2016年廣西基本醫(yī)療保險工作綜述及2017年展望

李天民

2016年，廣西以全民醫(yī)保為主線，立足“保基本”，經(jīng)過頑強拼搏，制度進(jìn)一步完善，基本醫(yī)療保險體系建設(shè)取得了顯著成效。

一、2016年廣西基本醫(yī)療保險工作進(jìn)展情況

（一）實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障目標(biāo)

廣西基本醫(yī)療保險工作緊緊抓住新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的契機，不斷完善政策體系，積極擴大覆蓋面，到2016年底，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)1096.42萬人（其中職工醫(yī)保530.71萬人，居民醫(yī)保565.74萬人），比2015年1077.59萬人增長1.75%，參保率穩(wěn)定在97%以上，跨入全民醫(yī)保時代。

（二）基金收支平衡并穩(wěn)健運行

1.2016年職工基本醫(yī)療保險基金174.60億元，比2015年140.59億元增長24.19%，其中統(tǒng)籌基金收入105.22億元，比2015年82.8億元增長27.08%。基金支出138.25億元，比2015年121.32億元增長13.96%；其中統(tǒng)籌基金支出84.44億元，比2015年74.7億元增長13.04%。當(dāng)期基金結(jié)余36.35億元，當(dāng)期基金結(jié)余率達(dá)到20.82%，其中當(dāng)期統(tǒng)籌基金結(jié)余20.78億元，當(dāng)期基金結(jié)余率19.75%。結(jié)余較多主要是自治區(qū)下?lián)芷飘a(chǎn)企業(yè)退休人員參保補助3.2億元和補繳醫(yī)保費。2016年年末基金滾存結(jié)余231.54億元（其中統(tǒng)籌基金103.94億元）；比照2016年基金支出水平，基金滾存結(jié)余可支撐14.77個月。到2016年年底，沒有一個統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)生統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余赤字。

2.2016年居民基本醫(yī)療保險基金征繳收入250411萬元，參保人均繳費收入503元，其中個人繳費99元，財政補助404元。基金支出130067萬元，參保人均基金支出261元。當(dāng)期基金收支結(jié)余120344萬元，當(dāng)期基金結(jié)余率48.06%。2016年年末基金滾存結(jié)余544090萬元，比照2016年基金支出水平，基金滾存結(jié)余可支撐50個月。

（三）醫(yī)療保障水平進(jìn)一步提高

職工醫(yī)保出院次均醫(yī)療費從2010年7655元增加到2016年的8915元，統(tǒng)籌基金報銷比例從2010年71.97%增加到2016年的78.57%，統(tǒng)籌基金最高支付限額達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財政補助每人每年從2015年的380元提高到2016年的420元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保出院次均醫(yī)療費從2010年的4143元增加到2016年的6423元，基金報銷比例從2010年的48.26%增加到2016年的56.04%，其中在基層衛(wèi)生機構(gòu)住院報銷比例已達(dá)75%以上，統(tǒng)籌基金最高支付限額達(dá)到當(dāng)?shù)鼐用窨芍涫杖氲?倍。

（四）實施醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌

廣西基本醫(yī)療保險，包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，所有城市均實施了市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)了市轄縣政策統(tǒng)一、繳費基數(shù)和繳費比例統(tǒng)一、基金統(tǒng)一管理、醫(yī)療保險待遇統(tǒng)一、業(yè)務(wù)流程和信息系統(tǒng)統(tǒng)一，城鎮(zhèn)居民享受同等醫(yī)療待遇，公平性進(jìn)一步提升。

（五）北部灣經(jīng)濟區(qū)醫(yī)保制度同城化進(jìn)一步發(fā)展

統(tǒng)一北部灣經(jīng)濟區(qū)醫(yī)療保險制度和政策，同城化覆蓋1區(qū)（自治區(qū)本級）6個市，覆蓋南寧、欽州、北海、防城港、玉林、崇左、自治區(qū)本級7個統(tǒng)籌地區(qū)518.62萬名參保人員，占全區(qū)總參保人數(shù)的50.3%。制度同城化前，欽州、防城港、玉林3個統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支，2015—2016年實施制度同城化后，7個統(tǒng)籌地區(qū)基金全部實現(xiàn)收支平衡、略有結(jié)余。從運行情況看，制度同城化符合實際，符合民意，運行總體優(yōu)良，比預(yù)期要好，新舊制度銜接平穩(wěn)，得到社會和廣大參保人員的認(rèn)同與支持。

