聯(lián)合分析法下患者就醫(yī)偏好研究以及對(duì)分級(jí)診療制度的啟示

職斯敏++++++徐懷伏

[摘要] 目的 研究患者的就醫(yī)偏好，為合理引導(dǎo)患者就醫(yī)，完善分級(jí)診療制度提供建議。 方法 運(yùn)用聯(lián)合分析法設(shè)計(jì)問(wèn)卷，于2017年2月13日～3月3日隨機(jī)對(duì)鄭州市第一人民醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院等6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)194例門(mén)診患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，運(yùn)用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行聯(lián)合分析。 結(jié)果 聯(lián)合分析結(jié)果顯示，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量最敏感，其次為醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平。患者對(duì)綜合醫(yī)院、等候30 min、服務(wù)質(zhì)量好、費(fèi)用120元、報(bào)銷(xiāo)比例85%的模擬組合效用值最高。 結(jié)論 患者對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度較低，就醫(yī)盲目性仍然存在，差異化的醫(yī)保政策對(duì)患者激勵(lì)作用不大；建議從社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)、宣傳教育、醫(yī)保機(jī)制等方面完善分級(jí)診療制度。

[關(guān)鍵詞] 聯(lián)合分析；就醫(yī)偏好；分級(jí)診療；社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.62 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）08（b）-0040-04

[Abstract] Objective To study the patients′ preferences， provide suggestions on guiding patients for medical treatment reasonably and perfecting graded medical treatment. Methods From February 13th to March 3rd， 2017， a questionnaire was designed by conjoint analysis， in order to conduct the questionnaire survey on 194 patients totally， who were from the First People′s Hospital of Zhengzhou， He′nan Provincial People′s Hospital and others total of 6 medical institutions. Conjoint analysis of data was conducted by SPSS 19.0. Results The results of conjoint analysis showed the patients were sensitive to the quality of care mostly， followed by the level of medical institutions. The patients got the highest utility value based on the analog combination， which included general hospital， just waiting for 30 min， good service quality， cost of 120 RMB and 85% reimbursement rate. Conclusion At present， patients have lower confidence in community health institutions. Patients need to improve blindness in medical treatment. Differentiated health care policy has little incentive for patients. As a result， it is suggested that graded medical treatment should be improved from the aspects of the community hospital development， health education and medical institutions， etc..

[Key words] Conjoint analysis； Medical preference； Graded medical treatment； Community health institution

總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡、醫(yī)療資源的配置不合理導(dǎo)致基層人民群眾就醫(yī)難現(xiàn)象長(zhǎng)期存在。在國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》中，將基本建立分級(jí)診療作為深化醫(yī)改的首要任務(wù)之一[1]。分級(jí)診療的核心目的在于引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，調(diào)整當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)以平衡供需。因此，了解患者的就醫(yī)行為及偏好，對(duì)分級(jí)診療的順利實(shí)施具有參考意義。

聯(lián)合分析法是一種多元統(tǒng)計(jì)方法，可以對(duì)產(chǎn)品或服務(wù)的特定屬性的效用值及重要性進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，以觀察消費(fèi)者偏好[2]。如果把醫(yī)療服務(wù)看做一種產(chǎn)品，對(duì)患者在就醫(yī)過(guò)程中對(duì)醫(yī)療服務(wù)各屬性的偏好進(jìn)行研究，聯(lián)合分析法是一種較為有效的研究方法[3]。因此，本文采用聯(lián)合分析法，設(shè)計(jì)問(wèn)卷，對(duì)患者的就醫(yī)偏好進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣方法，于2017年2月13日～3月3日隨機(jī)對(duì)鄭州市第一人民醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院、鄭州隴海醫(yī)院、南關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、紫光社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的門(mén)診患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容包括被調(diào)查者基本情況及醫(yī)療服務(wù)組合評(píng)分表，即要求被調(diào)查者進(jìn)行評(píng)分，每一個(gè)組合按照10分制進(jìn)行打分，1表示最不可能選擇，10表示最大可能選擇。共發(fā)放問(wèn)卷200份，收回有效問(wèn)卷194份，問(wèn)卷有效回收率為97%。

1.2 研究設(shè)計(jì)

1.2.1 確定屬性及屬性水平 聯(lián)合分析的第一步就是確定影響消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)決策的因素，即屬性，以及對(duì)應(yīng)的屬性水平[4]。根據(jù)本文研究目的、文獻(xiàn)閱讀以及調(diào)查前訪談，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、就醫(yī)等候時(shí)間、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例5個(gè)屬性。同時(shí)設(shè)定各屬性水平。見(jiàn)表1。endprint

