“廣西版DRGs”，破解“看病貴”難題的“妙方”

鄧卉+周南屏+吳華章

隨著醫改進入“深水區”，嚴格控制迅速增長的醫療費用成為我國醫保改革需要重點突破的領域，如何破解這道難題？

隨著全民醫保的全速推進，百姓的就醫需求不斷升級，三級醫院“人滿為患”、一二級醫院和基層醫療機構“門可羅雀”，如何破解老百姓“看病難”問題？

隨著“以藥養醫”及各種不合理診療行為的層出不窮，患者負擔日益加重，如何破解老百姓“看病貴”問題？

切實解決老百姓關注的焦點難點問題，就是我們全心全意為人民服務的方向。為此，廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳指導柳州市創新開展醫保付費方式改革，探索出一條解決老百姓“看病難”“看病貴”的新路徑——

《中國衛生和計劃生育統計年鑒（2016）》顯示，1978年，我國衛生總費用合計110億元，2015年，衛生總費用上漲至40974億元。與此同時，醫療費用也在快速增長，2010年我國綜合醫院住院病人人均醫藥費用6525.6元，2015年增長至8953.3元，其中藥費由2010年的人均2834.3元上漲至3266.6元，檢查費由473.1元增長至775.6元。這些數字關聯萬千家庭萬千患者。如何嚴格控制迅速增長的醫療費用，如何將“分級診療”落到實處，吸引患者到基層醫療機構就醫以利于解決老百姓“看病難”“看病貴”問題，如何降低醫保基金運行的壓力和風險，成為“十三五”我國醫療保障和醫療衛生體制改革所面臨的嚴峻挑戰，廣西醫保改革亦責無旁貸。

國務院高度重視醫改工作。為更好地保障參保人員權益，規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用，印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）。廣西壯族自治區人民政府要求盡快出臺全區的實施方案，自治區人力資源社會保障廳黨組緊緊圍繞國務院、自治區人民政府的要求，力求從全面推進醫療保險支付方式改革切入，以確保醫保基金運行安全、提高醫保基金使用效率、降低參保人員醫療費用負擔、引導醫療機構在關注成本的同時保證醫療服務的質量等創新路徑出發，完善醫療機構改革和醫療資源的合理配置，實現醫、保、患三方共贏，最終解決老百姓“看病難”“看病貴”問題。這項重大的改革任務由柳州市人力資源和社會保障局負責突破。

“廣西版DRGs”從各種醫保付費方式中破冰

長期以來，我國的醫療服務付費都是按項目付費，患者來到醫院就醫，檢查費、治療費、藥費、床位費等這些項目費用加起來就是本次住院患者需要支付的費用。各項目的收費標準由政府定價，用多用少由醫生根據病情決定，患者參加醫療保險后，作為付費的第三方，大部分的費用由醫保基金支付。這種醫療成本大部分由第三方支付的模式在一定程度也會引發過度檢查、濫用藥、收回扣等現象，進而導致醫療費用過快增長。

今年6月28日國務院辦公廳印發《指導意見》，對下一步全面推進醫保支付方式改革做出部署：一是推進醫保支付方式分類改革，實行多元復合支付方式；二是重點推行按病種付費；三是選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點；四是完善按人頭、按床日等付費方式。

人力資源和社會保障部醫療保險司司長陳金甫表示，下一步將針對不同醫療服務的特點，推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費。

清華大學就業與社會保障研究中心主任楊燕綏指出，130多年來，世界各國醫療費用第三方支付方式經歷了三個變革結算：第一階段即數量付費法（FFS）；第二階段即質量付費法（DRG）；第三階段即價值付費法（VBP）。目前各國第三方支付開始關注醫療質量，以“病種”和“病種分組”（DRG）作為支付單位，醫保可以根據DRG數據制定權重和點數，由此形成支付標準，按疾病診斷相關分組——DRGs就是一種比較科學的醫療服務評價方法。

