半俯臥位在胸腹腔鏡食管癌根治術中的應用

唐紅華++++++盧秀英++++++江小芳++++++金海龍++++++柳露

[摘要] 目的 探討半俯臥位在胸腹腔鏡食管癌根治術中的應用。 方法 選擇2013年4月～2014年10月四川省腫瘤醫院經上腹、右胸、左頸行胸腹腔鏡下食管癌根治術106例食管癌患者，采用隨機數字表法分為對照組和實驗組，每組各53例。兩組在胸腔鏡下游離胸段食管和縱隔淋巴結清掃時分別采用半俯臥位和正側臥位兩種方法。監測安置體位前后有創血壓、心率、氣道壓，評價術野暴露情況，記錄手術時間以及患者術后舒適度。 結果 體位安置后實驗組血壓下降，對照組血壓升高（P < 0.05）；兩組氣道壓均升高（P < 0.05）；兩組心率均無無明顯變化（P > 0.05）。實驗組體位手術時間明顯低于對照組（P < 0.05）；實驗組舒適度評分明顯高于對照組（P < 0.05）；實驗組術野質量高于對照組（P < 0.05）。 結論 半俯臥位在胸腹腔鏡食管癌根治術中既能滿足充分暴露手術野和維持患者的舒適度，又能保持患者術中良好的循環功能，在縮短手術時間的同時也保證了患者的安全。

[關鍵詞] 食管癌；胸腔鏡；腹腔鏡；半俯臥位

[中圖分類號] R472.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）08（b）-0092-04

[Abstract] Objective To explore the application of semipronation in thoracic laparoscopy for esophageal cancer. Methods From Apirl 2013 to October 2014， in Sichuan Cancer Hospital， 106 esophageal cancer patients with two methods of the radical operation of esophageal cancer were selected， and they were divided into test group and control group by random number table， patients in two groups were given semiprone position and positive side position when separating the tumor and cleaning up mediastinal lymph nodes respectively. The BP， HR and AP before and after the body position were monitored. The surgical field exposure， operation time and the degree of comfort effect of body position intervention were discussed. Results After the operation position changed，the blood pressures were lower than before in the test group，but those were higher in the control group （P < 0.05）. The air pressures after position change were higher than those before in two groupd （P < 0.05）， and the heart rate had no obvious change in the two groups （P > 0.05）. The operation time of the test group was significantly shorter than that of the control group （P < 0.05）. The comfort score of the test group was significantly higher than that of the control group （P < 0.05）. The operation field quality of the test group was higher than that of the control group （P < 0.05）. Conclusion The semipronation can not only fully expose the surgical field，but also maintain satisfactory hemodynamics.In conclusion，the semipronation can shorten the operation time as well as ensure the safety of patients.

[Key words] Esophageal cancer； Thoracoscopy； Laparoscopy； Semipronation

食管癌是我國較常見的惡性腫瘤，男性多于女性，發病年齡多在40歲以上。最突出的癥狀是進行性吞咽困難，手術治療為治療食管癌的首選方法[1]。電視胸腔鏡（VATS）食管癌手術克服了傳統胸部長切口手術對患者創傷大、術后恢復慢、并發癥多等諸多缺點，順應了21世紀外科手術趨于微創的潮流，逐步得以應用和推廣[2]。近十幾年，以胸、腹腔鏡為代表的微創外科技術獲得飛速發展，但由于食管腫瘤的范圍多涉及頸、胸、腹3個部位，因其手術方式的特殊性，術中須根據手術進展改變手術體位。手術體位是由手術性質決定的，不同的手術需要擺放不同的體位，正確的手術體位是手術順利進行的必要條件[3-5]。傳統胸腹腔鏡食管癌根治術體位由于擺放姿勢不科學，擺放時間較長，患者體位不穩定，增加了并發癥的發生[6]。四川省腫瘤醫院（以下簡稱“我院”）將胸段食管手術體位由左正側臥位改為半俯臥位，并配合人工氣胸游離胸段食管和進行縱隔淋巴結的清掃，效果良好，現報道如下：endprint

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年4月～2014年10月我院經上腹、右胸、左頸行胸腹腔鏡下食管癌根治術106例食管癌患者，其中男74例、女32例。患者常規術前胃鏡檢查，經病理檢查證實為食管鱗癌、腺癌或小細胞癌。麻醉方式均采用復合全身麻醉，插單腔管，單肺通氣。采用隨機數字表法分為對照組和實驗組，每組各53例。兩組患者在年齡、性別、體重等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：①年齡≤80歲，患者的心、肺、肝、腎等重要臟器功能上無食管癌根治手術的禁忌證；②腫瘤臨床分期在T3N1M0及以前；③手術醫生為同一個醫療組。病例排除標準：①腫瘤侵及范圍達胸壁（不包括：壁層胸膜）；②胸膜存在廣泛粘連情況；③由于各種原因不能耐受單側肺通氣者；④術中因其他原因中轉開胸者。

