老年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者心腦血管意外的危險因素

曾海城，李斌，肖旋，何燕

(1.中國人民解放軍第三○三醫院老年病科二病區，南寧 530021；2.廣西醫科大學第一附屬醫院老年心血管內科)

·臨床研究·

老年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者心腦血管意外的危險因素

曾海城1，李斌1，肖旋1，何燕2

(1.中國人民解放軍第三○三醫院老年病科二病區，南寧 530021；2.廣西醫科大學第一附屬醫院老年心血管內科)

目的評價內皮依賴血管舒張功能狀態在老年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者的不同臨床特征分組間的差別，分析該人群心腦血管事件意外發生的潛在危險因素。方法36例確診為OSAHS的老年患者被納入本研究。采用高分辨率血管超聲測量入組患者的反應性充血前后肱動脈內徑的變化值并計算肱動脈內皮依賴性舒張功能(FMD)值，并檢驗血管舒張功能受損程度在不同臨床特征分組間的差異。通過回顧性分析3年隨訪數據進一步研究不同臨床特征分組間的心腦血管事件發生率的差異。結果伴發高血壓病的患者的FMD值[(7.85±0.65)%]明顯低于不伴高血壓病的患者[(8.40±0.80)%](P<0.05)。對3年隨訪數據的回顧性分析顯示，伴有高血壓病的患者的心腦血管事件發生率(41.2%，7/17)明顯高于不伴高血壓的患者(10.5%，2/19)，P<0.05。結論伴發高血壓病是OSAHS老年患者心腦血管意外發生的高危因素。

睡眠呼吸暫停，阻塞性；血管疾病；危險因素；老年人

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指由上呼吸通道塌陷阻塞引起的睡眠過程中的呼吸暫停和通氣不足、同時伴有打鼾、睡眠結構紊亂、反復頻繁發生的血氧飽和度下降等病理生理改變的綜合征。OSAHS的病因復雜多樣，但所有致病因素均為通過引起上呼吸道的機械性狹窄或堵塞而導致睡眠中的呼吸暫停、低氧血癥及打鼾癥狀群。OSAHS普遍高發于老年人群，其中衰老本身所引起的組織松弛及肌張力減退是最主要的發病原因。一方面，OSAHS發作時所引起的低氧血癥及高碳酸血癥往往引起交感系統的過度亢進，刺激腎上腺髓質釋放大量的兒茶酚胺，使血壓升高、心率加快，增加心臟負荷，容易誘發老年OSAHS患者發生心腦血管意外事件[1]。另一方面，老年OSAHS患者往往又伴發有高血壓病及肥胖癥、糖尿病等代謝紊亂基礎疾病，進一步增加了該人群的心腦血管意外發生風險[2-3]。本研究通過評價36名OSAHS老年患者的內皮依賴血管舒張反應功能狀態，并回顧此入組36例OSAHS 患者的3年隨訪數據，分析各臨床特征對血管舒張功能受損程度及遠期心腦血管意外事件發生率的潛在影響，旨在探索老年OSAHS患者心腦血管意外發生的潛在危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年5月至2013年8月在中國人民解放軍第三○三醫院診斷為OSAHS的36例患者資料。

1.2 納入和排除標準 入組標準包括：(1)年齡≥60歲；(2)多導睡眠儀監測每晚(7 h)睡眠過程中出現呼吸暫停及低通氣發作≥30次，其中每次呼吸暫停時間>10 s；睡眠過程中呼吸氣流強度較基線水平下降>50%，并伴動脈血氧飽和度(SaO2)下降≥4%，或者呼吸暫停低通氣指數(AHI)>5 次/小時。(3)通過電子鼻咽喉鏡檢查確認上氣道的解剖狹窄位置(如鼻咽、口咽部等)；排除標準包括：(1)需要手術治療的重度OSAHS，即SaO2下降≥35%，或AHI>40 次/小時，此類患者原則上需擇期接受手術治療以解除上呼吸道解剖狹窄；(2)中樞性睡眠呼吸暫停及混合性睡眠呼吸暫停；(3)其他如甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、發作性睡病、喉痙攣、聲帶麻痹、癲癇、神經肌肉疾病等引起的非氣道阻塞性睡眠呼吸暫停；(4)既往曾經發生過心腦血管意外事件。

