“廣西版DRGs”，破解“看病貴”難題的“妙方”

鄧卉+周南屏+吳華章

隨著醫(yī)改進入“深水區(qū)”，嚴格控制迅速增長的醫(yī)療費用成為我國醫(yī)保改革需要重點突破的領(lǐng)域，如何破解這道難題？

隨著全民醫(yī)保的全速推進，百姓的就醫(yī)需求不斷升級，三級醫(yī)院“人滿為患”、一二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)“門可羅雀”，如何破解老百姓“看病難”問題？

隨著“以藥養(yǎng)醫(yī)”及各種不合理診療行為的層出不窮，患者負擔日益加重，如何破解老百姓“看病貴”問題？

切實解決老百姓關(guān)注的焦點難點問題，就是我們?nèi)娜鉃槿嗣穹盏姆较颉榇耍瑥V西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳指導柳州市創(chuàng)新開展醫(yī)保付費方式改革，探索出一條解決老百姓“看病難”“看病貴”的新路徑——

《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒（2016）》顯示，1978年，我國衛(wèi)生總費用合計110億元，2015年，衛(wèi)生總費用上漲至40974億元。與此同時，醫(yī)療費用也在快速增長，2010年我國綜合醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費用6525.6元，2015年增長至8953.3元，其中藥費由2010年的人均2834.3元上漲至3266.6元，檢查費由473.1元增長至775.6元。這些數(shù)字關(guān)聯(lián)萬千家庭萬千患者。如何嚴格控制迅速增長的醫(yī)療費用，如何將“分級診療”落到實處，吸引患者到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)以利于解決老百姓“看病難”“看病貴”問題，如何降低醫(yī)保基金運行的壓力和風險，成為“十三五”我國醫(yī)療保障和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革所面臨的嚴峻挑戰(zhàn)，廣西醫(yī)保改革亦責無旁貸。

國務院高度重視醫(yī)改工作。為更好地保障參保人員權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，印發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）。廣西壯族自治區(qū)人民政府要求盡快出臺全區(qū)的實施方案，自治區(qū)人力資源社會保障廳黨組緊緊圍繞國務院、自治區(qū)人民政府的要求，力求從全面推進醫(yī)療保險支付方式改革切入，以確保醫(yī)保基金運行安全、提高醫(yī)保基金使用效率、降低參保人員醫(yī)療費用負擔、引導醫(yī)療機構(gòu)在關(guān)注成本的同時保證醫(yī)療服務的質(zhì)量等創(chuàng)新路徑出發(fā)，完善醫(yī)療機構(gòu)改革和醫(yī)療資源的合理配置，實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏，最終解決老百姓“看病難”“看病貴”問題。這項重大的改革任務由柳州市人力資源和社會保障局負責突破。

“廣西版DRGs”從各種醫(yī)保付費方式中破冰

長期以來，我國的醫(yī)療服務付費都是按項目付費，患者來到醫(yī)院就醫(yī)，檢查費、治療費、藥費、床位費等這些項目費用加起來就是本次住院患者需要支付的費用。各項目的收費標準由政府定價，用多用少由醫(yī)生根據(jù)病情決定，患者參加醫(yī)療保險后，作為付費的第三方，大部分的費用由醫(yī)保基金支付。這種醫(yī)療成本大部分由第三方支付的模式在一定程度也會引發(fā)過度檢查、濫用藥、收回扣等現(xiàn)象，進而導致醫(yī)療費用過快增長。

今年6月28日國務院辦公廳印發(fā)《指導意見》，對下一步全面推進醫(yī)保支付方式改革做出部署：一是推進醫(yī)保支付方式分類改革，實行多元復合支付方式；二是重點推行按病種付費；三是選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點；四是完善按人頭、按床日等付費方式。

人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司司長陳金甫表示，下一步將針對不同醫(yī)療服務的特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費。

