老年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者心腦血管意外的危險(xiǎn)因素

曾海城，李斌，肖旋，何燕

(1.中國人民解放軍第三○三醫(yī)院老年病科二病區(qū)，南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心血管內(nèi)科)

·臨床研究·

老年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者心腦血管意外的危險(xiǎn)因素

曾海城1，李斌1，肖旋1，何燕2

(1.中國人民解放軍第三○三醫(yī)院老年病科二病區(qū)，南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心血管內(nèi)科)

目的評(píng)價(jià)內(nèi)皮依賴血管舒張功能狀態(tài)在老年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者的不同臨床特征分組間的差別，分析該人群心腦血管事件意外發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素。方法36例確診為OSAHS的老年患者被納入本研究。采用高分辨率血管超聲測量入組患者的反應(yīng)性充血前后肱動(dòng)脈內(nèi)徑的變化值并計(jì)算肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張功能(FMD)值，并檢驗(yàn)血管舒張功能受損程度在不同臨床特征分組間的差異。通過回顧性分析3年隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究不同臨床特征分組間的心腦血管事件發(fā)生率的差異。結(jié)果伴發(fā)高血壓病的患者的FMD值[(7.85±0.65)%]明顯低于不伴高血壓病的患者[(8.40±0.80)%](P<0.05)。對(duì)3年隨訪數(shù)據(jù)的回顧性分析顯示，伴有高血壓病的患者的心腦血管事件發(fā)生率(41.2%，7/17)明顯高于不伴高血壓的患者(10.5%，2/19)，P<0.05。結(jié)論伴發(fā)高血壓病是OSAHS老年患者心腦血管意外發(fā)生的高危因素。

睡眠呼吸暫停，阻塞性；血管疾病；危險(xiǎn)因素；老年人

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指由上呼吸通道塌陷阻塞引起的睡眠過程中的呼吸暫停和通氣不足、同時(shí)伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、反復(fù)頻繁發(fā)生的血氧飽和度下降等病理生理改變的綜合征。OSAHS的病因復(fù)雜多樣，但所有致病因素均為通過引起上呼吸道的機(jī)械性狹窄或堵塞而導(dǎo)致睡眠中的呼吸暫停、低氧血癥及打鼾癥狀群。OSAHS普遍高發(fā)于老年人群，其中衰老本身所引起的組織松弛及肌張力減退是最主要的發(fā)病原因。一方面，OSAHS發(fā)作時(shí)所引起的低氧血癥及高碳酸血癥往往引起交感系統(tǒng)的過度亢進(jìn)，刺激腎上腺髓質(zhì)釋放大量的兒茶酚胺，使血壓升高、心率加快，增加心臟負(fù)荷，容易誘發(fā)老年OSAHS患者發(fā)生心腦血管意外事件[1]。另一方面，老年OSAHS患者往往又伴發(fā)有高血壓病及肥胖癥、糖尿病等代謝紊亂基礎(chǔ)疾病，進(jìn)一步增加了該人群的心腦血管意外發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。本研究通過評(píng)價(jià)36名OSAHS老年患者的內(nèi)皮依賴血管舒張反應(yīng)功能狀態(tài)，并回顧此入組36例OSAHS 患者的3年隨訪數(shù)據(jù)，分析各臨床特征對(duì)血管舒張功能受損程度及遠(yuǎn)期心腦血管意外事件發(fā)生率的潛在影響，旨在探索老年OSAHS患者心腦血管意外發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年5月至2013年8月在中國人民解放軍第三○三醫(yī)院診斷為OSAHS的36例患者資料。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)年齡≥60歲；(2)多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測每晚(7 h)睡眠過程中出現(xiàn)呼吸暫停及低通氣發(fā)作≥30次，其中每次呼吸暫停時(shí)間>10 s；睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度較基線水平下降>50%，并伴動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)下降≥4%，或者呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)>5 次/小時(shí)。(3)通過電子鼻咽喉鏡檢查確認(rèn)上氣道的解剖狹窄位置(如鼻咽、口咽部等)；排除標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)需要手術(shù)治療的重度OSAHS，即SaO2下降≥35%，或AHI>40 次/小時(shí)，此類患者原則上需擇期接受手術(shù)治療以解除上呼吸道解剖狹窄；(2)中樞性睡眠呼吸暫停及混合性睡眠呼吸暫停；(3)其他如甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、發(fā)作性睡病、喉痙攣、聲帶麻痹、癲癇、神經(jīng)肌肉疾病等引起的非氣道阻塞性睡眠呼吸暫停；(4)既往曾經(jīng)發(fā)生過心腦血管意外事件。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：未服用抗高血壓藥的安靜狀態(tài)下收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg，升高讀數(shù)至少確認(rèn)3次以上，每次均取至少2個(gè)讀數(shù)的平均值；同時(shí)排除：(1)由主動(dòng)脈關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瘺、甲亢等疾病所致的心排出量增加所引起的血壓異常；(2)其他等疾病引起的繼發(fā)性高血壓。肥胖癥的診斷根據(jù)：(1)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥30；(2)被確認(rèn)的體內(nèi)脂肪堆積過多和(或)分布異常。糖尿病的診斷根據(jù)2014年美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)所發(fā)布的《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)指南》[4-5]。

