基于數據挖掘的葉天士治療月經病用藥規律研究

劉柳青，忻凌，經燕

(1.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院；3.中日友好醫院)

·論著·

基于數據挖掘的葉天士治療月經病用藥規律研究

劉柳青1，忻凌2，經燕3

(1.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院；3.中日友好醫院)

目的探索葉天士治療月經病的用藥規律及特點。方法整理《臨證指南醫案》《未刻本葉氏醫案》中關于月經病的醫案。采用EXCEL 2010、SPSS Clementine 11.1、SPSS 22.0、Liquorice軟件進行藥物頻數分析、關聯規則分析、聚類分析和復雜網絡分析。結果(1)藥物頻數、性味分析：出現頻率在0.20以上的高頻藥物有：白芍(0.37)、當歸(0.36)、茯苓(0.35)、人參(0.25)、阿膠(0.20)、大棗(0.20)、甘草(0.20)、桂枝(0.20)，在所有藥物和高頻藥物中，甘味藥和溫性藥均出現最多。(2)關聯規則分析得出最常見的4個藥組為：桂枝、白芍、大棗；桂枝、大棗、甘草；白芍、大棗、甘草；白芍、阿膠、生地。(3)聚類分析得出3組藥物，分別為：桂枝、大棗、甘草、生姜、白芍、炙甘草；小茴香、香附、當歸、茯苓；生地、阿膠、煅牡蠣、人參、茯神，主要為通陽藥和養陰藥的配伍。(4)復雜網絡分析得出核心處方藥物為：當歸、白芍、茯苓、人參、香附、甘草、生地、阿膠、桂枝、大棗。結論葉天士治療月經病多用甘味藥與溫性藥，通過靈活化裁經方，組合成調和營衛、益陰、通陽、化瘀止血的常用藥對，且注重兼顧充養胞宮氣血和活血通經兩方面的治療。

月經病；藥物處方；數據挖掘；名醫經驗；葉天士

月經病是指月經的周期、經期或經量異常，或伴隨月經周期或絕經前后出現一系列癥狀的病癥，是婦科的常見病、多發病，從古至今為歷代醫家所重視。葉天士為清代著名醫家，在婦科病方面有頗多建樹，對月經病的認識和治療亦有獨到見解。本文通過對《臨證指南醫案》《未刻本葉氏醫案》中關于月經病的醫案進行數據挖掘，采取EXCEL 2010、SPSS Clementine 11.1、SPSS 22.0、Liquorice軟件進行藥物頻數分析、關聯規則分析、聚類分析和復雜網絡分析，探索葉天士治療月經病的用藥規律及特點。

1 資料與方法

1.1 資料來源 篩選《臨證指南醫案》及《未刻本葉氏醫案》中與月經病相關的病案記載共78例。

1.2 病例錄入 將篩選出的病例資料錄入“病例采集系統”[1]軟件，主要包括病名、方劑、藥物等。

1.3 數據處理

1.3.1 預處理 依據藥典對原始醫案中的中藥進行規范化處理，將僅有方名且藥物組成明確的成方拆分為具體藥物。

1.3.2 數據的量化 將數據庫中的中藥字段采用二值量化處理，此藥物出現即為1，沒有出現即為0。

1.4 統計學處理 采用Oracle 10g軟件建立數據庫。

1.4.1 頻次統計 在上述基礎上，利用多維數據檢索工具進行頻次統計，將同一味藥物在所有處方中出現的次數進行累加，即得出該藥物的使用頻次；將某藥物的使用頻次除以總處方數，即得出該藥物的使用頻率。

1.4.2 藥物特點統計 藥物特點包括藥性、藥味。藥物的性味依據《中華人民共和國藥典》2015版。藥性統計方法為：統計某一藥性的藥物總數及其中每一味藥物的出現次數，并進行累加，得到某一藥性的出現頻次。采取同樣的方法進行藥味統計。1.4.3 關聯規則分析 使用SPSS Clementine 11.1中的Apriori算法進行關聯規則分析。Apriori算法是一種尋找頻繁項集的基本算法，目的是從數據庫中挖掘出同時符合最小支持度閾值和最小信任度閾值的樣本組[2]。基于該算法，可以尋找關聯性較強且出現頻次較高的藥物，由此挖掘出藥對、藥組。本次研究中，規定置信度≥80%，支持度≥12%，前項≤2項。