清華大學就業(yè)與社會保障研究中心主任楊燕綏指出，130多年來，世界各國醫(yī)療費用第三方支付方式經(jīng)歷了三個變革結(jié)算：第一階段即數(shù)量付費法（FFS）；第二階段即質(zhì)量付費法（DRG）；第三階段即價值付費法（VBP）。目前各國第三方支付開始關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量，以“病種”和“病種分組”（DRG）作為支付單位，醫(yī)保可以根據(jù)DRG數(shù)據(jù)制定權(quán)重和點數(shù)，由此形成支付標準，按疾病診斷相關(guān)分組——DRGs就是一種比較科學的醫(yī)療服務評價方法。

從世界各國和地區(qū)實施的經(jīng)驗來看，DRGs不僅是有效控制住院費用的工具，也是幫助醫(yī)院轉(zhuǎn)變模式的重要手段。由于根據(jù)DRGs打包付費，高出部分不再支付，結(jié)余了留用，更為精細化地管理住院服務的成本，無疑將引導醫(yī)院、醫(yī)生關(guān)注醫(yī)療成本，促使醫(yī)院需要綜合考慮藥品耗材和檢查等手段的必要性，從而經(jīng)由內(nèi)部管理機制，讓醫(yī)務人員借助降低成本，實現(xiàn)通過服務獲取最大的經(jīng)濟效益。如果這個引導得以實現(xiàn)，醫(yī)療費用過快增長的現(xiàn)狀將得到有效遏制。

自治區(qū)人力資源社會保障廳（以下簡稱“自治區(qū)人社廳”）貼緊國務院《指導意見》制定醫(yī)改總體目標：結(jié)合醫(yī)保基金收支預算管理加強總額控制，實行總額預付，并在此基礎(chǔ)上，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務評價與監(jiān)管體系，用兩年左右的時間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)開展按病種付費的病種達到100種以上，進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用的不合理增長，達到緩解群眾“看病貴”的目的。2017年啟動柳州市探索開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）點數(shù)付費試點。即：在按病種付費的基礎(chǔ)上開展DRGs付費工作，探索按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等對所有病種進行分組，并以分組技術(shù)為支撐進行醫(yī)療機構(gòu)診療成本與療效測量的評價，加強不同醫(yī)療機構(gòu)同一病種組間的橫向比較，利用評價結(jié)果分別確定醫(yī)療機構(gòu)收費標準和醫(yī)保支付標準，加快提升醫(yī)保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實際付費并加快擴大應用范圍。

由此，一直勇于在全區(qū)醫(yī)改工作中先行先試的柳州，成為創(chuàng)立“廣西版DRGs”的“急先鋒”——

柳州從2004年至2015年一直探索付費方式改革，已形成在總額控制下的按項目付費、按床日付費、按人頭包干付費、按人頭病種包干付費、按單病種付費等復合式的付費方式。但在實踐中，總額控制下的按住院均次費用指標預算、年終結(jié)算付費，存在預算指標不盡準確的硬傷，最終導致總額控制困難、醫(yī)院不滿意；單病種付費標準相對科學，但病種數(shù)受限，不能全面覆蓋所有住院病種，管理效果有限。為此，從2016年起，柳州市開始探索建立醫(yī)療費用總額控制下基于DRGs相關(guān)組的點數(shù)付費方式改革，契合廣西醫(yī)保支付方式改革方向。endprint

柳州市人力資源和社會保障局采取有力措施貫徹落實自治區(qū)人社廳的工作部署，指令柳州市社會保險事業(yè)局（以下簡稱“柳州市社保局”）與專業(yè)公司進行合作，首先對原有歷年醫(yī)保病歷數(shù)據(jù)進行分析，對現(xiàn)有病案首頁數(shù)據(jù)信息的質(zhì)量進行評估、確認、分組等，并反復測試調(diào)整，隨后完善病歷信息數(shù)據(jù)質(zhì)量。柳州市社保局組織全市各定點醫(yī)療機構(gòu)更換各單位原有的國際疾病分類（ICD-10）編碼，全市統(tǒng)一使用國標版的ICD-10診斷標準，將疾病分為25個主要診斷分類，根據(jù)臨床同質(zhì)、資源消耗相近與病例的主要診斷、主要手術(shù)，以及患者的年齡、性別、并發(fā)癥等綜合因素，結(jié)合病人的治療和所發(fā)生的費用，進一步細分到具體病種分組中。根據(jù)相關(guān)規(guī)則，通過大數(shù)據(jù)分析論證市區(qū)10家住院定點醫(yī)療機構(gòu)前12個月17萬余名住院患者的病例數(shù)據(jù)，完成分組600組，病例入組率達99.98%，順利完成DRGs付費方式的可行性分析，隨后制定DRGs分組及分值方案，出臺《柳州市社會醫(yī)療保險付費總額控制管理辦法》《柳州市醫(yī)療保險總額預付下的 DRGs病組分值付費方式試點改革實施細則》，對試點醫(yī)療機構(gòu)全面實行基金總額預算管理。

