3D打印切模輔助人工全膝關節置換術的臨床護理

楊 薇，熊菊花，曹 平，季江麗，王艷霞

（曲靖市第一人民醫院骨二科，云南 曲靖 655000)

3D打印切模輔助人工全膝關節置換術的臨床護理

楊 薇，熊菊花，曹 平，季江麗，王艷霞

（曲靖市第一人民醫院骨二科，云南 曲靖 655000)

目的 探討3D打印切模輔助全膝關節置換術（TKA）術后的護理效果。方法 收集2013年12月～2015年5月我科完成的45例3D打印切模輔助TKA與常規TKA就手術時間、術中出血、術后負壓引流量、疼痛及康復訓練等進行對比。結果 3D打印切模輔助TKA患者較常規TKA患者：（1）手術時間短，術中出血少，術后引流量明顯減少；（2）疼痛程度減輕；（3）術后康復周期縮短。結論 3D打印技術的應用可以減少TKA術后的并發癥，利于患者恢復，提高術后康復訓練質量。

3D打??；人工全膝關節置換；護理

隨著社會的進步，人們生活水平的提高，由于各種原因所造成的膝關節骨性關節炎的患者日愈增多，人工膝關節置換術已成為治療膝關節骨性關節炎的常規手術。但隨著科技的發展，常規的人工膝關節置換術已不能滿足人們對健康的高品質追求，3D打印技術的出現為患者對健康的進一步追求提供了可能，2013年底我科引進3D打印技術，并成功為45例患者進行了人工全膝關節置換術。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2013年10月～2015年1月收治的單側膝關節骨性關節炎患者90例。納入標準[1]：單純骨性關節炎或骨壞死需行單側全膝關節置換術；排除標準：創傷后骨關節炎、類風濕性關節炎。將患者隨機分為傳統手術組和3D打印切模組，各45例。傳統手術組男18例，女27例；年齡53～81歲，平均年齡（65.2±4.8）歲；膝關節骨關節炎病情分級：23例III級、22例IV級；HSS評分為36～55分，平均評分（43.6±1.4）分。3D打印切模組男13例，女32例；年齡55～79歲，平均年齡（64.9±4.9）歲；膝關節骨關節炎程度分級：20例III級、25例IV級；HSS評分35～50分，平均評分（44.7±1.3）分。全部患者獲知本次研究的相關手術情況等，均簽署手術知情同意書，在得到醫學倫理委員會認可后采取手術治療。

1.2 手術方法

1.2.1 傳統手術組

采用股骨髓內定位技術和脛骨髓外定位技術進行截骨[1]。

1.2.2 3D打印切模組

術前進行全身麻醉，采取平臥位，做好止血準備，在下肢安裝充氣止血帶。切口自患者的髕骨上方約4～5 cm為起點，向下至脛骨結節處。切口的上部分通過股中間肌和股直肌內側部位到達膝關節，沿著髕骨內緣將其切開，為了便于術后縫合，可將髕骨內緣處股四頭肌擴張部的部分組織予以保留，繞髕韌帶內緣切開止于脛骨結節即可[2]。沿著髕骨內側緣與股四頭肌腱止于脛骨結節的內側弧形將關節囊和髕上囊切開后，用外力將髕骨翻轉至向外側。使患者保持屈膝90°體位，將膝關節處的交叉韌帶、半月板及增生的骨贅和滑膜組織全部進行切除，將位于外側的軟組織予以松解。附著在關節面處的軟骨組織應全部刮除干凈，在脛骨近端處安裝脛骨近端切模，使得兩者處于緊密貼合狀態，沿著切模輪廓將脛骨近端予以截骨手術。將增生于股骨端的骨贅進行徹底清除，將股骨切模安裝完畢，確認緊密貼合后沿著切模輪廓將股骨外翻后進行截骨手術，同時保證四合一截骨模塊得到正確安放，將截骨模塊在股骨的前、后髁以及前、后斜角處進行安裝后進行截骨手術，完成后將試模安裝完畢，引導髁間的截骨操作，截骨后應對伸直間隙、屈曲間隙的大小予以仔細檢查確認符合要求。在脛骨近端處進行打孔，利用脈沖予以沖洗后將水分吸干。將骨水泥鋪墊在脛骨和股骨的截骨面，把之前已經計算的尺寸精確的膝關節墊片和假體予以安裝，測量力線和髕骨軌跡結果顯示良好，用脈沖進行沖洗，予以常規負壓引流，逐層將切口進行縫合。

