溯源順流：從專科醫生到全科醫生

我于1998年畢業于武漢同濟醫科大學，畢業后分配進入上海市徐匯區日暉醫院，先后在門急診、重癥監護室工作。19年來，我經歷了3種角色的轉換，從一名心內科的專科醫生，到全科醫生，再到家庭醫生。我的關注點也從一種種疾病、一個個器官，到病人本身，并逐漸延伸至整個家庭的健康。2005年，為了適應社區衛生改革需要，我所在的區級醫院轉制為社區衛生服務中心。我通過轉崗培訓，成為一名全科醫生。

在作為全科醫生深入社區的工作實踐中，我意識到：如果說專科醫生是在下游救治落水者上岸，那么我們全科醫生的職責就是在上游阻止人落水。真正做到使居民不生病、晚生病、生小病，全科醫生無疑是承擔這些使命的最佳人選。

順應改革，落實家庭醫生簽約服務

我們中心作為上海市第一批開展家庭醫生制度試點的單位，從2011年5月30日開始，啟動了覆蓋全人群的家庭醫生簽約服務工作，至今已有近6年時間。我們制定了《家庭醫生工作手冊》和《家庭醫生管理手冊》，成立了15個家庭醫生工作小組，深入社區，采用集中簽約、就診時簽約、上門服務時簽約、網絡簽約等方式，取得了較好的效果。我們制定包括健康信息管理、慢病防治、預約服務、家庭病床等在內的10大類18項內容的家庭醫生工作服務包，根據健康家庭、高危家庭、慢病家庭、殘疾家庭等不同類型，為簽約家庭提供全覆蓋、全方位、全生命周期的健康管理服務；我們家庭醫生的手機不管是休息還是節假日都始終對簽約居民開放，讓他們在遇到任何與健康有關的問題時，能夠在第一時間找到自己的家庭醫生，獲得幫助和指導。

截至目前，我所在的團隊每位家庭醫生人均簽約1068戶，簽約率達70.1%，應該說，通過簽約服務，居民對我們的信任度和依從性逐漸提高。與之相應的，我們家庭醫生在整個衛生服務體系中的地位也得到了不斷提高。在日常工作中，有時穿行在里弄小巷，總能聽到居民一聲聲親切的“小朱醫生”，甚至有幾位老奶奶一直跟我說：在我們心中，你就像家人一樣……，這般話鼓舞我們家庭醫生不斷前行。

自2015年開始，按照全市部署，該中心進入了新一輪的社區衛生服務綜合改革，推出系列具體舉措，比如“1+1+1”醫療機構組合簽約，延伸處方、慢病長處方、雙向轉診等醫療服務，這些措施讓百姓切實感受到就診更方便，費用進一步降低，受到了居民的歡迎，隨之對家庭醫生的依從性也更為提升。

深入社區，爭做社區居民健康守門人

家庭醫生的自身服務意識、服務理念和服務模式也發生了很大的轉變。

從以往坐在診室里等病人上門的被動服務，轉變為走進社區、深入家庭的主動服務。我曾將其概括為三次“出走”，即從診室走到社區，從醫院走到大學，從國內走到國外。三次“出走”，促使我們的服務理念和服務模式的轉變，實現了服務能力的提升，使我們從一名普通醫生成長為獲得“中國醫師獎”“最美醫生”等榮譽的全科主任醫師。

從以疾病診療為服務主線，以“預防關口更前移、針對性更強的分類分層健康管理”為工作重點。我們率先在社區開展慢性病群組干預管理，在我的病人中，有一位陳阿姨，她本人是一名難治性高血壓伴微量蛋白尿患者，通過群組干預管理，陳阿姨的病情得到了有效控制。由于新的管理模式具有病人依從性高、易推廣、成本低等特點，我曾受邀在中華醫學會全科分會、全國社區衛生服務經驗交流會等會議上就此模式進行交流，為同類社區的慢病管理提供了借鑒。作為與居民一線接觸的醫生，我們也力爭將腫瘤及其他大病、重病篩查的第一關留在社區。

從以個體為中心，發展為以家庭為中心。家庭的結構、功能、生活周期等與個體的健康息息相關，我們在社區實踐中不僅考慮服務對象的生物性問題，還學會進一步關注其心理、社會、家庭支持、家庭功能等問題。我們積極參與“新家庭計劃——家庭發展能力建設”項目，不斷提升居民的健康素養。

當然，在實施家庭醫生服務中，我們也有困惑和建議，比如我們現有的家庭醫生的數量和能力，離居民的健康需求仍有一定差距，需要有更多的醫務工作者同道來一起從事家庭醫生的工作；一些受老百姓歡迎的舉措是否可以更多更廣，延伸處方的范圍能進一步擴大，慢病長處方涉及的病種可適當增加，雙向轉診能更通暢便捷等。也希望政府在政策和制度設計上，吸引年輕的家庭醫生留在社區，讓他們更加熱愛家庭醫生這份工作。endprint