烏司他丁聯合連續性腎臟替代療法治療急性重癥胰腺炎的臨床效果及對CRP、IL—6水平的影響

陳新++++++程起鵬

[摘要] 目的 探討烏司他丁聯合連續性腎臟替代療法（CRRT）治療急性重癥胰腺炎的臨床效果。 方法 選取2015年1月～2016年1月北京大學首鋼醫院急診留觀住院治療的急性重癥胰腺炎患者60例，采用隨機數字表法分為聯合組和對照組，每組各30例。兩組均予禁食水、持續性胃腸減壓、補液、生長抑素、抗炎、改善微循環，根據病情需要給予早期空腸營養，無創或有創呼吸機械輔助通氣及烏司他丁注射劑。聯合組同時予CRRT治療，連續治療14 d。比較兩組治療后的臨床療效及兩組患者治療前及治療后1、3、7 d白細胞介素6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）水平的變化。 結果 聯合組患者治療后總有效率達93.3%，對照組患者治療后總有效率達70.0%，組間療效比較差異有統計學意義（P < 0.05）。聯合組與對照組患者治療前CRP、IL-6水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05），治療第1、3、7天兩組患者CRP、IL-6水平分別較治療前顯著降低，且聯合組患者治療后第1、3、7天CRP、IL-6水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 烏司他丁聯合連續性腎臟替代療法治療急性重癥胰腺炎可以顯著提高臨床效果，通過降低CRP、IL-6水平而改善患者的炎癥狀態，有利于促進疾病的恢復。

[關鍵詞] 急性重癥胰腺炎；連續性腎臟替代療法；烏司他丁；C反應蛋白；白細胞介素6

[中圖分類號] R576.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）08（b）-0122-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical curative effect of Ulinastatin combined with early continuous renal replacement therapy in the treatment of severe acute pancreatitis. Methods 60 cases of patients with severe acute pancreatitis treated in Peking University Shougang Hospital from January 2015 to January 2016 were selected and divided into the combined group and the control group by random number table， each group had 30 cases. Patients of the two groups were treated with fasting， continuous gastrointestinal decompression， fluid infusion， somatostatin， anti-inflammatory， improving minicirculation； according to the condition， giving early enteral nutrition； noninvasive or invasive mechanical ventilation respiratory； giving Ulinastatin injection. Patients in the combined group were treated with continuous renal replacement therapy at the same time， continuous treatment of 14 days. The clinical efficacy of the two groups was compared， and the changes of CRP and IL-6 in the two groups before treatment and after treatment for 1， 3， 7 days were compared and analyzed. Results The total effective rate of the combined group was 93.3%， the total effective rate of the control group was 70.0%， there was statistically significant difference between the two groups （P < 0.05）. There were no statistically significant differences in CRP and IL-6 levels before treatment between the two groups （P > 0.05）. After treatment for 1， 3， 7 days， the CRP and IL-6 levels of the two groups were significantly lower than before treatment， and the CRP and IL-6 levels of the combined group were significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Ulinastatin combined with continuous renal replacement therapy in the treatment of severe acute pancreatitis can significantly improve the clinical efficacy， improvepatients′ inflammatory state by decreasing CRP and IL-6 levels， which is conducive to promote the recovery of the disease.endprint

[Key words] Severe acute pancreatitis； Continuous renal replacement therapy； Ulinastatin； CRP； IL-6

急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是以胰腺彌漫性出血和組織壞死為特征的急性胰腺炎，發病急驟，病情兇險。SAP是內科的常見病、多發病，具有發病迅速且多伴有其他器官損害、病死率高、預后差等臨床特點[1]。SAP的治療常規應用藥物和手術，但手術并發癥較多、病死率高、預后較差[2]。烏司他丁為常用治療SAP的藥物之一，研究證實，其具有抑制炎癥介質過度釋放、改善微循環、減輕各種因子對細胞損傷的作用，近年來已經廣泛應用于SAP及膿毒癥、失血性休克、急性肺損傷等重癥疾病的治療，并取得了較好的臨床療效[3]。連續性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一種安全有效的用于危急重癥搶救治療的方法。研究證實，CRRT能清除循環中存在的毒素和中分子物質，持續穩定地控制氮質血癥及水鹽代謝，對預防SAP并發癥、改善肝腎功能具有重要作用[4]。研究證實，急性胰腺炎的發生發展與細胞因子和炎癥介質密切相關。C反應蛋白（CRP）是由活化的巨噬細胞分泌的細胞因子刺激、誘導肝細胞產生的一種急性非特異性反應蛋白，與炎癥的嚴重程度密切相關[5]。白細胞介素6（IL-6）是一種重要的急性反應期炎性介質，主要由單核細胞在IL-1、腫瘤壞死因子（TNF）等誘導下產生，也是一種重要的炎性反應始動因子[6]。目前臨床關于早期CRRT聯合烏司他丁與單純應用烏司他丁治療SAP的對比研究報道不多，本研究旨在探討早期CRRT聯合烏司他丁治療SAP的臨床效果，以及對CRP、IL-6水平的影響，現報道如下：