截至目前，經(jīng)過柳州市社保局傾盡全力用談判機制、激勵機制、調(diào)整機制推動全市10家定點醫(yī)療機構(gòu)（業(yè)務占全市住院統(tǒng)籌基金總量達80%以上）積極參與實施DRGs，并全部完成2017年7月份病案首頁及相關(guān)住院治療記錄數(shù)據(jù)，柳州市社保局根據(jù)這些數(shù)據(jù)對原已確定的分組和分值進行微調(diào)，9月中旬將完成第一個月的基金預撥付。同時，加緊其他醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)建設(shè)，9月份正式啟動其他定點醫(yī)療機構(gòu)的DRGs付費改革。

“根據(jù)傳統(tǒng)的按項目收費，某個病人多使用了一個耗材、多服用了一顆藥，收費就會不一樣。實行DRGs，參保人個人負擔明顯減少，有效解決‘看病貴的問題。”柳州市社保局定點管理科科長陳兆樞說，根據(jù)全市三甲醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)，以后路腰椎單節(jié)段融合術(shù)（4枚椎弓根螺釘+1枚椎間融合器）為例，治療費用按病種付費前后比較，按照普通結(jié)算，平均住院日為14.3天，平均病人自付費用為11032元；按病種付費結(jié)算，平均住院日為12.6天，平均病人自付費用為8115元。同一個病種，不僅住院天數(shù)減少，病人自付費用也相應減少了2917元。那么，同一病種的同組病人“打包”治療，病人自付費用比例同樣減少。

柳州市社保局副局長藍志成告訴我們，實行DRGs付費方式的主要作用有三點：一是醫(yī)院將更加關(guān)注醫(yī)療成本，從而主動降低醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費用，實現(xiàn)減輕基金壓力，減輕參保人員負擔；二是醫(yī)保的監(jiān)管重點將發(fā)生重大變化，過去，醫(yī)保的監(jiān)管主要是監(jiān)督醫(yī)院、醫(yī)務人員是否濫檢查、濫用藥等問題，實施DRGs后，醫(yī)院將主動關(guān)注醫(yī)療成本，醫(yī)保的監(jiān)管可轉(zhuǎn)變到監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)是否偷工減料、提供服務不足等損害參保群眾利益的問題上來。三是實行DRGs后，醫(yī)保的總量控制不需再給各定點醫(yī)院下達年度費用指標，醫(yī)院的業(yè)務發(fā)展不再受指標瓶頸的限制，醫(yī)院的正常業(yè)務發(fā)展得到保障。

廣西將總結(jié)試點城市——柳州市DRGs做法和經(jīng)驗，并在全區(qū)逐步推廣。

自治區(qū)人社廳副廳長王忠平說：“從柳州市試點形成的‘廣西版DRGs，切實貫徹落實黨的醫(yī)改政策，切實解決老百姓‘看病難‘看病貴的現(xiàn)實問題，切實圍繞醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展有效推進，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)、參保人員三方共贏。”

“廣西版DRGs”“保護神”：醫(yī)療保險智能審核平臺

業(yè)內(nèi)說醫(yī)保付費是“世界難題”，這是因為醫(yī)保的任何一種付費方式都各有利弊。

為了“廣西版DRGs”的改革成效，完善醫(yī)療保險費用質(zhì)量監(jiān)控標準體系，強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管，自治區(qū)人社廳要求廳醫(yī)療保險處和自治區(qū)社會保險事業(yè)局制定相關(guān)措施，著力點在于完善醫(yī)療保險服務監(jiān)控標準體系。

