主動(dòng)作為 敢于擔(dān)當(dāng) 強(qiáng)力推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作

今年以來(lái)，在市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在自治區(qū)人力資源社會(huì)保障廳的精心指導(dǎo)下，欽州市人力資源和社會(huì)保障局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“欽州市人社局”）認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家和自治區(qū)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度有關(guān)部署和要求，加大力度，加快工作節(jié)奏，強(qiáng)力推進(jìn)整合工作，取得了階段性成效。全市整體如期完成機(jī)構(gòu)整合，市、縣（區(qū)）、鎮(zhèn)三級(jí)全部實(shí)行合署辦公，全部實(shí)行一體化經(jīng)辦服務(wù)，建成統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大集中信息系統(tǒng)，目前制度運(yùn)轉(zhuǎn)平穩(wěn)有序，系統(tǒng)運(yùn)行正常通暢，參保人數(shù)穩(wěn)中有升，城鄉(xiāng)居民待遇得到有效保障，就醫(yī)結(jié)算更加方便，基金管理逐步規(guī)范，經(jīng)辦服務(wù)效能明顯提升。

一、主動(dòng)作為，敢于擔(dān)當(dāng)

整合制度明確由人社部門(mén)管理，這是黨和政府對(duì)人社部門(mén)工作的認(rèn)可，是對(duì)人社擔(dān)當(dāng)精神的肯定，也是人民群眾的信任和期待，欽州市人社局把整合工作作為政治責(zé)任，作為最大的民生工程去謀劃、去推動(dòng)。成立工作專(zhuān)班，主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，靠前指揮，一線(xiàn)參戰(zhàn)，了解情況，掌握進(jìn)度。建立整合工作主體責(zé)任清單，明確各縣（區(qū)）、各有關(guān)部門(mén)的主體責(zé)任，舉全系統(tǒng)之力打贏整合工作攻堅(jiān)戰(zhàn)。

二、上下聯(lián)動(dòng)，三級(jí)同步

欽州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作堅(jiān)持全市“一盤(pán)棋”，自上而下整體推動(dòng)。按照“八個(gè)統(tǒng)一”的要求，明確市、縣（區(qū)）、鎮(zhèn)在機(jī)構(gòu)設(shè)置、合并方式、人員劃轉(zhuǎn)、制度政策執(zhí)行、系統(tǒng)改造升級(jí)、業(yè)務(wù)經(jīng)辦模式、基金管理使用等方面，全市統(tǒng)一謀劃、統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一時(shí)間表和路線(xiàn)圖，在工作推進(jìn)過(guò)程中，市、縣（區(qū)）、鎮(zhèn)三級(jí)思想認(rèn)識(shí)一致，步調(diào)一致，上下聯(lián)動(dòng)，形成合力。

三、開(kāi)拓創(chuàng)新，勇破難題

（一）堅(jiān)持“大集中”，破解信息整合難題

制度整合前，欽州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有三套系統(tǒng)，三個(gè)開(kāi)發(fā)商。三套系統(tǒng)差異大、互不兼容，特別是新農(nóng)合兩套系統(tǒng)，服務(wù)器和數(shù)據(jù)分級(jí)放置，各自獨(dú)立，互不相通，規(guī)范改造升級(jí)非常困難。欽州市人社局按照金保工程的建設(shè)要求，結(jié)合該市社保大集中的實(shí)際，積極謀劃把新農(nóng)合數(shù)據(jù)集中到自治區(qū)一級(jí)，建設(shè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺(tái)、大集中系統(tǒng)，得到自治區(qū)社保局和自治區(qū)人力資源社會(huì)保障廳信息中心的大力支持后，開(kāi)始向著“大集中”目標(biāo)努力。一是統(tǒng)一投入。由市里負(fù)責(zé)籌集建設(shè)資金，不用縣區(qū)負(fù)擔(dān)。二是集中數(shù)據(jù)。1月1日，將靈山縣獨(dú)立的新農(nóng)合系統(tǒng)切入全市新農(nóng)合系統(tǒng)，把全市新農(nóng)合數(shù)據(jù)集中在市本級(jí)。6月15日，把全市新農(nóng)合數(shù)據(jù)集中到自治區(qū)人力資源社會(huì)保障廳信息中心，實(shí)現(xiàn)全市社會(huì)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)大集中。三是改造升級(jí)。與廣西易聯(lián)眾公司合作，依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行改造升級(jí)，建設(shè)大集中的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。四是整合網(wǎng)絡(luò)。整合全市社保網(wǎng)絡(luò)線(xiàn)路，選定電信和移動(dòng)兩個(gè)運(yùn)營(yíng)商，分別負(fù)責(zé)社保業(yè)務(wù)經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)線(xiàn)路和定點(diǎn)醫(yī)療待遇結(jié)算網(wǎng)絡(luò)線(xiàn)路鋪設(shè)和維護(hù)。經(jīng)過(guò)努力，6月30日欽州市成功將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)和新農(nóng)合系統(tǒng)切入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)大整合、系統(tǒng)大集中。7月1日，全市統(tǒng)一應(yīng)用新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。新系統(tǒng)連接市、縣（區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)市內(nèi)看病就醫(yī)“一卡（證）通”，即時(shí)結(jié)算，“一站式”結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療費(fèi)用屬地“一對(duì)一”結(jié)算。同時(shí)通過(guò)新系統(tǒng)的統(tǒng)一控制，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦管理。