1.2.2 正交設(shè)計(jì)與組合模擬 采用全輪廓法生成模擬組合，即由全部屬性的某個(gè)水平構(gòu)成的一個(gè)組合叫做一個(gè)輪廓[5]。這樣的輪廓組合共有2×2×3×2×2=48種，即被調(diào)查者要對(duì)48各組合進(jìn)行評(píng)價(jià)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了患者的理性判斷范圍，難以保證調(diào)查質(zhì)量，故運(yùn)用正交設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)法來(lái)減少組合輪廓數(shù)[6]。使用SPSS 19.0軟件的正交設(shè)計(jì)模塊，將組合數(shù)量減少至8，生成的組合數(shù)據(jù)文件儲(chǔ)存為“正交組合.sav”。見(jiàn)表2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 19.0的Conjoint模塊進(jìn)行聯(lián)合分析。首先將所有被調(diào)查者的評(píng)分輸入到SPSS中，保存文件名為“評(píng)分.sav”；然后建立SPSS Syntax文件，輸入圖1中的語(yǔ)法，運(yùn)行程序[7]，可以得出個(gè)體和群體的效用值和屬性的相對(duì)重要性。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次共調(diào)查醫(yī)院門(mén)診及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者194例，其中男105例，女89例；<30歲49例，30～55歲84例，>55歲61例。

2.2 患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的看法

在此次調(diào)查中，132人認(rèn)為我國(guó)目前最需要加強(qiáng)建設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站”，另有23人選擇“省市級(jí)醫(yī)院”，18人選擇“區(qū)級(jí)醫(yī)院”，12人選擇“專(zhuān)科醫(yī)院”，5人選擇“個(gè)體診所”。關(guān)于所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)最需改善的方面，省市級(jí)醫(yī)院主要集中在“服務(wù)價(jià)格”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站主要集中在“醫(yī)療水平”。見(jiàn)表3。

2.3 聯(lián)合分析結(jié)果

2.3.1 各屬性效用值及重要性 通過(guò)聯(lián)合分析發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量最敏感，其次為醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平。各屬性的效用值越大，表明患者對(duì)其的偏好越大。各屬性中效用值最大的分別為綜合醫(yī)院、等候時(shí)間30 min、服務(wù)質(zhì)量好、醫(yī)療費(fèi)用120元、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例85%。見(jiàn)表4。

2.3.2 不同年齡組效用值比較 根據(jù)年齡進(jìn)行分組，分別得出其屬性效用值及重要性。見(jiàn)表5。對(duì)各年齡段患者而言，服務(wù)質(zhì)量仍是其最重視的因素，尤其是對(duì)于>55歲的老年患者而言；而在次要因素中不同年齡組存在差異，其中55歲及以下患者最看重醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而55歲以上患者則更看重醫(yī)療費(fèi)用；除此之外，55歲以下患者還較為重視等待時(shí)間，尤其是對(duì)于30歲以下的年輕人，相比較費(fèi)用而言，其更在乎就診時(shí)間的長(zhǎng)短，而55歲以上老年人則最不重視就診時(shí)間。

2.2.3 總效用值 總效用值根據(jù)公式U=β0+β1A1+β2A2+β3A3+β4A4+β5A5+ε計(jì)算得出，其中U=模擬組合的效用值，A1=醫(yī)療機(jī)構(gòu)，A2=等候時(shí)間，A3=服務(wù)態(tài)度，A4=醫(yī)療費(fèi)用，A5=醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，ε=誤差，β0為常數(shù)項(xiàng)，β1～β5為回歸系數(shù)。將對(duì)應(yīng)屬性水平的效用值代入計(jì)算，得出不同模擬組合的總效用值。結(jié)果顯示，組合6，即綜合醫(yī)院、等候30 min、服務(wù)質(zhì)量好、花費(fèi)120元、報(bào)銷(xiāo)85%，得分最高，而組合8得分最低。見(jiàn)表6。

3討論

3.1 結(jié)果分析

3.1.1 患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不信任 調(diào)查顯示，有68.04%的患者認(rèn)為目前最需要加強(qiáng)建設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站”，且其中過(guò)半數(shù)的患者表示最需要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平或醫(yī)療設(shè)備。這一方面說(shuō)明患者認(rèn)可社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的必要性的，潛在需求很高；另一方面也說(shuō)明了患者對(duì)目前的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)滿意度較低，尤其是醫(yī)療水平方面。結(jié)合聯(lián)合分析結(jié)果，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是當(dāng)前患者就醫(yī)時(shí)最重視的因素，在這種矛盾下，很難使患者形成社區(qū)首診的就醫(yī)習(xí)慣。