1.4.4 聚類分析 使用SPSS 20.0進行藥物關聯規則分析，采用系統聚類法，變量之間的相似性測度選用皮爾遜相關系數(Pearson correlation)，通過把數據中一些相似程度較大(多維空間里點與點之間的歐氏距離較小)的數據歸為一類，把一些相似程度小(歐氏距離疏遠)的數據歸為不同的類[3]。運用該分析方法，可對藥物進行分組，據此分析不同藥組的功效特點和同組藥物的配伍關系。

1.4.5 復雜網絡分析 采取Liquorice軟件進行分析。該軟件采用Java RCP(Rich Client Platform)及復雜網絡(或社會網絡)分析技術，實現對處方組合規律的分析，可用于挖掘中藥處方的核心藥物配伍。

2 結果

2.1 藥物頻次統計分析 在所有的78個醫案中，共用89張處方，共用中藥153種，總藥味數(所有處方中所用藥味數的總和)為655味，平均每張處方用藥7.36味。用藥頻次從高到低排序，頻次≥8(次)的共有19味，分別是：白芍、當歸、茯苓、人參、大棗、桂枝、甘草、阿膠、生地、香附、茯神、生姜、煅牡蠣、小茴香、炙甘草、山楂、延胡索、白術、紫石英。用藥物出現頻次除以總處方數，則得到藥物出現頻率(四舍五入保留2位小數)。表1是對這19味藥物的頻次統計，其中白芍出現頻次最高，共用33次，頻率為0.37。

表1 89張處方中用藥頻次≥8次的共有19味中藥

2.2 高頻藥物性味特點及分布 依據藥性特點對這19味高頻藥物進行分類，溫性藥物使用頻次最高，遠多于其他性質藥物，見表2。

（1）取樣復測本標段內地下水及地表水，看地下水及地表水復測結果是否與設計相符，若與設計相符，則對水質已有侵蝕的施工地點，對土釘墻墻面，在對其第一次噴射混凝土、立模現澆混凝土、土釘孔灌漿時應按照設計要求進行進行相應耐久性施工處理。若其復測結果與設計不符，應及時聯系相關單位進行必要處理。切記有侵蝕性水不得作為施工用水。

表2 高頻藥物藥性特點及分布

依據藥味特點對這19味高頻藥物進行分類，甘味藥物使用最多，其次為辛味藥和苦味藥，酸味藥與咸味藥則使用較少，見表3。

表3 高頻藥物藥味特點及分布

2.3 所有藥物的性味特點及分布 分類統計所有處方中用藥的性味，可以看出，溫性藥物種類最多，出現頻次也最高；所用的甘味藥物種類最多，出現的頻次最高。具體結果見表4，5。

表4 所有藥物藥性特點及分布

表5 所有藥物藥味特點及分布

2.4 關聯規則分析 對所有醫案處方中的藥物進行關聯規則分析，篩選支持度≥12%的前后項組合。分析結果提示，支持度較高的均為3種藥物的組合(即前項為2的藥物組合)。常搭配出現的藥物組合集中在桂枝、大棗、白芍、阿膠、生地、甘草之中，一共有4組，包括：白芍、桂枝、大棗；桂枝、甘草、大棗；白芍、甘草、大棗；白芍、生地、阿膠。具體結果見表6。

表6 所有醫案處方中支持度較高的3種藥物之間的關聯

2.5 聚類分析 根據上述用藥頻次統計結果，選取前15味高頻藥物(頻次≥10)進行聚類分析。聚類情況見圖1。根據聚類樹形圖顯示的合并過程，在處方使用中，各方面特點最接近的藥物首先聚為一類，由此得出聚類結果。依據樹形圖，當將藥物分為6組時，各組藥物組合關系較為合理：第一組既有辛甘化陽的藥物，又有酸甘化陰的藥物，為調和陰陽、營衛的組合；第二組為行氣、活血、利水的藥物，可以通利氣血津液；第三組為滋陰養血、安神潛陽、健脾益氣的藥物組合。具體的聚類結果及各組藥物見表7。