（六）居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌普遍建立

廣西14個統(tǒng)籌地區(qū)已建立居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，重點保障群眾負(fù)擔(dān)較重的門診多發(fā)病、慢性病，保障范圍從大病延伸到門診小病，充分體現(xiàn)了醫(yī)改“保基本、強基層、建機制”的基本原則，同時促進(jìn)了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診等醫(yī)療機構(gòu)改革的機制建設(shè)。

（七）城鄉(xiāng)居民大病保險惠及全區(qū)

城鄉(xiāng)大病保險全面覆蓋到廣西所有城市。從運行情況來看，推進(jìn)平穩(wěn)，成效初現(xiàn)，享受大病保險待遇人員政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例提高10%以上，大大減輕了大病患者高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，取得了較好社會效益。

（八）全面推行醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算

建立自治區(qū)級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，截至2016年年底，廣西實現(xiàn)互聯(lián)互通的定點醫(yī)療機構(gòu)2313家，占總數(shù)的91.2%；實現(xiàn)異地購藥直接結(jié)算的定點零售藥店4233家，占總數(shù)的93.5%，已貫通自治區(qū)、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)，打通了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險結(jié)算服務(wù)最后一公里；覆蓋了職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、離休干部服務(wù)人群，實現(xiàn)了普通門診、住院、轉(zhuǎn)診、門診特殊慢性病、藥店購藥等異地就醫(yī)結(jié)算。同時，廣西還開通廣東、云南、重慶等跨省異地就醫(yī)費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，基本解決參保人“跑腿、墊付”難題，促進(jìn)了人力資源有序流動。

（九）深化醫(yī)保支付方式改革

以基金預(yù)算為基礎(chǔ)，全面推進(jìn)付費總額控制，合理確定定點醫(yī)藥機構(gòu)基金支出年度付費總額控制指標(biāo)，控制醫(yī)療費用過快增長。廣西建立了以付費總額控制為主，以按病種付費、按人頭付費、按床日付費、按日間手術(shù)付費等復(fù)合式支付制度，實現(xiàn)了基金總體上收支平衡，略有結(jié)余。

（十）啟動城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合

經(jīng)自治區(qū)人民政府批準(zhǔn)，下發(fā)《廣西壯族自治區(qū)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案的通知》（桂人社發(fā)〔2016〕43號），明確將新農(nóng)合歸口人社部門統(tǒng)一管理。自治區(qū)編委下發(fā)《關(guān)于自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會機構(gòu)編制事項調(diào)整的通知》（桂編〔2016〕110號），撤銷自治區(qū)新農(nóng)合管理辦公室，將衛(wèi)計委承擔(dān)的新農(nóng)合相關(guān)職能劃入人社廳。出臺《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（桂政發(fā)〔2016〕53號），加快了整合的步伐。endprint

二、當(dāng)前廣西基本醫(yī)療保險發(fā)展中面臨的主要問題

（一）地區(qū)發(fā)展不平衡

一是非公有制經(jīng)濟組織參保率不高，部分用人單位回避社會責(zé)任，選擇性參保問題突出，簽訂勞動合同的農(nóng)民工參保率較低。二是各地制度不統(tǒng)一，政策性差異較大，待遇水平參差不齊，互相攀比情況突出。三是部分地方統(tǒng)籌能力較弱，履責(zé)管理有待加強。

（二）基金安全存在風(fēng)險

截至2016年年底，廣西職工醫(yī)保個人賬戶結(jié)余90.44億元，統(tǒng)籌基金結(jié)余127.6億元，個人賬戶大量結(jié)余、無法發(fā)揮保險共濟作用。醫(yī)院按市場化運作，使醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)藥價格不斷攀升，廣西職工醫(yī)保住院率從2005年的8.8%增加到2016年的21.4%，防城港市高達(dá)25.8%；居民醫(yī)保住院率從2010年的3.4%增加到2016年的7.52%，河池市高達(dá)15.51%，增加了基金支出。2016年廣西職工醫(yī)保15個統(tǒng)籌地區(qū)中，百色、賀州、河池3個統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期統(tǒng)籌基金收不抵支，基金面臨壓力。