3.1.2 患者非理性就醫(yī) 根據(jù)聯(lián)合分析結(jié)果，可以看出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類(lèi)型是患者就醫(yī)中主要評(píng)估的因素之一，且綜合醫(yī)院的效用值要高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。可見(jiàn)在患者的傳統(tǒng)觀念中仍然更加信賴(lài)大醫(yī)院的醫(yī)療水平。而消費(fèi)者行為學(xué)的觀點(diǎn)認(rèn)為，當(dāng)患者對(duì)疾病預(yù)期的不確定性越大，就醫(yī)行為的盲目性就會(huì)越大[8]。醫(yī)療服務(wù)具有專(zhuān)業(yè)性極強(qiáng)的特點(diǎn)，患者通常并不具有完備的醫(yī)療知識(shí)，易導(dǎo)致其對(duì)就醫(yī)結(jié)果預(yù)期的不確定性較大，尤其隨著現(xiàn)在居民對(duì)健康的重視程度加強(qiáng)，部分患者會(huì)過(guò)度判斷自身疾病情況，容易產(chǎn)生盲目的就醫(yī)行為[9]。

3.1.3 單一的差異化醫(yī)保政策對(duì)患者合理分流影響不大 很多地區(qū)希望通過(guò)拉開(kāi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的醫(yī)保支付比例來(lái)引導(dǎo)患者優(yōu)先選擇社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，但由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的支付比例檔次差距不大，效果并不明顯[10]。根據(jù)聯(lián)合分析結(jié)果同樣可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保支付比例是各屬性中效用值最低的，表明單純通過(guò)差別化醫(yī)保支付比例來(lái)激勵(lì)患者合理就醫(yī)的效果是有限的。

3.2 啟示

3.2.1 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉 建立大醫(yī)院輔導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)效機(jī)制[11]，發(fā)揮大醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)醫(yī)院與社區(qū)的互動(dòng)交流，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)下沉[12]，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以此來(lái)吸引患者下沉。同時(shí)在人才建設(shè)方面，建立健全績(jī)效考核制度，建立優(yōu)勝劣汰、多勞多得的薪酬體制，讓醫(yī)生無(wú)論是選擇在大醫(yī)院或是社區(qū)醫(yī)院工作，都能憑其能力獲得基本一致的報(bào)酬，以此來(lái)調(diào)動(dòng)醫(yī)生到基層執(zhí)業(yè)的積極性[13]。如果能夠從根本上廢除現(xiàn)有的醫(yī)療事業(yè)單位體制和事業(yè)單位編制體制[14]，讓醫(yī)生由“單位人”變成真正的“社會(huì)人”，給予醫(yī)生更大的執(zhí)業(yè)自由，將更有利于優(yōu)秀的醫(yī)療人才往基層下沉[15]。

3.2.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)更加貼近群眾，加強(qiáng)居民健康衛(wèi)生教育 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)發(fā)揮其作用，深入到社區(qū)居民中去，加深與居民的聯(lián)系，增加居民對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任[16]。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)與社區(qū)內(nèi)患者建立穩(wěn)定性、長(zhǎng)期性、連貫性的疾病預(yù)防、診療、康復(fù)指導(dǎo)，充分了解社區(qū)居民的就醫(yī)習(xí)慣、就醫(yī)需求及反饋。同時(shí)社區(qū)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)分級(jí)診療宣傳，加深居民對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知，承擔(dān)起健康教育的責(zé)任，定期對(duì)居民進(jìn)行健康教育和醫(yī)學(xué)衛(wèi)生知識(shí)的普及，以引導(dǎo)居民合理就醫(yī)[17-18]。endprint

3.2.3 醫(yī)保支付制度的約束對(duì)象，應(yīng)重點(diǎn)放在醫(yī)療機(jī)構(gòu)上 大醫(yī)院在分級(jí)診療中往往處于強(qiáng)勢(shì)地位，而患者由于信息不對(duì)稱(chēng)等原因，很多時(shí)候只能被動(dòng)接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[19]。而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保基金的持有者，是我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)的主要購(gòu)買(mǎi)方，被視為調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間利益關(guān)系的關(guān)鍵[20]。因此，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)將醫(yī)保支付方式的改革重點(diǎn)放在如何激勵(lì)與約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)上，建立有效的評(píng)估和返還機(jī)制，使大醫(yī)院主動(dòng)下沉患者，形成合理有序的就醫(yī)秩序。

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