表7 所有醫案處方中前15味高頻藥物(頻次≥10)聚類結果

2.6 復雜網絡分析 對所有處方中的藥物進行復雜網絡分析，依據藥物出現頻次及藥物與藥物之間同時出現的頻率，可分析得出所錄入醫案中治療月經病的核心藥物。根據藥物在處方中的重要程度，及在同一地位同時出現的藥物數，取前10味藥物組成核心處方。其中處于核心的藥物為當歸，其次為白芍、茯苓、人參、香附，再次為甘草、生地、阿膠，以及桂枝、大棗。核心處方網絡圖見圖2。

圖1 所有醫案處方中前15味高頻藥物(頻次≥10)聚類分析樹形圖

圖2 所有藥物核心處方網絡圖

3 討論

通過對《臨證指南醫案》及《未刻本葉氏醫案》中所載葉天士治療月經病的醫案進行數據挖掘分析，得出上述關于其常用藥物特性、常用藥組、常用方劑及核心處方的挖掘結果，展現了葉氏治療月經病的用藥規律，在一定程度上可以反映其對月經病的認識。

3.1 治療月經病常用甘味、溫性藥物，酌情使用寒涼藥 婦人有以血為先天、氣多血少的生理特點，調經則以調理沖任氣血、協調五臟功能為主要原則[4]62。血得溫則行，得寒則凝，故調經每多用溫性藥物，發揮溫養腎氣、溫補精血、溫通血脈等重要作用。婦人經帶胎產數傷陰血，又易為情志所傷，思慮耗傷心血，血常不足，其病每多虧損，甚至發展為虛勞，正如《婦人良方大全》中所言：“積想在心，思慮過度，多致勞損”[5]。經云“勞者溫之”“少火生氣”，溫性的藥物有溫養元氣、扶助正氣之功，而甘味藥物有補益的作用。故甘溫藥物每多用于補養虛損，扶正固本。

本研究統計葉天士的用藥特點，無論是在高頻藥物中還是所有藥物中，溫性藥物和甘味藥物的出現頻次都遠高于其他特性的藥物。結合高頻次藥物及核心處方中的藥物，均表明葉氏治療月經病多用性質柔和的甘味藥和溫性藥。這與月經病中常見的血虛、血瘀的病理特點關系密切，反映了葉天士對月經病虛損一面的認識，提示治療婦人月經病應注意溫養扶正。

不可忽視的是，葉氏雖多用溫性藥物，但亦不避用寒涼藥。在高頻藥物中，白芍、生地、牡蠣均為寒性藥物。回歸醫案本身，可以發現，在治療崩漏的醫案中，出現寒性藥物的頻次較高。這與崩漏病常出現熱邪迫血妄行的病機是分不開的，且葉氏嘗有“暴崩宜溫，久崩宜清，以血去陰耗耳”[6]之論，故此時較多使用寒涼藥亦合乎醫理。

3.2 靈活化裁使用桂枝湯、炙甘草湯 通過關聯規則分析可知，桂枝、大棗、白芍、阿膠、生地、甘草是最常搭配出現的藥物。其中，桂枝、白芍、大棗、甘草常組合形成三味藥的藥組，生地、阿膠、白芍為另一常見藥組。前者均為桂枝湯中的藥物，而桂枝、大棗、阿膠、生地、甘草為炙甘草湯中的重要組成。

桂枝湯又名陽旦湯，為《傷寒論》中的重要方劑，歷代研究頗多，使用范圍極廣。其中，桂枝、大棗、甘草辛甘相合，可以化生陽氣；白芍、大棗、甘草酸甘相合，可以化生陰液；桂枝、白芍、大棗陰陽并用，則可調和營衛氣血。聚類分析第一類中的藥物即為桂枝湯中的藥物，可見葉氏治療月經病常以此方為基礎。

炙甘草湯亦為《傷寒論》中的方劑，可治療氣血陰陽俱虧的病癥。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》于附方《千金翼》炙甘草湯中提到該方可“治虛勞不足”。其中的阿膠、生地有滋陰養血之效，再加上白芍，更有斂陰、柔肝之功。而在聚類分析中，生地、阿膠又與牡蠣、人參、茯神聚為一類，更增安神、潛陽、益氣之效。