1.4 血流介導(dǎo)血管舒張肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張功能(FMD)值的測量 所有入組患者在確診為OSAHS后，接受系統(tǒng)內(nèi)科治療前測量FMD值。采用高分辨率超聲檢測儀(日本東芝公司，SSA-325型，檢測頻率設(shè)定為7.5 MHz)測量肱動(dòng)脈內(nèi)徑。首先在靜息狀態(tài)下檢測舒張末期肱動(dòng)脈內(nèi)徑的基線讀數(shù)(D0)，然后將血壓計(jì)袖帶束縛于距肘窩橫紋2～3 cm處，充氣加壓至280～320 mm Hg直至完全阻斷肱動(dòng)脈血流，持續(xù)6 min后迅速放氣減壓以完全恢復(fù)肱動(dòng)脈血流，60 s后重新測量舒張末期肱動(dòng)脈內(nèi)徑讀數(shù)(D1)，根據(jù)公式FMD=(D1-D0)/D0×100%計(jì)算FMD值，測量3次后取平均值。

1.5 內(nèi)科治療及隨訪 入組的所有患者均為輕度或者中度OSAHS患者，因此均無短期內(nèi)通過外科手術(shù)手段解除上呼吸道解剖狹窄的絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)證。根據(jù)各自的個(gè)體化情況，所有患者均接受規(guī)范的內(nèi)科治療治療相關(guān)疾病。例如，若確診為高血壓病后按照《中國高血壓防治指南》(2005年修訂版)選擇藥物接受規(guī)范的內(nèi)科治療。其他代謝紊亂相關(guān)疾病(如肥胖癥，糖尿病等)的患者根據(jù)各自疾病的內(nèi)科治療指南制定相應(yīng)的治療方案進(jìn)行個(gè)體化治療。內(nèi)科治療開始后每3個(gè)月重新評(píng)估患者的病情進(jìn)展，主要回訪記錄OSAHS的癥狀改善程度及心腦血管意外事件的發(fā)生。非住院患者以及病情穩(wěn)定的出院患者通過門診或電話隨訪。心腦血管意外事件包括通過影像學(xué)檢查或其他臨床輔助檢查所確診的心絞痛，心肌梗死，腦出血及腦梗死。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中分組間的FMD測量值比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，分組間的心腦血管事件發(fā)生率比較采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者的臨床特征 36例入組的老年性高血壓病患者的平均年齡為(72.4±5.3)歲，其中31例為男性患者，占86.1%。在這些患者中，合并有高血壓病或代謝紊亂相關(guān)疾病的患者占66.7%(24/36)。其中，47.2%(17/36)的患者合并有高血壓病，25%(9/36)的患者合并有糖尿病，27.8%(10/36)的患者合并肥胖癥，28.6%(10/36)的患者至少罹患兩種的以上疾病。

2.2 各臨床特征與內(nèi)皮依賴性血管舒張功能損害程度的關(guān)系 血流介導(dǎo)血管舒張F(tuán)MD值直接反映著內(nèi)皮相關(guān)的血管舒張功能，而血管內(nèi)皮功能異常或障礙是眾多心腦血管意外事件的重要啟動(dòng)環(huán)節(jié)之一。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示FMD值在不同年齡及性別分組中的OSAHS患者間無明顯差異，與是否伴隨有糖尿病及肥胖癥也無明顯的差別(見表1)。然而，同時(shí)罹患高血壓的OSAHS患者的FMD值明顯低于無高血壓病的OSAHS患者(P<0.05)，提示內(nèi)皮依賴性血管舒張功能在合并有高血壓病的老年OSAHS患者中受損害程度比較嚴(yán)重。

表1 各臨床特征分組間的FMD測量值(%)

2.3 各臨床特征與心腦血管意外發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 本研究入組的老年OSAHS患者3年隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧性分析。36例入組患者中，有2例患者在隨訪期間失訪，失訪的患者不納入進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。在完成3年隨訪的34例患者中，有9例患者在3年內(nèi)罹患心腦血管的意外事件，總的發(fā)生率為26.4%(9/34)，其中2例患者罹患心絞痛，1例患者罹患心肌梗死，3例患者罹患腦出血及3例患者罹患腦梗死。通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，心腦血管意外事件的發(fā)生率在不同年齡及性別分組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在伴發(fā)有糖尿病或肥胖癥的患者中亦無明顯升高。然而，伴發(fā)有高血壓病的OSAHS患者的心腦血管意外事件的發(fā)生率明顯升高(P<0.05)。見表2。

