

結合本站“健康快車”白內障患者手術情況及并發癥回顧分析，雖然防盲手術中條件有限，復雜白內障患者較多，仍然可以通過規范手術操作和流程，提高手術效率，減少手術并發癥，最大限度提高患者術后視覺質量，短時間內大批量地為低收入患者實施免費的復明手術，獲得了良好的社會效益，為扶貧工作做出貢獻。

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（收稿日期：2017-05-22 本文編輯：李岳澤）endprint