其一，在基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務設(shè)施標準基礎(chǔ)上，針對不同付費方式特點分類確定監(jiān)控指標，明確出入院標準，確定住院率、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、次均費用、參保人自費項目費用比例以及醫(yī)療服務質(zhì)量、臨床路徑管理、合理用藥情況等方面的技術(shù)控制標準，并將此納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容，加強對醫(yī)療機構(gòu)費用的控制和質(zhì)量的監(jiān)管。

其二，通過建立和完善全區(qū)統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師庫，將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為的監(jiān)控延伸到醫(yī)務人員；積極推進醫(yī)療服務智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，推廣“智慧醫(yī)保”，不斷拓展監(jiān)控項目和內(nèi)容，完善監(jiān)控規(guī)則和指標，進一步規(guī)范醫(yī)療費用審核流程，由原來的“事后監(jiān)督”通過信息化監(jiān)控前移到“事前提醒”“事中監(jiān)督”，將“事后監(jiān)督”與“事中監(jiān)督”相結(jié)合，提升監(jiān)管實效。

其三，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查。完善定點醫(yī)療服務機構(gòu)協(xié)議管理，寬進嚴管。通過引入?yún)⒈Ｈ藵M意度調(diào)查、行業(yè)評議等評價方式，完善考核評價辦法。充分利用信息管理系統(tǒng)，通過完善數(shù)據(jù)采集和加強數(shù)據(jù)分析，查找不同付費方式的風險點，總結(jié)風險規(guī)律，建立誠信檔案，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)控。將監(jiān)測、考評和監(jiān)督檢查的結(jié)果與醫(yī)保實際付費掛鉤。

在貫徹執(zhí)行自治區(qū)人社廳要求的同時，柳州市社保局加強醫(yī)療保險的精細化管理，建立醫(yī)療保險智能審核平臺，通過建立國家標準的臨床知識庫和完善的醫(yī)保規(guī)則庫，與定點醫(yī)療機構(gòu)進行對接，實現(xiàn)了醫(yī)療行為事前提示，事中及事后監(jiān)控，幫助醫(yī)務人員做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。目前，醫(yī)保智能監(jiān)控平臺已覆蓋柳州市（含五縣五區(qū)）所有定點醫(yī)療機構(gòu)，全市二級以上醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)了醫(yī)療保險智能監(jiān)控平臺的事前提示，為DRGs全面鋪開夯實基礎(chǔ)。

柳州市人力資源和社會保障局局長龔海祥說：“醫(yī)保監(jiān)管主要是保證醫(yī)保基金的安全和使用效率，監(jiān)督醫(yī)院、醫(yī)務人員是否濫檢查、濫用藥等問題，實施DRGs后，醫(yī)保監(jiān)管重心將在保證醫(yī)保基金安全和使用效率的基礎(chǔ)上，與醫(yī)院共同努力保證醫(yī)療服務質(zhì)量，提高醫(yī)療服務水平，進而增強參保人員的‘獲得感。”endprint

“廣西版DRGs”除用于西醫(yī)，同樣適用中醫(yī)

“廣西版DRGs”在柳州市10家西醫(yī)醫(yī)院的成功推行，讓業(yè)內(nèi)的目光轉(zhuǎn)向另一類醫(yī)院——中醫(yī)院能否適用“廣西版DRGs”，從而為老百姓開辟一條優(yōu)質(zhì)服務的新通道？

8月3日，自治區(qū)人社廳副廳長王忠平帶領(lǐng)調(diào)研組到柳州市進行深入調(diào)研，柳州市中醫(yī)院院長楊建青做了一個病案比對。

以橈骨骨折為例，如達到住院適應癥的，西醫(yī)大多要給患者做開放性手術(shù)，采用鋼板固定把折骨接起來，住院費用如果是1萬元，那么中醫(yī)用手法復位加外固定治療，費用才1000多元。中、西醫(yī)兩種治療方法不一樣，療效評估卻是一致，那么中醫(yī)的治療方法如果按DRGs計算也應該同樣給付1萬元分值。“廣西版DRGs”能否準予中醫(yī)適用與西醫(yī)同等的分值待遇？