1.3 診斷標準 高血壓病的診斷標準為：未服用抗高血壓藥的安靜狀態下收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg，升高讀數至少確認3次以上，每次均取至少2個讀數的平均值；同時排除：(1)由主動脈關閉不全、主動脈瘺、甲亢等疾病所致的心排出量增加所引起的血壓異常；(2)其他等疾病引起的繼發性高血壓。肥胖癥的診斷根據：(1)體質量指數(BMI)≥30；(2)被確認的體內脂肪堆積過多和(或)分布異常。糖尿病的診斷根據2014年美國糖尿病協會(ADA)所發布的《糖尿病診療標準指南》[4-5]。

1.4 血流介導血管舒張肱動脈內皮依賴性舒張功能(FMD)值的測量 所有入組患者在確診為OSAHS后，接受系統內科治療前測量FMD值。采用高分辨率超聲檢測儀(日本東芝公司，SSA-325型，檢測頻率設定為7.5 MHz)測量肱動脈內徑。首先在靜息狀態下檢測舒張末期肱動脈內徑的基線讀數(D0)，然后將血壓計袖帶束縛于距肘窩橫紋2～3 cm處，充氣加壓至280～320 mm Hg直至完全阻斷肱動脈血流，持續6 min后迅速放氣減壓以完全恢復肱動脈血流，60 s后重新測量舒張末期肱動脈內徑讀數(D1)，根據公式FMD=(D1-D0)/D0×100%計算FMD值，測量3次后取平均值。

1.5 內科治療及隨訪 入組的所有患者均為輕度或者中度OSAHS患者，因此均無短期內通過外科手術手段解除上呼吸道解剖狹窄的絕對手術適應證。根據各自的個體化情況，所有患者均接受規范的內科治療治療相關疾病。例如，若確診為高血壓病后按照《中國高血壓防治指南》(2005年修訂版)選擇藥物接受規范的內科治療。其他代謝紊亂相關疾病(如肥胖癥，糖尿病等)的患者根據各自疾病的內科治療指南制定相應的治療方案進行個體化治療。內科治療開始后每3個月重新評估患者的病情進展，主要回訪記錄OSAHS的癥狀改善程度及心腦血管意外事件的發生。非住院患者以及病情穩定的出院患者通過門診或電話隨訪。心腦血管意外事件包括通過影像學檢查或其他臨床輔助檢查所確診的心絞痛，心肌梗死，腦出血及腦梗死。

1.6 統計學處理 采用SPSS13.0軟件對研究數據進行統計學分析。其中分組間的FMD測量值比較采用兩獨立樣本均數t檢驗，分組間的心腦血管事件發生率比較采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入組患者的臨床特征 36例入組的老年性高血壓病患者的平均年齡為(72.4±5.3)歲，其中31例為男性患者，占86.1%。在這些患者中，合并有高血壓病或代謝紊亂相關疾病的患者占66.7%(24/36)。其中，47.2%(17/36)的患者合并有高血壓病，25%(9/36)的患者合并有糖尿病，27.8%(10/36)的患者合并肥胖癥，28.6%(10/36)的患者至少罹患兩種的以上疾病。

2.2 各臨床特征與內皮依賴性血管舒張功能損害程度的關系 血流介導血管舒張FMD值直接反映著內皮相關的血管舒張功能，而血管內皮功能異常或障礙是眾多心腦血管意外事件的重要啟動環節之一。統計學分析顯示FMD值在不同年齡及性別分組中的OSAHS患者間無明顯差異，與是否伴隨有糖尿病及肥胖癥也無明顯的差別(見表1)。然而，同時罹患高血壓的OSAHS患者的FMD值明顯低于無高血壓病的OSAHS患者(P<0.05)，提示內皮依賴性血管舒張功能在合并有高血壓病的老年OSAHS患者中受損害程度比較嚴重。