從世界各國和地區實施的經驗來看，DRGs不僅是有效控制住院費用的工具，也是幫助醫院轉變模式的重要手段。由于根據DRGs打包付費，高出部分不再支付，結余了留用，更為精細化地管理住院服務的成本，無疑將引導醫院、醫生關注醫療成本，促使醫院需要綜合考慮藥品耗材和檢查等手段的必要性，從而經由內部管理機制，讓醫務人員借助降低成本，實現通過服務獲取最大的經濟效益。如果這個引導得以實現，醫療費用過快增長的現狀將得到有效遏制。

自治區人力資源社會保障廳（以下簡稱“自治區人社廳”）貼緊國務院《指導意見》制定醫改總體目標：結合醫保基金收支預算管理加強總額控制，實行總額預付，并在此基礎上，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，逐步建立以保證質量、控制成本、規范診療為核心的醫療服務評價與監管體系，用兩年左右的時間，在所有統籌地區開展按病種付費的病種達到100種以上，進一步規范醫療服務行為，控制醫療費用的不合理增長，達到緩解群眾“看病貴”的目的。2017年啟動柳州市探索開展按疾病診斷相關分組（DRGs）點數付費試點。即：在按病種付費的基礎上開展DRGs付費工作，探索按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等對所有病種進行分組，并以分組技術為支撐進行醫療機構診療成本與療效測量的評價，加強不同醫療機構同一病種組間的橫向比較，利用評價結果分別確定醫療機構收費標準和醫保支付標準，加快提升醫保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關分組用于實際付費并加快擴大應用范圍。

由此，一直勇于在全區醫改工作中先行先試的柳州，成為創立“廣西版DRGs”的“急先鋒”——

柳州從2004年至2015年一直探索付費方式改革，已形成在總額控制下的按項目付費、按床日付費、按人頭包干付費、按人頭病種包干付費、按單病種付費等復合式的付費方式。但在實踐中，總額控制下的按住院均次費用指標預算、年終結算付費，存在預算指標不盡準確的硬傷，最終導致總額控制困難、醫院不滿意；單病種付費標準相對科學，但病種數受限，不能全面覆蓋所有住院病種，管理效果有限。為此，從2016年起，柳州市開始探索建立醫療費用總額控制下基于DRGs相關組的點數付費方式改革，契合廣西醫保支付方式改革方向。endprint

柳州市人力資源和社會保障局采取有力措施貫徹落實自治區人社廳的工作部署，指令柳州市社會保險事業局（以下簡稱“柳州市社保局”）與專業公司進行合作，首先對原有歷年醫保病歷數據進行分析，對現有病案首頁數據信息的質量進行評估、確認、分組等，并反復測試調整，隨后完善病歷信息數據質量。柳州市社保局組織全市各定點醫療機構更換各單位原有的國際疾病分類（ICD-10）編碼，全市統一使用國標版的ICD-10診斷標準，將疾病分為25個主要診斷分類，根據臨床同質、資源消耗相近與病例的主要診斷、主要手術，以及患者的年齡、性別、并發癥等綜合因素，結合病人的治療和所發生的費用，進一步細分到具體病種分組中。根據相關規則，通過大數據分析論證市區10家住院定點醫療機構前12個月17萬余名住院患者的病例數據，完成分組600組，病例入組率達99.98%，順利完成DRGs付費方式的可行性分析，隨后制定DRGs分組及分值方案，出臺《柳州市社會醫療保險付費總額控制管理辦法》《柳州市醫療保險總額預付下的 DRGs病組分值付費方式試點改革實施細則》，對試點醫療機構全面實行基金總額預算管理。

截至目前，經過柳州市社保局傾盡全力用談判機制、激勵機制、調整機制推動全市10家定點醫療機構（業務占全市住院統籌基金總量達80%以上）積極參與實施DRGs，并全部完成2017年7月份病案首頁及相關住院治療記錄數據，柳州市社保局根據這些數據對原已確定的分組和分值進行微調，9月中旬將完成第一個月的基金預撥付。同時，加緊其他醫療機構的相關醫療數據建設，9月份正式啟動其他定點醫療機構的DRGs付費改革。