兩組患者術前、術中及術后均不用任何止血藥。

1.3 觀察項目

比較兩組患者手術時間、術中出血、術后引流量、術后疼痛程度等。見表1。

表1 兩組患者觀察項目比較（s）

表1 兩組患者觀察項目比較（s）

組別手術時間（min）術中出血（mL）術后引流量（ml）術后疼痛評分（分）3D組80.3±19.5247.7±94.7202.1±81.61.3±2.8傳統組90.5±15.4353.5±100.2341.6±96.32.4±3.1 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理。膝關節骨性關節炎屬于臨床慢性疾病，患者通常長達數年遭受關節疼痛和腫脹帶來的身心困擾，疾病長期遷延不愈，患者內心時常感到煩躁和焦慮。護理人員要做好患者心理護理，術前對患者的一般資料及病情、疾病知曉率等情況進行詳細了解，以便準確評估患者心理，確定護理方案。護理人員要保持耐心，用真誠友善的態度加強與患者有效溝通，為患者生活、治療做出力所能及的幫助。向患者詳細告知手術步驟、注意事項及術后恢復情況，對患者講解當前臨床假體置換情況，可以舉出院內以往的成功案例，打消患者疑慮，提高手術依從性。

2.1.2 術前指導[3]。①囑咐患者進行戒煙；②為患者講解大小便器的使用方法，讓其多加練習以便熟練掌握，避免術后尿潴留、便秘的發生；③指導患者練習咳嗽、深呼吸動作，并教會患者掌握有效的方法；④指導患者練習股四頭肌收縮鍛煉方法，踝關節的屈伸鍛煉；⑤指導患者行伸膝抬高和主動屈膝訓練，掌握科學的功能鍛煉方法。

2.2 術后護理

2.2.1 做好基礎護理。①嚴密觀察患者生命體征，患者術后應去枕平臥6 h，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，持續心電監護及低流量吸氧，同時應關注患者的心肺功能及傷口出血等情況，若發生異常應及時報告值班醫生；②負壓引流應在手術切口以下，引流期間應注意避免引流管堵塞及扭曲，保持其處于正壓及暢通狀態，對引流液的性質、顏色等進行觀察和記錄，如24 h內引流液＞200 mL或引流液為鮮紅色，應及時報告值班醫生給予相應處理；③按時給患者翻身拍背，預防肺炎、壓瘡等并發癥的發生。

2.2.2 疼痛的護理[3]。術后常規留置自動鎮痛泵（PCA），持續鎮痛3天，教會患者正確使用鎮痛泵。教會患者正確的疼痛評分方法，及時進行疼痛評估，根據NRS評分的分值（NRS評分說明：0分為無痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛），教會患者分散注意力，擺放正確的肢體功能位及臥床姿勢，增加患者舒適度以緩解疼痛；對分值≥4分的患者使用口服或肌注鎮痛藥物。規范執行無痛路徑，認真做好疼痛部位、性質、持續時間、伴隨癥狀及誘發因素的記錄。

2.2.3 功能鍛煉的護理[4]?；颊咝g后6 h可做主動或被動的踝關節活動，教會家屬踝部運動的技巧及腿部按摩，持續被動運動是有規律的被動運動，可預防深靜脈血栓的形成，同時練習股四頭肌等長收縮肌力量的鍛煉。術后1～2天，指導患者進行被動伸膝抬高練習，2次/d，10個動作/次，患者也可坐在床邊，雙腿下垂懸吊，在床邊行左腿抬高，踝關節背伸趾屈鍛，3～4天后囑患者加強股四頭肌等長收縮肌鍛煉，可協助患者下床行走，行走時需借助助行器，預防跌倒；術后第3天，指導患者主動伸膝練習及主動屈曲膝關節鍛煉，適度延長患者行走時間，注意正確使用助行器輔助行走，雙手扶住助行器行走，先邁出健肢再被動患肢跟進，進行體力恢復，預防并發癥發生。由于康復鍛煉時，疼痛無法避免，可根據醫囑在進行康復鍛煉前半小時左右合理使用鎮痛藥物，增加患者疼痛的耐受性，提高康復鍛煉的效果。