1.2 方法

胸腔鏡左側臥位/半俯臥位經右胸游離胸段食管和縱膈淋巴結清掃。腹腔鏡下游離胃體制作管狀胃，并清掃淋巴結。經左頸游離頸段食管，移除標本，將胃上提，食管-胃吻合[7]。胸腹腔鏡食管癌根治術胸部游離食管和縱膈淋巴結清掃時采用兩種手術體位進行對比。

1.2.1 對照組 采用常規左側正90°臥位，雙側手臂自然前伸于雙層托手架上，距腋下5 cm處墊方形軟墊，用骨盆固定器固定，內置小海綿方墊，應注意保護患者會陰部，男性患者特別注意保護其陰囊、陰莖，雙腿間置長方形軟墊，約束帶約束雙腿。

1.2.2 實驗組 左側半俯臥位，左側手臂向前伸展于單層托手架上，右側手臂自然屈肘，上舉，置于支腿架上（支腿架高低以使右側手臂自然放置為佳），腋下5 cm處墊方墊，用骨盆固定器固定，內放置海綿墊，注意保護會陰，雙下肢自然分開，兩腿之間放置長方軟墊，保持下腿伸直，上腿自然屈曲的走步態，用約束帶約束雙腿，頭部墊啫喱頭圈，應注意的是耳廓應置于頭圈中空部懸空，避免受壓，整理床單保持平整，防壓瘡發生，將床左傾15°～30°[7]。最后將單腔氣管導管固定于支腿架上。安置體位時，動作應協調一致，避免各種管道的意外拔出和損傷患者肢體。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察兩組患者生命體征的變化 使用麻醉監護儀記錄改變體位前后3 min心率、氣道壓和有創血壓（動脈收縮壓、舒張壓）變化。

1.3.2 比較兩組間的胸部手術時間差異 為胸腔鏡胸部手術開始進行胸部游離食管和縱隔淋巴結清掃至關閉胸部切口的時間段，單位為分鐘（min）。

1.3.3 比較兩組的手術視野暴露質量 手術結束后由手術主刀醫生打分，評分參照Fromme術野質量評分表[8]進行修改。1級為暴露良好；2級為暴露稍差，只需調整手術器械即可；3級暴露差，需使用輔助器械暴露，順利完成手術；4級暴露差，需要再做切口使用輔助器械暴露；5級暴露很差，需要更改手術體位進行手術。

1.3.4 觀察兩組患者術后舒適度 術后全麻清醒24 h內隨訪患者了解患者上肢酸痛情況。舒適度評定指標分四級[9]，0級：無不適；1級：上肢輕度不適，有輕微酸痛，能忍受；2級：中度不適，酸痛明顯，經處理后緩解；3級：嚴重不適，酸痛嚴重，經處理后仍感不適。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 17.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；等級資料以率表示，采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組體位安置前和安置后心率、氣道壓和有創血壓變化

組內比較：兩組體位安置后血壓有變化，差異有統計學意義（P < 0.05）；體位安置后氣道壓升高，差異有統計學意義（P < 0.05）；體位安置后兩組心率與安置前差異無統計學意義（P > 0.05）。組間比較：體位安置前實驗組和對照組血壓、氣道壓、心率差異無統計學意義（P > 0.05）；安置體位后，實驗組和對照組血壓、氣道壓、心率差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組胸部手術時間、術后舒適度及術野質量比較

實驗組手術時間明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；術后實驗組舒適度評分高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；實驗組術野質量優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

3.1 半俯臥位的優勢

早期，我院食管癌患者經胸腔鏡手術時采用傳統左正側臥位，在手術過程中發現右肺塌陷較差、后縱隔顯露困難，并且雙層托手架的位置也在一定程度上影響了手術醫生的操作；手術室護士經不斷的臨床實踐與研究對正側體位進行改良，現以半俯臥位配合6～8 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）人工氣胸，效果良好。半俯臥位與左側臥位相比有以下幾方面的優勢：

3.1.1 操作空間 因胸段食管癌手術需要對食管進行充分游離上至胸頂，下至膈肌裂孔，因此保障手術野暴露良好才能給手術醫生創造足夠的操作空間?；颊咴诎敫┡P位下由于重力以及人工氣胸的作用，相比對側臥位而言手術操作的空間更大，游離食管相對更加方便[10]。

3.1.2 人工氣胸 術中向胸腔內持續吹入CO2，形成穩定的胸膜腔內持續正壓（一般充入速度為2～3 L/min，胸內壓8～10 mmHg[11-12]），人工氣胸能使肺萎陷，達到術野顯露良好的目的；手術過程中還可以通過打開trocar的排氣閥排放充入的CO2，在排氣的同時能將胸腔內由于使用電刀、超聲刀等操作產生的煙霧一并排出，保證手術野的清晰；麻醉采用單腔氣管插管全身麻醉，進行單肺通氣，配合人工氣胸能最大程度地保證肺塌陷，提供良好的操作空間，便于暴露。使用單腔氣管插管，中途變換體位時，麻醉不需要再次進行換管，加快手術進程，一定程度上縮短了手術時間，為患者術后恢復提供了有利條件。endprint

