正位無創助產技術在初產婦正常產臨床應用研究

余麗華 鄭雪君 項月良 黃亮紅 倪健蕾

正位無創助產技術在初產婦正常產臨床應用研究

余麗華 鄭雪君 項月良 黃亮紅 倪健蕾

正位無創助產技術；初產；正常產；會陰側切；腰背痛

多項研究[1-4]指出，常規會陰側切并非有益，助產士接產時應對母兒情況進行充分評估，嚴格限制會陰側切的應用。本研究比較正位無創助產技術與傳統助產技術對產婦會陰、產程及新生兒窒息的影響，報道如下。

1 臨床資料

選擇2014年10月—2015年12月在我院擬經陰道分娩的單胎、頭位初產婦500例，均為無妊娠合并癥、并發癥等高危因素，并通過臨床綜合評估排除頭盆不稱者。將入選病例按入住月份分單月為觀察組250例，年齡19～32歲，平均（24.12±4.25）歲，孕35～41周，平均（38.45±1.16）周；雙月為對照組250例，年齡18～34歲，平均（25.78±5.34）歲，孕34～41周，平均（39.05±1.45）周。兩組產婦年齡、孕周、新生兒體質量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。兩組產婦分娩前均簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會通過。

2 方法

2.1 觀察組產婦采用正位無創助產技術，該技術由美國加州太平洋醫療中心婦產科主任范淵達博士傳授，并在應用中進一步改良，操作要領：待產婦采用自由體位；第二產程自發屏氣用力；接生前拆去產床下半部分，助產士站或坐于產婦正前方接生；胎頭撥露至會陰后聯合緊張時用右手扣放于胎頭上控制胎頭娩出速度，不行會陰切開，無須保護會陰；在胎頭大徑線娩出瞬間一定要慢，宮縮時囑產婦哈氣，同時通過右手控制讓胎頭緩慢通過陰道口；等待下一陣宮縮或稍等片刻胎頭復位后輔助娩肩，協助胎兒緩慢從陰道娩出。對照組產婦采用傳統助產技術，即不拆產臺，助產士站于右側位保護會陰接生。兩組產婦分娩后均在產房觀察2h，轉入母嬰同室病房給予產后常規護理。

2.2 觀察指標觀察兩組會陰側切率、會陰裂傷程度、第二產程時間、新生兒窒息率、產后會陰疼痛情況和尿潴留發生率、住院時間、住院費用；觀察兩種方法連臺接生后助產士腰背痛情況。其中新生兒窒息臨床診斷標準、會陰裂傷臨床診斷標準均參見《婦產科學》（第8版）[5]；產后會陰疼痛采用視覺模擬評分法（VAS）[6]進行評估，評分＞6分者為嚴重疼痛；助產士腰背痛采用視覺模擬評分法（VAS）評估助產士連臺接生后（≥2臺）腰背部的即時疼痛感受，并在月底運用腰椎JOA評分[6]評估腰椎功能，評分越高功能越好。

2.3 統計學方法應用SPSS11.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以（） 的形式表示，采用t檢驗；計數資料以百分比的形式表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組產婦會陰情況比較對照組產婦會陰側切率34.8%，觀察組會陰側切率為19.6%，明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組產婦均未出現會陰Ⅲ度裂傷及產后會陰感染，觀察組產婦會陰完整13.2%，對照組會陰完整率為4%，兩者差異有統計學意義（P＜0.01）；觀察組會陰裂傷較多為限于皮膚和/或黏膜的Ⅰ度裂傷，而對照組更多為Ⅱ度裂傷，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組產后嚴重會陰疼痛及尿潴留發生率多于觀察組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產婦會陰情況比較[例（%）]

3.2 兩組產婦第二產程時間比較觀察組產婦第二產程時間平均（60.48±38.70）min，對照組平均（54.35± 33.26）min，兩組比較差異無統計學意義（t=1.89，P＞0.05）。

3.3 兩組新生兒體質量及窒息發生情況比較觀察組新生兒體質量2400～4100g，平均（3050.27±45.18）g；對照組新生兒體質量2300～4250g，平均（3200.21± 80.14）g。兩組新生兒體質量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組發生新生兒窒息4例，均為輕度窒息；對照組發生新生兒窒息3例，其中輕度窒息2例，重度窒息1例。兩組新生兒窒息率分別為1.6%與1.2%，差異無統計學意義（χ2=0.14，P＞0.05）。

3.4 兩組產婦住院時間與住院費用比較觀察組住院時間及住院費用均少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產婦住院時間與住院費用比較（）

表2 兩組產婦住院時間與住院費用比較（）

組別觀察組對照組t值P值例數250 250住院時間（天）3.08±0.84 3.97±0.65 13.24＜0.05住院費用（元）3146±458 3689±427 13.71＜0.05

3.5 兩種助產方法助產士腰椎功能及腰背痛VAS評分比較產房共28名助產士輪班參與接生，按照實驗要求于單月采用正位無創助產技術、雙月采用傳統側位保護會陰接生，月底應用腰椎JOA評分對每位助產士進行腰椎功能評估。正位無創助產月助產士的腰椎JOA評分平均（27.80±1.05）分，傳統側位助產月助產士腰椎JOA評分平均（26.82±1.86）分，兩者比較差異有統計學意義（t=2.42，P＜0.05）。助產士連臺接生后即刻腰背痛程度VAS評分正位無創助產法低于傳統側位助產法，且隨著連續接生的臺數增多，兩者腰痛VAS評分差距有增大趨勢，見表3。