葉氏對此二方中的藥物進行拆解，組合成新的藥組，運用于月經病的治療。其中，桂枝、大棗、甘草集溫通經脈、益氣養血于一體，既有桂枝大棗直接養血活血，又有桂枝甘草振奮心陽。《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血。”[7]對此，張志聰指出：“血乃中焦之汁，流溢于中以為精，奉心化赤而為血。”[8]而心主血脈，心氣推動血液運行。故振奮心陽亦有助于養血活血。白芍、大棗、甘草和白芍、阿膠、生地均為滋養陰血的組合。前者兼能柔肝斂陰、固護中焦，有調和肝脾之功。后者組合中的生地，《神農本草經》謂地黃可“逐血痹”[9]，《名醫別錄》載生地“主婦人崩中血不止”[9]，故白芍、阿膠、生地的組合在養血之余兼化瘀止血之效，與安神潛陽、益氣固脫的牡蠣、人參、茯神合用，適于出血過多性的月經病證屬瘀血內阻或伴見氣隨血脫者。這既是對經方的傳承，又是活用經方的創新之舉。

3.3 注重平衡陰陽，兼顧胞宮藏瀉 通過分析葉天士治療月經病常用藥組，可以看出，其中既有滋養陰血之品，又有振奮陽氣、溫通血脈之藥。經云：“陰者藏精而起亟也，陽者衛外而為固也”。陰精與陽氣，一靜一動，一固守于內，一游行于外，相互為用。而規律的月經正是胞宮定期藏瀉的體現，需要藏瀉兩方面功能的正常和協調。平時胞宮涵蓄精血，為“瀉”提供物質基礎；在陽氣的推動下，血海由滿而溢，血室開放，去舊生新，為下一階段的“藏”做準備[4]14。因此，正常月經周期的維持，有賴于陰陽兩方面的正常運轉，即陰精的充足與陽氣的流通。

而在異常情況下，陰精匱乏，陽氣虛弱，胞宮失于榮養，或由于陽氣的推動無力，血室不能正常開放，舊血不除，新血不生，都會導致月經異常。葉氏在治療月經病時十分注重協理陰陽氣血。不僅體現在其常以調和陰陽的桂枝湯為常用藥組、基礎方，更多地體現在常用藥物中。既有滋陰、益氣、養血的藥物使血海充盈，如白芍、人參、阿膠、大棗等，又有暢通血脈之品，如桂枝、香附、小茴香、生地、山楂、延胡索、茯苓、牡蠣等。前者主藏，后者主瀉，臨證時可根據實際情況調整兩者比例，用以調節藏瀉功能，恢復正常的月經周期。

值得一提的是，從聚類分析的第二類藥物功效特點可以看出，葉天士在暢通血脈方面的用藥兼顧氣、血、水三分的通利。正如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》所言：“經水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經水斷，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其經自下。"揭示了血與水的密切聯系。而“血為氣之母，氣為血之帥”，氣血的運行也相互影響。因此，葉氏調經之時，注意氣機、水道和血脈各方面的通暢，這一點亦值得借鑒。

通過對《臨證指南醫案》《未刻本葉氏醫案》中與月經病有關的醫案進行數據挖掘，可以發現葉天士治療月經病在用藥方面有以下特點：總體上多用甘味藥和溫性藥，對特殊疾病亦常用寒涼藥對證治之；活用經方，將經方中的藥物化裁重構為新的藥組，常以桂枝、白芍、大棗、生姜、甘草調和營衛氣血，桂枝、甘草、大棗溫通養血，白芍、甘草、大棗養血柔肝、和中健脾，白芍、阿膠、生地養血斂陰、化瘀止血，阿膠、生地、牡蠣、茯神、人參滋陰潛陽、益氣固脫；注重平衡胞宮藏與瀉的功能，用藥兼顧滋養胞宮和活血通經，通經并不單用活血藥，而是理氣、活血、利水并用，兼顧氣、血、水三分。

需要指出的是，上述結論的得出大多基于對高頻次藥物的分析，事實上，低頻次藥物的使用并非沒有參考價值，這一方面仍需回歸醫案原文進行個體化的挖掘和研究；而本研究的資料來源為古代文獻，受此限制，樣本量較小，故分析結果亦存在一定局限性。另外，本次研究僅對所有月經病的用藥進行挖掘而未做分類研究，鑒于不同月經病各自的特殊性，未來仍需分別進行挖掘與分析，以期獲得更有針對性的用藥規律以備臨床之用。

[1] 忻凌,劉健,劉春,等.基于真實世界的名老中醫學術經驗數字化平臺研究[J].中醫藥管理雜志,2016,21(4):5-7.