8月上旬，柳州市召開DRGs專家會，與會專家經(jīng)討論，落實了相關(guān)中醫(yī)診斷治療的分組分值問題，對同一病種，采用中醫(yī)診斷治療方法，療效評估與西醫(yī)治療一致的，按西醫(yī)的分值給予確認，激發(fā)中醫(yī)師的從醫(yī)熱情，大力鼓勵發(fā)展中醫(yī)事業(yè)，降低患者負擔。目前，柳州市先選了橈骨骨折、鎖骨骨折、混合痔三個病種，分別將它們列入西醫(yī)手術(shù)治療相對應的病組和分值，給予與西醫(yī)同等的費用撥付。今后，療效評估成熟一個病種，就在分組中添加一個。

“廣西版DRGs”一舉打破中、西醫(yī)疾病診斷治療分組分值的天然壁壘。

自治區(qū)人社廳副廳長王忠平說：“只要是關(guān)系到老百姓切身利益的事，我們?nèi)松绺刹慷家氡M一切辦法開辟‘綠色通道。下一步，我們要把民族醫(yī)藥比如壯醫(yī)院的治療方法，也計入‘廣西版DRGs，最大限度地激勵醫(yī)生更好地服務百姓、服務社會。”

“廣西版DRGs”將覆蓋區(qū)、市、縣三級醫(yī)療機構(gòu)及民營醫(yī)院

DRGs并非三級醫(yī)院的專利，終極目標是方便更多的老百姓同時受益。為此，自治區(qū)人社廳要將“廣西版DRGs”覆蓋區(qū)、市、縣三級醫(yī)療機構(gòu)乃至民營醫(yī)院。

在試點城市，柳州市率先在市本級三級醫(yī)院完成DRGs付費方式改革，隨后要求第二批醫(yī)療機構(gòu)啟動DRGs付費方式改革，包括縣級醫(yī)院和市本級的二級、一級醫(yī)院，今后凡是有住院條件的醫(yī)療機構(gòu)全部啟用DRGs付費方式。

柳州市鹿寨縣的縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院等三家醫(yī)院率先加入“廣西版DRGs”陣營，各醫(yī)院匯總上傳相關(guān)數(shù)據(jù)、調(diào)試專用網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院上下同頻共振。

柳州市社保局副局長藍志成說：“有些醫(yī)院未搞好相關(guān)數(shù)據(jù)，會落后一兩個月，但是他們一定會追上DRGs隊伍，因為，我們的制度里有規(guī)定，如果哪個醫(yī)療機構(gòu)跟不上隊伍，它將被邊緣化。”

更讓人驚喜的是，柳州市礦建醫(yī)院、柳州市西江醫(yī)院、柳州市柳微醫(yī)院、柳州市二運骨傷醫(yī)院、三江民族醫(yī)院等具備條件的民營醫(yī)院，也紛紛要求柳州社保局盡快完成相關(guān)評定，讓它們同步搭上“廣西版DRGs”快車。一位院長說：“多年來，由于多方原因，比如，醫(yī)生書寫病歷時不認真下診斷、醫(yī)院病案編碼員業(yè)務素質(zhì)不佳等，致使我們的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)不準確，這就需要我們大力加強醫(yī)療基礎(chǔ)信息建設(shè)，實施DRGs付費方式改革正好讓醫(yī)院有機會重新建立準確的醫(yī)療信息庫，我們?nèi)⑴c。”

“廣西版DRGs”，將著力去除老百姓“看病貴”的“心病”，將使醫(yī)保、醫(yī)院節(jié)省出更多能量去回饋社會。

在中國向?qū)崿F(xiàn)全民健康覆蓋迅速邁進的征途上，“廣西版DRGs”樂為“急先鋒”。endprint