表1 各臨床特征分組間的FMD測量值(%)

2.3 各臨床特征與心腦血管意外發生風險的關系 本研究入組的老年OSAHS患者3年隨訪數據進行了回顧性分析。36例入組患者中，有2例患者在隨訪期間失訪，失訪的患者不納入進一步的統計學分析。在完成3年隨訪的34例患者中，有9例患者在3年內罹患心腦血管的意外事件，總的發生率為26.4%(9/34)，其中2例患者罹患心絞痛，1例患者罹患心肌梗死，3例患者罹患腦出血及3例患者罹患腦梗死。通過統計學分析發現，心腦血管意外事件的發生率在不同年齡及性別分組中差異無統計學意義，在伴發有糖尿病或肥胖癥的患者中亦無明顯升高。然而，伴發有高血壓病的OSAHS患者的心腦血管意外事件的發生率明顯升高(P<0.05)。見表2。

3 討論

OSAHS個體化診治有賴于呼吸內科、耳鼻咽喉科、內分泌科、心血管內科及老年病學科等多個交叉學科的共同參與[6-8]。

表2 各臨床特征分組間的心腦血管意外發生率差異[例(%)]

注：aFisher確切概率法

在本研究中，通過檢測老年OSAHS患者的內皮依賴性血管舒張反應，以評價血管內皮舒張功能在具有不同臨床特征的患者分組間的差別。結果顯示，伴隨有高血壓病患者的血管舒張功能的受損害程度較為嚴重。血管內皮是血液與組織液之間的天然屏障，參與了內分泌、血管張力調節、抗血栓等廣泛而重要的生理功能執行。眾所周知，血管內皮損傷及功能障礙是心腦血管意外事件發生的最為重要的始動環節[9]。內皮舒張功能受損程度往往與心腦血管意外發生風險呈正相關關系。本研究通過回顧性分析入組老年OSAHS患者的3年隨訪數據進一步發現，伴隨有高血壓病的患者的心腦血管意外事件發生率較無高血壓病伴隨的患者明顯增高，OSAHS伴高血壓病的老年患者是心腦血管意外發生的高危人群。

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Riskfactorofcardiocerebraleventsintheelderlypatientswithobstructivesleepapneahypopneasyndrome

ZengHaicheng*，LiBin，XiaoXuan，HeYan

(*DepartmentofGeriatrics，Division2，the303rdHospitalofPLA，Nanning530021，China)Correspondingauthor：HeYan，Email：hyxjwxy@126.com

ObjectiveTo evaluate the difference of endothelium-dependent vasodilatation function status between two groups divided by clinical characteristics in the elderly patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS)，to identify the risk factors of cardiovascular events in the elderly OSAHS patients.MethodsA total of 36 elderly patients with OSAHS were collected.Flow-mediated dilation (FMD) was calculated by change of the brachial artery caliber before and after the reactive hyperemia using high-resolution vascular ultrasonography，and the differences of vasodilation function injury degree between two groups divided by clinical characteristics were tested.The differences of the incidence of cardiovascular events between two groups were retrospective analysis according to 3-year follow-up data.ResultsThe FMD value of OSAHS patients with hypertension [(7.85±0.65)%]were significantly lower than that in the group of patients without hypertension [(8.40±0.80)%](P<0.05).The incidence of cardiovascular events in the OSAHS patients with hypertension (41.2%，7/17) was significantly higher than that in the patients without hypertension (10.5%，2/19)(P<0.05) by retrospective analysis of 3-year follow-up data.ConclusionHypertension is identified as a high-risk factor for cardiovascular events in the elderly patients with OSAHS.

Sleep apnea，obstructive；Hypertension；Vascular diseases；Risk factors；Aged

R563.5

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.05.031

2017-06-20)

國家自然科學基金資助項目(81260039)

曾海城，主治醫師，Email：22667970@qq.com

何燕，主任醫師，碩士生導師，Email：hyxjwxy@126.com