1 對象與方法

1.1 對象

選取2015年1月～2016年1月北京大學首鋼醫院（以下簡稱“我院”）急診留觀住院治療的SAP患者60例，均經B超或CT檢查確診，符合中華醫學會消化病學分會《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》中SAP的診斷標準[7]。排除存在慢性腎臟疾病及入院前在其他醫院進行過CRRT治療的患者、惡性腫瘤患者、精神疾病者及不配合本研究者。60例SAP患者中男35例，女25例；年齡22～70歲，平均（47.1±12.5）歲；急性生理和慢性健康狀況評分（APACHE Ⅱ）為（14.3±2.60）分；發病原因：酒精性胰腺炎21例，膽源性胰腺炎30例，其他原因所致胰腺炎9例。將入選的60例SAP患者采用隨機數字表法分為聯合組和對照組，每組各30例。兩組SAP患者年齡、性別、發病原因、APACHE Ⅱ評分等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者或家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均予禁食水、營養支持、抗感染及機械通氣等常規對癥治療，對照組同時加用烏司他丁注射劑（廣東天普生化醫藥股份有限公司，批號：08120805，規格：10萬U）20萬U/次，每天3次，加入生理鹽水至50 mL中持續泵入。兩組均連續治療14 d。觀察組同時聯合CRRT治療，采用連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式，應用Seldinger技術行股靜脈或頸內靜脈置管，建立血管通路，血濾機采用Prismaflex連續性血液凈化系統，血濾器為AV600型（Fresenius）聚砜膜，膜面積1.4 m2。置換液均以前稀釋方式輸入，置換液總量控制50～60 L/次，置換液流量控制為2000～3000 mL/h，血流量為150～200 mL/min，一般持續24～30 h，超濾量根據患者的病情調整。每例患者根據病情治療1～3次。治療過程中對患者生命體征進行實時監測。

1.3 臨床療效評價

包含①患者癥狀基本消失，②患者主要陽性體征消失，③血和尿淀粉酶等指標恢復正常3項。痊愈：5 d內同時達到3項者；顯效：7 d內同時達到3項者；有效：10 d內同時達到3項者；無效：>10 d才達到以上3項者或在診療過程中出現病情惡化者[8]。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 檢測指標

入院時及治療后第1、3、7天取靜脈血，采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）測定IL-6及C反應蛋白（CRP）水平。IL-6試劑盒購自深圳晶美生物制品公司，嚴格按照產品說明書進行操作。使用美國貝克曼公司生產的IMAGE免疫濁度儀檢測CRP。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；同組間不同時間點的比較采用重復測量的方差分析；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

聯合組患者治療總有效率為93.3%，對照組患者治療總有效率為70.0%，組間比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后CRP、IL-6水平比較

聯合組與對照組患者治療前CRP、IL-6水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療第1、3、7天后，兩組患者的CRP、IL-6水平均較治療前顯著降低，且聯合組患者治療后第1、3、7天的CRP、IL-6水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。3 討論

近年來研究發現，SAP的發病和病情進展與早期胰腺組織壞死有關，大量的滲出和繼發感染都可使體內單核巨噬細胞、中性粒細胞和淋巴細胞等產生和釋放大量內源性介質和各種細胞因子，引起機體炎性反應。這些炎癥介質進入血液循環后，將激活體內其他炎癥細胞釋放出更多的炎癥介質，導致炎性反應進一步加劇，形成惡性循環。SAP患者體內釋放的大量炎癥介質（CRP、IL-6等），可導致腎功能損傷和腎臟本身過度炎性反應，甚至導致多器官功能衰竭[9-10]。因此，IL-6、CRP的水平變化可以作為臨床診治SAP、判斷預后的重要指標。其中，IL-6是一種重要的急性反應期炎癥介質，可在短時間內達到峰值，其峰值出現的時間和水平可反映胰腺的損害程度和患者體內炎性反應情況[11-12]。C反應蛋白（CRP）是組織損傷和炎癥的非特異性標志物，是一種由肝細胞合成的急性時相反應蛋白，當機體組織受損時，會出現急性時相反應，導致CRP升高。CRP水平可以反映SAP的炎癥過程，同時認為CRP濃度與炎癥病變的壞死程度具有顯著相關性[13-16]。endprint

烏司他丁是一種高效的廣譜的酶抑制劑，具有多種生物學活性，抑制蛋白酶水解，穩定溶酶體、細胞膜，能夠調控炎癥介質，抑制氧自由基的釋放，保護機體免受炎癥損傷，抑制白細胞的過度激活，阻斷細胞因子、炎癥介質，保護多臟器功能[17]。近年來，CRRT已成為危重病患者主要的救治措施之一，能不斷清除循環中存在的毒素和中分子物質，持續穩定控制氮質血癥及水鹽代謝[18]。研究證實，早期實施CRRT可清除炎癥介質，降低全身炎性反應的嚴重程度，一定程度阻斷炎癥介質對組織器官的再次毒性損害，改善呼吸循環等多臟器功能，穩定血流動力學及維持生命體征，使液體復蘇能盡快達標，降低SAP并發癥，改善患者肝腎功能，有利于SAP的治療及預后[19]。葉瑞等[20]研究證實，早期CRRT聯合烏司他丁治療SAP可縮短住院時間，抑制體內炎性反應，從而提高臨床療效。本研究中，聯合組聯合CRRT治療后的總有效率達93.3%，顯著高于對照組，與上述觀點相符。

SAP病情進展迅速，預后差，病程早期還會出現全身炎性反應綜合征，若治療不及時可進展為膿毒癥及膿毒癥休克，最終導致多器官功能衰竭。因此，在發病早期干預炎性反應的進展是必需的，CRRT可清除炎癥介質，在臨床上已應用于嚴重膿毒癥等各種腎外疾病的治療[21-23]。有關研究也表明，應用烏司他丁藥物治療的同時聯合CRRT治療SAP對改善患者的預后效果更好。本研究結果顯示，聯合組患者治療后第1、3、7天CRP、IL-6水平均顯著低于治療前，且顯著低于對照組（P < 0.05），與趙珊珊等[24]報道的觀點相符，進一步證實早期CRRT聯合烏司他丁治療SAP能顯著降低炎癥因子水平，改善機體的炎癥狀態。

綜上所述，烏司他丁聯合CRRT治療SAP可以顯著提高臨床效果，降低CRP、IL-6水平，改善患者的炎癥狀態，有利于疾病恢復。

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