3 討論

OSAHS個(gè)體化診治有賴于呼吸內(nèi)科、耳鼻咽喉科、內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科及老年病學(xué)科等多個(gè)交叉學(xué)科的共同參與[6-8]。

表2 各臨床特征分組間的心腦血管意外發(fā)生率差異[例(%)]

注：aFisher確切概率法

在本研究中，通過檢測老年OSAHS患者的內(nèi)皮依賴性血管舒張反應(yīng)，以評(píng)價(jià)血管內(nèi)皮舒張功能在具有不同臨床特征的患者分組間的差別。結(jié)果顯示，伴隨有高血壓病患者的血管舒張功能的受損害程度較為嚴(yán)重。血管內(nèi)皮是血液與組織液之間的天然屏障，參與了內(nèi)分泌、血管張力調(diào)節(jié)、抗血栓等廣泛而重要的生理功能執(zhí)行。眾所周知，血管內(nèi)皮損傷及功能障礙是心腦血管意外事件發(fā)生的最為重要的始動(dòng)環(huán)節(jié)[9]。內(nèi)皮舒張功能受損程度往往與心腦血管意外發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)關(guān)系。本研究通過回顧性分析入組老年OSAHS患者的3年隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，伴隨有高血壓病的患者的心腦血管意外事件發(fā)生率較無高血壓病伴隨的患者明顯增高，OSAHS伴高血壓病的老年患者是心腦血管意外發(fā)生的高危人群。

[1] BAUTERS F，RIETZSCHEL ER，HERTEGONNE KB，et al.The link between obstructive sleep apnea and cardiovascular disease[J].Curr Atheroscler Rep，2016，18(1)：1.

[2] MARCUS JA，POTHINENI A，MARCUS CZ，et al.The role of obesity and obstructive sleep apnea in the pathogenesis and treatment of resistant hypertension[J].Curr Hypertens Rep，2014，16(1)：411.

[3] DRAGER LF，TOGEIRO SM，POLOTSKY VY，et al.Obstructive sleep apnea：a cardiometabolic risk in obesity and the metabolic syndrome[J].J Am Coll Cardiol，2013，62(7)：569-576.

[4] AMERICAN DIABETES ASSOCIATION.Executive summary：Standards of medical care in diabetes-2014[J].Diabetes Care，2014，37 Suppl 1：5-13.

[5] AMERICAN DIABETES ASSOCIATION.Standards of medical care in diabetes-2014[J].Diabetes Care，2014，37 Suppl 1：14-80.

[6] 郭夢，班悅，孫千惠，等.中國人口老齡化與疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015，36(7A)：32-34.

[7] VGONTZAS AN，BIXLER EO，CHROUSOS GP.Sleep apnea is a manifestation of the metabolic syndrome[J].Sleep Med Rev，2005，9(3)：211-224.

[8] PHILLIPS CL，CISTULLI PA.Obstructive sleep apnea and hypertension：epidemiology，mechanisms and treatment effects[J].Minerva Med，2006，97(4)：299-312.

[9] HEITZER T，SCHLINZIG T，KROHN K，et al.Endothelial dysfunction，oxidative stress，and risk of cardiovascular events in patients with coronary artery disease[J].Circulation，2001，104(22)：2673-2678.

Riskfactorofcardiocerebraleventsintheelderlypatientswithobstructivesleepapneahypopneasyndrome

ZengHaicheng*，LiBin，XiaoXuan，HeYan

(*DepartmentofGeriatrics，Division2，the303rdHospitalofPLA，Nanning530021，China)Correspondingauthor：HeYan，Email：hyxjwxy@126.com

ObjectiveTo evaluate the difference of endothelium-dependent vasodilatation function status between two groups divided by clinical characteristics in the elderly patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS)，to identify the risk factors of cardiovascular events in the elderly OSAHS patients.MethodsA total of 36 elderly patients with OSAHS were collected.Flow-mediated dilation (FMD) was calculated by change of the brachial artery caliber before and after the reactive hyperemia using high-resolution vascular ultrasonography，and the differences of vasodilation function injury degree between two groups divided by clinical characteristics were tested.The differences of the incidence of cardiovascular events between two groups were retrospective analysis according to 3-year follow-up data.ResultsThe FMD value of OSAHS patients with hypertension [(7.85±0.65)%]were significantly lower than that in the group of patients without hypertension [(8.40±0.80)%](P<0.05).The incidence of cardiovascular events in the OSAHS patients with hypertension (41.2%，7/17) was significantly higher than that in the patients without hypertension (10.5%，2/19)(P<0.05) by retrospective analysis of 3-year follow-up data.ConclusionHypertension is identified as a high-risk factor for cardiovascular events in the elderly patients with OSAHS.

Sleep apnea，obstructive；Hypertension；Vascular diseases；Risk factors；Aged

R563.5

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.05.031

2017-06-20)

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81260039)

曾海城，主治醫(yī)師，Email：22667970@qq.com

何燕，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：hyxjwxy@126.com