（二）堅(jiān)持“三嚴(yán)”，破解基金監(jiān)管難題

欽州市人社局高度重視基金監(jiān)管工作，堅(jiān)持嚴(yán)管、嚴(yán)控、嚴(yán)查，管好用好醫(yī)保基金。

1.堅(jiān)持嚴(yán)管，樹(shù)立規(guī)則。一是制度嚴(yán)管，建立完善基金管理制度。上半年，該局出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督管理的通知》《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用專(zhuān)家評(píng)審制度的通知》兩項(xiàng)管理制度，市社保局制定了《關(guān)于做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)日常巡查工作的通知》等6個(gè)經(jīng)辦管理辦法，強(qiáng)化基金制度管理。二是責(zé)任嚴(yán)管，分級(jí)約談，強(qiáng)化問(wèn)責(zé)。市人社局黨組集中約談縣（區(qū)）人社局局長(zhǎng)、社保局局長(zhǎng)，縣（區(qū)）人社局黨組集中約談鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)、社保服務(wù)中心主任，壓實(shí)主體責(zé)任，落實(shí)監(jiān)管職責(zé)；市人社局領(lǐng)導(dǎo)分縣（區(qū)）3次集中約談全市117家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人，明確要求、傳導(dǎo)壓力。三是措施嚴(yán)管，強(qiáng)化事前、事中、事后監(jiān)管。實(shí)行日常巡查，市、縣（區(qū)）、鎮(zhèn)三級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全體干部職工參與對(duì)轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常巡查工作，參加巡查人員統(tǒng)一佩帶由市人社局統(tǒng)一印制的工作牌，負(fù)責(zé)填寫(xiě)巡查日志；與承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司聯(lián)合組建市、縣兩級(jí)稽查工作隊(duì)，從人社行政、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司抽調(diào)具有醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的人員28名，組成3個(gè)稽查工作隊(duì)，進(jìn)行重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)的稽查；組織醫(yī)療評(píng)審專(zhuān)家對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行季度評(píng)審，每年進(jìn)行4次；應(yīng)用醫(yī)保智能控費(fèi)系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控。

2.堅(jiān)持嚴(yán)控，樹(shù)立標(biāo)準(zhǔn)。一是嚴(yán)控醫(yī)保基金支出，把好基金支出關(guān)。嚴(yán)明市級(jí)統(tǒng)籌辦法出臺(tái)前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金管理按原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金市級(jí)統(tǒng)籌模式管理，嚴(yán)格按醫(yī)保政策規(guī)定支付各項(xiàng)醫(yī)保待遇，嚴(yán)格審批程序，不按規(guī)定程序申報(bào)審批的不能支出。二是嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用不合理過(guò)快增長(zhǎng)。明確實(shí)行總額控費(fèi)的二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，今年統(tǒng)籌費(fèi)用增幅不得超過(guò)8%和10%，鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過(guò)去年實(shí)際支出水平；通過(guò)醫(yī)保專(zhuān)家評(píng)審確定的違規(guī)不合理費(fèi)用，按違規(guī)比率放大后扣減相應(yīng)費(fèi)用。

3.堅(jiān)持嚴(yán)查，樹(shù)立威嚴(yán)。一是發(fā)現(xiàn)情況異常重點(diǎn)查。如通過(guò)數(shù)據(jù)比對(duì)，發(fā)現(xiàn)有衛(wèi)生院一季度住院人次、住院費(fèi)用均比去年同期大幅增加，欽州市人社局指派專(zhuān)業(yè)稽查人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，同時(shí)組織醫(yī)保專(zhuān)家進(jìn)行突擊評(píng)審，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，分別下達(dá)限期整改通知書(shū)，扣減違規(guī)衛(wèi)生院不合理費(fèi)用。二是群眾舉報(bào)投訴及時(shí)查。對(duì)群眾投訴舉報(bào)存在濫收病人住院、強(qiáng)迫住院、掛床住院、超床位、超范圍、大量收治住院病人等行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，欽州市人社局及時(shí)組織力量，進(jìn)行核查，查證屬實(shí)后，分別下達(dá)整改通知書(shū)，暫停違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新收醫(yī)保住院結(jié)算資格1個(gè)月，并限期整改。三是不收手不收斂堅(jiān)決查。欽州市人社局從市、縣、鎮(zhèn)三級(jí)人社部門(mén)抽調(diào)50人組成聯(lián)合核查工作隊(duì)對(duì)暗訪中發(fā)現(xiàn)仍存在違規(guī)套取醫(yī)保基金等行為的某衛(wèi)生院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，查實(shí)問(wèn)題后，市社保局依據(jù)相關(guān)規(guī)定對(duì)該院給予拒付違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用、暫停該院1個(gè)月醫(yī)保住院結(jié)算資格的處理，責(zé)令限期整改，并對(duì)該院醫(yī)保違規(guī)問(wèn)題，在全市范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。

欽州市整合工作雖然取得了一定成效，但仍然面臨許多問(wèn)題和困難，特別是接管以后，如何規(guī)范管理，強(qiáng)化監(jiān)督，如何提高經(jīng)辦隊(duì)伍人員能力素質(zhì)，轉(zhuǎn)變其管理理念，整合工作任重道遠(yuǎn)。下一步，欽州市人社局將按照自治區(qū)人力資源社會(huì)保障廳的工作要求，從創(chuàng)新經(jīng)辦管理，加快推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，完善和拓展信息系統(tǒng)功能等方面持續(xù)發(fā)力，推動(dòng)整合工作取得新成效。endprint