3.1.3 術野的顯露 當患者處于正側臥位時，術中產生的出血積液等都會積聚在操作區，造成手術操作面模糊不清，影響手術醫生的操作。但是采用半俯臥位時，由于重力因素的影響，術中一些少量出血積液可積聚于心膈角，不會對手術野造成影響，有利于術中手術野的顯露[10]。

3.1.4 中轉開胸 術中若遇大出血或氣管膜部穿孔等危機情況需要中轉開胸，可通過搖床及時中轉開胸（如果采用全俯臥位中轉開胸需要重新安置體位為側臥位），可以充分保障醫療質量及醫療安全[10]。

3.1.5 預防壓瘡 垂直力是壓瘡最主要的因素[13]。手術過程中由于手術時間長、手術體位等因素都會導致患者術中發生難免性壓瘡，置于半俯臥位的患者在肩峰、髂前上棘等骨隆突處減輕了壓力，胸部的支撐面積增大也使得體重的重力能均勻垂直分散，也在一定程度上緩解了骨隆突處的壓力，大大減少了發生壓瘡的可能性。

總之，半俯臥位胸段食管癌切除術在技術上是安全可行的，相對于傳統的左側臥位在手術操作上具有明顯的優勢。對醫生而言，半俯臥位能充分暴露手術野，為主刀醫生創造良好的手術體驗；對患者而言，半俯臥位結合支腿架擺放上側上臂為功能位，能維持患者在術中的舒適度，減輕術后因手術體位而產生的不適，減少對患者生理上的干擾。因此，半俯臥位在胸腹腔鏡食管癌根治術中的應用值得向同仁推廣。

3.2 安置半俯臥位需要的注意點

半俯臥位是在正側臥位的基礎上發展而來的，因此在擺放側臥位時的關注點也同樣是半俯臥位的關注點，下側胸壁墊一腋墊以防下側手臂受壓；下側手臂前伸固定于托手板上，上側手臂固定于支腿架上，雙臂與軀干保持90°；下腿伸直，上腿屈曲，兩膝間墊軟枕，臀部前后用骨盆固定架支撐，再用固定帶固定[14]。除此之外，還應該特別注意關注腿架的高度、角度以及托手板的放置位置。

3.2.1 注意支腿架的高度 支腿架高度應與患者肩寬為宜，使患者右側手臂自然放置，同時支腿架應在保持患者上肢處于功能位的前提下盡量往頭側移動，術者在游離食管至膈肌裂孔時，使用電凝鉤或超聲刀的右手會在支腿架的方向，因此要避免醫生在術中操作時因支腿架的放置而影響手術操作，在患者肢體功能位的基礎上，將支腿架盡量往頭側放置，為手術醫生提供良好的操作空間。

3.2.2 注意支腿架的角度 將托手板對準手臂保護墊橫槽位置固定于健側手術床上，調節托手板與床頭夾角呈30°～40°，當手術醫生進行下段食管及膈肌游離時，不會因為托手板位置不當而影響醫生操作，并且一定程度上能保證醫生操作的舒適度。將支腿架安置于托手板的前面[15]，調節至適當高度，調節支腿架夾頭，使支腿架與床頭夾角呈20°～35°，遠心端下垂10°～15°；保持雙上臂與身體擺放角度不超過90°[15]，腿架需要托住大部分前臂和肘部，以患者自然屈肘放置為宜，這樣手臂大部分力量有承重點，并且使患者肢體處于功能位，保持了患者的舒適度，并加以約束帶固定妥當。本研究中對53例患者手臂術后均未出現酸痛等不適的感覺。

早期患者全部采用對照組方法安置側臥位。對照組手臂前伸平放于托手板上，使手臂肌肉過度伸展，各關節和韌帶過分牽扯；由于胸部切口位置較高，要求上肢盡量外展靠近頭端，術者身體擠靠牽拉上肢，造成上肢長時間過度外展、外旋，易導致臂叢神經損傷[16]。并且在手術過程中發現擱手架的角度影響了手術醫生的操作，經過改良，將傳統的左正側臥位改為實驗組的半俯臥位，并且右側手臂自然屈肘、上舉，置于支腿架上，即能保證胸廓舒展，又能保持上臂處于功能位，2015年開始在我院手術室已全部應用此法，效果良好。

胸腹腔鏡食管癌根治術有著切口多、手術步驟多、儀器設備多、手術風險大等特點，需要整個手術團隊密切配合，才能確保手術順利進行，保證手術患者的安全及術后恢復。其中手術體位的正確安置是保障手術成功的先決條件，手術體位既要保證充分顯露手術野，使手術能順利進行，又要照顧到患者的正常呼吸和循環，避免肢體關節和神經受壓迫而導致術后并發癥[17]。我院將傳統的正側臥位改良為半俯臥位后，不僅能使解剖部位暴露清晰，操作靈活、準確，有利于徹底清掃淋巴結，加快手術進度，減少組織創傷，減少術后并發癥以及縮短術后恢復時間。對患者生理上的干擾降至最低，提高患者的舒適度，利于患者的術后康復[18-19]。

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