“根據傳統的按項目收費，某個病人多使用了一個耗材、多服用了一顆藥，收費就會不一樣。實行DRGs，參保人個人負擔明顯減少，有效解決‘看病貴的問題。”柳州市社保局定點管理科科長陳兆樞說，根據全市三甲醫院統計數據，以后路腰椎單節段融合術（4枚椎弓根螺釘+1枚椎間融合器）為例，治療費用按病種付費前后比較，按照普通結算，平均住院日為14.3天，平均病人自付費用為11032元；按病種付費結算，平均住院日為12.6天，平均病人自付費用為8115元。同一個病種，不僅住院天數減少，病人自付費用也相應減少了2917元。那么，同一病種的同組病人“打包”治療，病人自付費用比例同樣減少。

柳州市社保局副局長藍志成告訴我們，實行DRGs付費方式的主要作用有三點：一是醫院將更加關注醫療成本，從而主動降低醫療成本，降低醫療費用，實現減輕基金壓力，減輕參保人員負擔；二是醫保的監管重點將發生重大變化，過去，醫保的監管主要是監督醫院、醫務人員是否濫檢查、濫用藥等問題，實施DRGs后，醫院將主動關注醫療成本，醫保的監管可轉變到監督醫療機構是否偷工減料、提供服務不足等損害參保群眾利益的問題上來。三是實行DRGs后，醫保的總量控制不需再給各定點醫院下達年度費用指標，醫院的業務發展不再受指標瓶頸的限制，醫院的正常業務發展得到保障。

廣西將總結試點城市——柳州市DRGs做法和經驗，并在全區逐步推廣。

自治區人社廳副廳長王忠平說：“從柳州市試點形成的‘廣西版DRGs，切實貫徹落實黨的醫改政策，切實解決老百姓‘看病難‘看病貴的現實問題，切實圍繞醫保事業的發展有效推進，實現醫保、醫療機構、參保人員三方共贏。”

“廣西版DRGs”“保護神”：醫療保險智能審核平臺

業內說醫保付費是“世界難題”，這是因為醫保的任何一種付費方式都各有利弊。

為了“廣西版DRGs”的改革成效，完善醫療保險費用質量監控標準體系，強化醫保對醫療行為的監管，自治區人社廳要求廳醫療保險處和自治區社會保險事業局制定相關措施，著力點在于完善醫療保險服務監控標準體系。

其一，在基本醫療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫療服務設施標準基礎上，針對不同付費方式特點分類確定監控指標，明確出入院標準，確定住院率、轉診轉院率、次均費用、參保人自費項目費用比例以及醫療服務質量、臨床路徑管理、合理用藥情況等方面的技術控制標準，并將此納入定點醫療機構協議管理內容，加強對醫療機構費用的控制和質量的監管。

其二，通過建立和完善全區統一的定點醫療機構醫保醫師庫，將醫保對醫療機構醫療服務行為的監控延伸到醫務人員；積極推進醫療服務智能監控系統建設，推廣“智慧醫保”，不斷拓展監控項目和內容，完善監控規則和指標，進一步規范醫療費用審核流程，由原來的“事后監督”通過信息化監控前移到“事前提醒”“事中監督”，將“事后監督”與“事中監督”相結合，提升監管實效。

其三，加強對定點醫療機構的監督檢查。完善定點醫療服務機構協議管理，寬進嚴管。通過引入參保人滿意度調查、行業評議等評價方式，完善考核評價辦法。充分利用信息管理系統，通過完善數據采集和加強數據分析，查找不同付費方式的風險點，總結風險規律，建立誠信檔案，強化對醫療行為和醫療費用的監控。將監測、考評和監督檢查的結果與醫保實際付費掛鉤。

在貫徹執行自治區人社廳要求的同時，柳州市社保局加強醫療保險的精細化管理，建立醫療保險智能審核平臺，通過建立國家標準的臨床知識庫和完善的醫保規則庫，與定點醫療機構進行對接，實現了醫療行為事前提示，事中及事后監控，幫助醫務人員做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。目前，醫保智能監控平臺已覆蓋柳州市（含五縣五區）所有定點醫療機構，全市二級以上醫療機構實現了醫療保險智能監控平臺的事前提示，為DRGs全面鋪開夯實基礎。