4 討論

隨著循證醫學的快速發展，助產過程中“常規會陰切開”的傳統觀點受到質疑，會陰切開術的危害受到廣泛關注。正位無創助產技術操作中助產者為正位接生，相對傳統側位接生能更有效地通過右手感知并控制胎頭娩出的速度，經驗表明胎頭娩出速度以每次宮縮時陰道口先露部直徑增加0.5～1cm為宜，助產時應避免傳統的手法擴張陰道及會陰；同時通過等待娩肩及改變傳統側位接生時右手保護會陰、左手（背向）上托胎頭助娩后肩為用右手拇指與其他四指分開緩慢上托胎頭助娩后肩，無需保護會陰，讓胎兒自然、緩慢從陰道滑出，使會陰充分擴張，有效減少會陰裂傷。

表3 28名助產士兩種方法連臺接生后腰背痛VAS評分比較（分，）

表3 28名助產士兩種方法連臺接生后腰背痛VAS評分比較（分，）

助產方法正位無創助產傳統側位助產t值P值連續2臺接生后2.02±0.25 3.54±0.86 8.96＜0.05連續3臺接生后2.46±0.64 4.82±1.02 10.37＜0.05

會陰側切由于切斷了左側會陰淺橫肌、會陰深橫肌、球海綿體肌、部分提肛肌及左側部分陰道神經、會陰神經，常常引起較嚴重的產后會陰疼痛，據報道[7]，有83.8%的產婦由于懼怕傷口疼痛，不敢排尿，與產后尿潴留有直接關系。本研究中對照組產婦會陰疼痛率、尿潴留發生率均高于正位無創助產，均與會陰側切相關。觀察組的正位無創助產，因減少會陰側切與裂傷，減少產后會陰疼痛及尿潴留，提高產婦分娩舒適感。

傳統觀念認為，會陰側切可以讓胎兒更快地通過陰道口，縮短產程時間，減少盆底肌對胎頭的壓迫，預防新生兒窒息和顱內出血[8]。但近年來多項研究結果與此觀點相左[3-4]，本研究顯示，產婦在行會陰側切情況下第二產程較正位無創助產可略縮短數分鐘，但兩組產婦第二產程時間差異并無統計學意義（P＞0.05），且研究顯示無創助產也未增加新生兒窒息的發生率。采用正位無創助產技術，有更多的產婦因會陰無傷口或裂傷輕微，體能恢復快，產科縫線及傷口護理費用少，住院時間縮短，降低住院費用，在當前二胎形勢下，可有效促進醫療資源的合理使用。

傳統的助產士站立于產床的右側保護會陰的接生方法，迫使助產士采取上身前屈、腰部右側彎并左旋的姿勢。研究[9]表明，此種體位會使腰椎體和椎間盤在承受更大的壓縮載荷的基礎上增添新的剪切載荷，隨年齡增長和應力累積，易發生椎間盤蛻變。正位無創助產拆去產床下半部分，助產士站或坐于產婦正前方，無須保護會陰，避免了側位接生時的扭曲姿勢。本組研究顯示，助產士采用正位無創助產技術連臺接生后感覺腰背痛的程度明顯低于對照組。正位無創助產技術使助產士在收獲患者滿意的價值感的同時，緩解右側位保護會陰的疲勞與不適，降低連臺接生后腰背痛的發生。

本組結果顯示，正位無創助產技術具有護、患雙贏的臨床優勢，“無創”理念，減少會陰側切與裂傷，提高產婦分娩舒適感，促進產后恢復；“正位”助產，使助產士能更有效地控制胎兒娩出的速度，同時避免了傳統接生時易疲勞的右側俯屈姿勢，減少助產士職業腰背痛的發生。正位無創助產技術的運用推廣，為孕產婦提供了個性化的分娩服務，更好地滿足產科服務需求，具有良好的社會價值及經濟價值。（本研究為金華市科技局科技資金資助項目，項目編號2014-3-065）

［1］張宏玉，華少萍，金松.會陰切開術的利弊分析［J］.護理學報，2009，16（9A）：6-9.

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［3］李靜，馬綺梨，袁慧，等.低危初產婦正常產中實行限制性會陰切開的臨床對照實驗［J］.中國實用護理雜志，2011，27（34）：32-34.

［4］張宏玉，胡春霞，李亞潔，等.會陰側切對母兒結局的影響及相關因素分析［J］.中國婦幼保健,2011，26（23）：3642-3644.

［5］謝幸，茍文麗.婦產科學［M］.第8版，北京：人民衛生出版社，2013：183.

［6］程繼偉，王洪偉，鄭文杰，等.慢性下腰痛療效評價方法的應用現狀［J］.中國修復重建外科雜志，2014，28（1）：119-122.

［7］高麗娟，劉繼君，王逸舟.產后尿潴留的人性化護理臨床觀察［J］.黑龍江醫藥科學，2006，29（4）：5.

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［9］曹月龍，張戈，史萬忠.“坐如鐘、站如松”的生物力學再認識［J］.中醫正骨，2000，12（6）：47.

（收稿：2017-04-07 修回：2017-05-04）

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浙江省金華市人民醫院產房（金華321000）

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