（三）老齡化影響逐漸加深

2016年職工醫(yī)保，在職退休比從改革之初的3.55∶1下降到目前的2.42∶1，退休老年人員增多并不用繳費，在職繳費人數(shù)減少，退休人員的醫(yī)療費統(tǒng)籌基金支出占總統(tǒng)籌基金支出68.11%，將對經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療保險支出帶來深遠(yuǎn)、持久影響。

（四）依法行政有待加強

在制度層面上，雖然對進(jìn)城農(nóng)民工等群體參加醫(yī)療保險已經(jīng)沒有政策性障礙，但依法主體不清，沒有嚴(yán)格依法行政，強制性參保措施比較軟弱，有的地方政府出于招商引資需要，保護(hù)低成本的投資環(huán)境，不準(zhǔn)到企業(yè)動員參保，對不參加醫(yī)療保險的用人單位不敢動真格。

（五）缺乏標(biāo)準(zhǔn)化管理

目前，對年度醫(yī)療費用的增長率、住院率、平均住院日、次均住院醫(yī)療費用、轉(zhuǎn)院率、最高報銷比例等指標(biāo)沒有頂層標(biāo)化；對合理檢查用藥治療、冒名頂替住院、分解住院、掛床住院、串換項目、虛假治療用藥等行為的界定、缺乏判斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機構(gòu)隨意性較大。

（六）醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管難度增大

目前醫(yī)院使用的診療項目和用藥缺乏適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)，包圍檢查治療用藥等過度醫(yī)療無法判定；推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革試點，雖然取消了藥品加成，但由此減少的收入通過調(diào)整提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格給予補償，為醫(yī)院濫檢查、過度治療提供了方便。

三、2017年廣西基本醫(yī)療保險發(fā)展展望

黨的十八大明確提出建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度的改革目標(biāo)，廣西將進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保障體系，積極推進(jìn)醫(yī)療保障統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，以提升全民醫(yī)保質(zhì)量為主線，推動醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，今后重點抓好以下工作。

（一）實施全民參保登記計劃

圍繞加快實現(xiàn)醫(yī)療保險全覆蓋目標(biāo)，實現(xiàn)經(jīng)辦精確管理，適應(yīng)城鎮(zhèn)化、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、人口流動性，建立全民參保登記制度，實現(xiàn)登記管理模式從以單位為依托向以社區(qū)為依托、以個人為對象的轉(zhuǎn)變。建立全區(qū)統(tǒng)一的社會保障號碼為每個參保人唯一參保標(biāo)識、全面覆蓋的社會保險基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，并實時更新，可進(jìn)行全區(qū)聯(lián)網(wǎng)比對查詢，以提高參保率，防范重復(fù)參保。

（二）加快統(tǒng)一廣西基本醫(yī)療保險制度框架

以構(gòu)建統(tǒng)一廣西基本醫(yī)療保險政策體系為目標(biāo)，按照系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性原則，從自治區(qū)層面逐步規(guī)范統(tǒng)一各市政策，重點先行統(tǒng)一廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和政策，適時再統(tǒng)一職工基本醫(yī)療保險制度促進(jìn)從制度分割走向制度相同或接近，實現(xiàn)制度、政策一致，實現(xiàn)廣西參保人員同政策、同待遇，實現(xiàn)廣西基本醫(yī)療保險制度基本定型。

（三）繼續(xù)做好整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦并軌工作

按照“人隨職能走”原則，整合自治區(qū)、市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理資源，將各級衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)的新農(nóng)合行政和經(jīng)辦機構(gòu)的職能、編制、人員、檔案和辦公設(shè)備等成建制歸口，統(tǒng)一移交至各級人力資源和社會保障部門管理。

（四）促進(jìn)基本醫(yī)療保險應(yīng)保盡保

繼續(xù)鞏固職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保率，通過加強勞動保障監(jiān)察力度，提高服務(wù)質(zhì)量等措施，促進(jìn)勞動者參保，以個體工商戶、私營企業(yè)、與用人單位簽訂合同農(nóng)民工、新增從業(yè)人員等對象為重點，做好非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員參保工作，維護(hù)勞動者權(quán)益。