柳州市人力資源和社會保障局局長龔海祥說：“醫保監管主要是保證醫保基金的安全和使用效率，監督醫院、醫務人員是否濫檢查、濫用藥等問題，實施DRGs后，醫保監管重心將在保證醫保基金安全和使用效率的基礎上，與醫院共同努力保證醫療服務質量，提高醫療服務水平，進而增強參保人員的‘獲得感。”endprint

“廣西版DRGs”除用于西醫，同樣適用中醫

“廣西版DRGs”在柳州市10家西醫醫院的成功推行，讓業內的目光轉向另一類醫院——中醫院能否適用“廣西版DRGs”，從而為老百姓開辟一條優質服務的新通道？

8月3日，自治區人社廳副廳長王忠平帶領調研組到柳州市進行深入調研，柳州市中醫院院長楊建青做了一個病案比對。

以橈骨骨折為例，如達到住院適應癥的，西醫大多要給患者做開放性手術，采用鋼板固定把折骨接起來，住院費用如果是1萬元，那么中醫用手法復位加外固定治療，費用才1000多元。中、西醫兩種治療方法不一樣，療效評估卻是一致，那么中醫的治療方法如果按DRGs計算也應該同樣給付1萬元分值。“廣西版DRGs”能否準予中醫適用與西醫同等的分值待遇？

8月上旬，柳州市召開DRGs專家會，與會專家經討論，落實了相關中醫診斷治療的分組分值問題，對同一病種，采用中醫診斷治療方法，療效評估與西醫治療一致的，按西醫的分值給予確認，激發中醫師的從醫熱情，大力鼓勵發展中醫事業，降低患者負擔。目前，柳州市先選了橈骨骨折、鎖骨骨折、混合痔三個病種，分別將它們列入西醫手術治療相對應的病組和分值，給予與西醫同等的費用撥付。今后，療效評估成熟一個病種，就在分組中添加一個。

“廣西版DRGs”一舉打破中、西醫疾病診斷治療分組分值的天然壁壘。

自治區人社廳副廳長王忠平說：“只要是關系到老百姓切身利益的事，我們人社干部都要想盡一切辦法開辟‘綠色通道。下一步，我們要把民族醫藥比如壯醫院的治療方法，也計入‘廣西版DRGs，最大限度地激勵醫生更好地服務百姓、服務社會。”

“廣西版DRGs”將覆蓋區、市、縣三級醫療機構及民營醫院

DRGs并非三級醫院的專利，終極目標是方便更多的老百姓同時受益。為此，自治區人社廳要將“廣西版DRGs”覆蓋區、市、縣三級醫療機構乃至民營醫院。

在試點城市，柳州市率先在市本級三級醫院完成DRGs付費方式改革，隨后要求第二批醫療機構啟動DRGs付費方式改革，包括縣級醫院和市本級的二級、一級醫院，今后凡是有住院條件的醫療機構全部啟用DRGs付費方式。

柳州市鹿寨縣的縣人民醫院、縣中醫院、縣婦幼保健院等三家醫院率先加入“廣西版DRGs”陣營，各醫院匯總上傳相關數據、調試專用網絡，醫院上下同頻共振。

柳州市社保局副局長藍志成說：“有些醫院未搞好相關數據，會落后一兩個月，但是他們一定會追上DRGs隊伍，因為，我們的制度里有規定，如果哪個醫療機構跟不上隊伍，它將被邊緣化。”

更讓人驚喜的是，柳州市礦建醫院、柳州市西江醫院、柳州市柳微醫院、柳州市二運骨傷醫院、三江民族醫院等具備條件的民營醫院，也紛紛要求柳州社保局盡快完成相關評定，讓它們同步搭上“廣西版DRGs”快車。一位院長說：“多年來，由于多方原因，比如，醫生書寫病歷時不認真下診斷、醫院病案編碼員業務素質不佳等，致使我們的醫療信息數據不準確，這就需要我們大力加強醫療基礎信息建設，實施DRGs付費方式改革正好讓醫院有機會重新建立準確的醫療信息庫，我們全力參與。”

“廣西版DRGs”，將著力去除老百姓“看病貴”的“心病”，將使醫保、醫院節省出更多能量去回饋社會。

在中國向實現全民健康覆蓋迅速邁進的征途上，“廣西版DRGs”樂為“急先鋒”。endprint