[2] 錢雪忠，孔芳.關聯規則挖掘中對Apriori算法的研究[J].計算機工程與應用，2008，44(17)：138-140.

[3] 饒媛，邱仕君.基于聚類分析的鄧鐵濤教授臨床用藥規律探討[J].遼寧中醫藥大學學報，2009，11(7)：5-7.

[4] 羅頌平，劉雁峰.3版.中醫婦科學[M].北京：人民衛生出版社，2016.

[5] 陳自明.《校注婦人良方》注釋 [M].薛己,校注.南昌：江西人民出版社，1983：12-13.

[6] 葉天士.臨證指南醫案[M].北京：中國中醫藥出版社，2008：497.

[7] 田代華.靈樞經[M].劉更生,整理.北京：人民衛生出版社，2005:75.

[8] 張志聰.侶山堂類辯[M].南京：江蘇科學技術出版社，1982：1.

[9] 張山雷.本草正義[M].太原：山西科學技術出版社，2013：140.

ResearchofYeTianshi′smedicationregularityintreatingmenopathythroughdatamining-basedapproach

LiuLiuqing*,XinLin,JingYan

(*GraduateSchool,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)Correspondauthor:JingYan,Email:jingy1959@sina.com

ObjectiveTo explore the Ye Tianshi′s regularities and characteristics of medications in the treatment of menopathy.MethodWe sorted out the ancient medical cases about menopathy from Ye′s books-A Guide to Clinical Practice and Unpritend Ye′s Medical Records.EXCLE 2010,SPSS Clementine (ver.11.1),SPSS (ver.22.0),and Liquorice software were adopted for frequency analysis,association rules analysis, cluster analysis and the analysis of complex network on the extracting herbs in these cases.Results(1) Medication frequency and of the nature and flavor analysis of herbs:high-frequency herbs (with more than 0.20 frequency) include:radix paeoniae alba(0.37),angelica sinensis(0.36),poria cocos (0.35),ginseng(0.25),donkey-hide gelatin(0.20),jujube(0.20),liquorice(0.20),cassia twig(0.20).The sweet taste herbs and warm herbs were used most whether in all the herbs or the high-frequency herbs.(2) Association rules analysis showed that the four most common herb-groups were：cassia twig,radix paeoniae alba,jujube;cassia twig,jujube, licorice; radix paeoniae alba,jujube,licorice;radix paeoniae alba,donkey-hide gelatin,radix rehmanniae.(3) Clustering analysis obtained three herb-groups were mainly compatibilities of yang-activating drugs and yin-nourishing drugs:cassia twig,jujube,liquorice,rhizoma zingiberis recens,radix paeoniae alba, radix glycyrrhizae preparata;fennel,rhizoma cyperi,angelica, poria cocos; radix rehmanniae,donkey-hide gelatin,calcined oyster shell,ginseng, poria peel cortex poriae cocos.(4) Complex network analysis obtained the core prescription herbs were angelica,radix paeoniae alba,poria cocos,ginseng,rhizoma cyperi,liquorice, radix rehmanniae,donkey-hide gelatin, cassia twig,jujube.ConclusionYe Tianshi used sweet taste herbs and warm herbs most frequently when treating menopathy.Ye recombined the classical formulas flexibly into common herb-groups for harmonizing ying and wei,enriching yin and activating yang,removing stasis and stopping blood. He also payed attention to the balance of nourishing and circulating of qi and blood.

Menopathy；Drug prescriptions；Data mining；Famous doctor′s experience;Ye Tianshi

R271.11

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.05.025

2017-07-26)

劉柳青，碩士在讀，Email：ahhfllq@163.com

經燕，主任醫師，Email:jingy1959@sina.com