（五）建立合理穩(wěn)定的籌資機制

職工醫(yī)保，重點在費基費率等環(huán)節(jié)定政策、立標(biāo)準(zhǔn)，控制最低費基，解決費基差異過大問題；規(guī)范繳費基數(shù)的構(gòu)成，以全額應(yīng)發(fā)工資作為繳費基數(shù)，保證基金籌措總量；探索開展職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，淡化個人賬戶功能，規(guī)范劃入個人賬戶比例，逐步減少劃入個人賬戶比例，以增加統(tǒng)籌基金收入、減輕統(tǒng)籌基金支付壓力，進(jìn)一步擴大個人賬戶支付范圍。加強居民醫(yī)保制度建設(shè)，制定適宜發(fā)展的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，在籌資方式上，逐步從絕對數(shù)額改為按城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的一定比例繳費，適當(dāng)提高個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，使籌資水平隨著社會經(jīng)濟發(fā)展而提高。

（六）建立重特大疾病保障機制

著力解決重特大疾病患者的因病致貧問題，在提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費用支付比例的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險政策，積極探索利用基本醫(yī)保基金購買商業(yè)大病保險或建立補充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平。

（七）進(jìn)一步深化醫(yī)保付費方式改革

按照“以收定支”的原則，以基金預(yù)算為依據(jù)，將醫(yī)療費用支出的增長幅度控制在基金收入增長范圍以內(nèi)。在付費總額控制前提下，開展按病種付費、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、按床日付費、按人頭付費等復(fù)合式的付費方式，控制醫(yī)療服務(wù)成本，減輕參保人負(fù)擔(dān)。

（八）化解醫(yī)保基金運行風(fēng)險

幫助各地查找基金收不抵支問題，深入分析基金收支變化原因，分類指導(dǎo)，強化政策導(dǎo)向，合理控制待遇水平，防止泛福利化傾向。并把控制醫(yī)療費用過快增長擺在醫(yī)保管理更加突出的位置。在基金征繳環(huán)節(jié)上，要規(guī)范行業(yè)繳費基數(shù)的核準(zhǔn)核定，重點稽查醫(yī)療機構(gòu)、學(xué)校參保職工繳費基數(shù)的構(gòu)成，防止少報漏繳，做到應(yīng)收盡收。在支付環(huán)節(jié)上，要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，細(xì)化協(xié)議管理措施，全面推行付費總額控制，實施精細(xì)化管理，做到獎優(yōu)罰劣，提高基金使用效率。

（九）推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系建設(shè)

要加強依法行政，堅持按照程序依法監(jiān)管和處理違法違規(guī)行為，將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員，建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，完善醫(yī)保醫(yī)生協(xié)議管理的內(nèi)容和方式，明確醫(yī)保醫(yī)生責(zé)任和義務(wù)。要充分利用“欺詐騙保入刑”契機，加大打擊懲處力度，聯(lián)合有關(guān)部門查處典型案例，形成震懾。

（十）要建立醫(yī)保相關(guān)管理標(biāo)準(zhǔn)

制定定點醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)療費用的增長比例，從宏觀層面上控制醫(yī)療費過快增長；合理制定住院率、平均住院日、次均住院醫(yī)療費用、轉(zhuǎn)院率等指標(biāo)，明確規(guī)定不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)甲、乙、丙類醫(yī)療費的使用比例，建立全方位控費機制，為降費率提供條件。開展合理檢查、用藥、治療、收費的評價，明確冒名頂替住院、分解住院、掛床住院、串換項目、虛假治療用藥等行為的界定、衡量處罰辦法。建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，完善診療標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、檢查標(biāo)準(zhǔn)、用藥標(biāo)準(zhǔn)，制定不合理檢查及治療的評判標(biāo)準(zhǔn)、過度醫(yī)療服務(wù)的評判標(biāo)準(zhǔn)、不合理用藥的評判標(biāo)準(zhǔn)、濫用抗生素的評判標(biāo)準(zhǔn)等，為監(jiān)管提供支撐。endprint