2.2.4 膝關節持續被動活動訓練（CPM）機[5]。是臨床輔助患者術后早期鍛煉膝關節功能的有效方法，可以使得膝關節粘連的發生率明顯降低，促進患者術后的膝關節活動范圍得到盡快恢復，有利于促進血液循環。CPM機對于手術前具有膝關節僵硬或者畸形的患者而言更為有效。同時，該機器具有直位、屈曲位停滯功能，適用于緩解術后出現的屈膝和伸膝障礙。

2.2.5 健康宣教及出院指導[6]。①囑患者加強營養，合理飲食，控制體重；②按康復計劃進行功能鍛煉，防止跌倒損傷，強調出院后繼續加強功能鍛煉，提醒患者注意日常生活安全，囑患者出院后繼續行膝關節屈伸功能鍛煉；③囑患者傷口有滲血滲液，疼痛明顯，腫脹、發熱等，立即返診；④術后扶拐4～6周后，可改用手杖輔助行走；⑤注意勞逸結合，不過度使用人工關節，以保證其使用壽命，預防骨質疏松；⑥出院后1、2、3、6、9、12個月門診復查，以后每年門診隨診1次。

3 結 果

3D打印切模輔助應用人工膝關節置換術的臨床護理與常規人工膝關節置換術比較，3D打印切模輔助組患者術中出血及術后引流出血相對減少一半，輸血患者減少，明顯降低了護理風險，功能鍛煉時間提前，局部腫脹明顯減輕，患者整個康復周期縮短，術后疼痛持續時間縮短，疼痛程度降低，傷口均無發生感染，住院時間縮短4～8天，患者術后的生活質量得到大大的改善。

4 結 語

膝關節是人體最大、最重要的關節之一[7]，膝關節的病變，損傷會嚴重影響患者的功能活動，降低其生活質量，隨著3D打印技術應用于人工膝關節置換術，不僅為人工膝關節置換術開辟了一條新的道路，增加了手術的成功率，減少術后并發癥的發生，還讓患者更加舒適的渡過整個圍手術期。同時，隨著3D打印技術的普及，將會有更多的患者接受這一新技術的治療，作為醫務人員，我們將不斷的加強理論知識的學習，積累更加豐富的臨床實踐經驗，，為患者提供更加優質的護理服務，提高患者的生活質量及對護理工作的滿意度。

[1] 張 勇,趙愛彬,劉 峰,等.3D打印切模輔助膝關節置換術[J].中國實用醫學雜志,2015,09.

[2] Mihalko WM, Boyle J,Clark LD,et al.The variability of intramedullary alignment of the femoral component during total knee arthroplasty.J Arthroplasty,2005,20:25.

[3] 寧 寧,朱 紅,劉曉艷.臨床護理指南叢書—骨科護理手冊[M].北京:科學出版社,2015,6.

[4] 霍洪軍,朱小娟.骨科臨床護理手冊[M].北京:人民衛生出版社,2014.

[5] 王國華.膝關節手術后CPM的應用[J].中醫正骨,2007.

[6] 楊麗華,高玉芳.外科住院患者健康教育手冊[M].北京:人民衛生出版社,2014.

[7] 童培建,肖魯偉.人工關節置換術并發癥防治及術后康復[J].北京:人民衛生出版社,2005,11.

本文編輯：張 鈺

Objective Discuss 3 D printing module and auxiliary cutting total knee replacement (TKA) clinical nursing after operation,the curative effect. Methods Collected in December 2013, 45 cases in May 2015, our department completed 3 d printing die cutting auxiliary TKA with conventional TKA surgery time, intraoperative bleeding and postoperative suction flow rate, pain and rehabilitation training were compared. Results 3D printing and cutting die assisted TKA patients compared with conventional TKA patients：1. Shorter operation time, less intraoperative bleeding, postoperative flow decreased significantly；2. Relieve pain；3. Postoperative rehabilitation period shortened. Conclusion The application of 3 d printing technology can reduce the postoperative complication of TKA patients recover, improve the quality of postoperative rehabilitation training.

3D Printing；Total knee arthroplasty;Nursing

R472.3

B

ISSN.2096-2479.2017.14.98.02