重癥監護室心臟外科術后護理交接核查單的設計與應用

杭鶯 劉馬超 徐艷

(首都醫科大學宣武醫院心臟科，北京 100053)

·護理管理·

重癥監護室心臟外科術后護理交接核查單的設計與應用

杭鶯 劉馬超 徐艷

(首都醫科大學宣武醫院心臟科，北京 100053)

目的通過對心臟重癥監護室(ICU)護理交接核查單的設計，提高心臟外科術后患者交接班質量及護理措施的執行率，提高護理質量，保證患者安全。方法設計完成心臟ICU護理交接核查單，于2016年1月將其應用于所有行心臟外科手術后的患者，檢查2016年1月-6月的交接班內容的完整性及各項護理措施執行情況并對護理質量進行抽查，與2015年7月-12月相同內容比較。結果交接核查單中共10項內容，使用后護士交接內容完整性及護理措施執行方面、患者身份識別、診斷、手術、監護儀等7項內容的交接質量及護理措施執行情況均有提高，并可有效提高臨床護理質量(P<0.05)。但患者的各項管路、輔助治療及藥物的交接質量提高不明顯(P>0.05)。結論護理交接核查單內容適用于心臟ICU患者，可降低交接班內容遺漏和錯誤并有效提高護理措施執行率，保證患者安全，提高護理質量。

交接核查單； 重癥監護室； 心臟外科； 護理質量

Hand checklist; Intensive care unit; Cardiac surgery; Quality of nursing

ICU護士的交接班對患者的治療及護理的連續性和準確性尤為重要[1]。核查單起源于航空業，是一項防止人類在處理復雜任務時，因記憶力或注意力不足而出現失誤的輔助工具[2]。ICU的患者，特別是心臟外科手術后的患者多有“三多一快”(留置管路多、輔助儀器多、應用藥物多、病情變化快)的情況，導致交接班中出現遺漏或錯誤，護理措施執行率低，容易導致并發癥發生，影響護理質量。現國內外設計的ICU核查單多為每日評估，時效性不足，且專科特點不突出[3]。本研究旨在設計一適用于“心臟外科ICU護理交接核查單”，并從2016年1月至6月應用于所有心臟外科手術后患者的交接班中，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我科2015年7月-2016年6月ICU接受心臟外科手術后患者131例，按入院順序分為觀察組和對照組，2015年7月-12月收治68例為對照組，2016年1月-6月63例為觀察組，所有入選對象未出現術后返回ICU當班次死亡者，故無排除對象。對照組男37例，女31例，平均年齡(68.03±9.55)歲，冠狀動脈旁路移植術39例、心臟瓣膜置換術25例及心臟射頻消融術4例，體外循環下手術50例、非體外循環下手術18例，APACHE Ⅱ評分(12.09±2.32)分，ICU平均留住時間(4.35±2.81)d，交接班所需時間(334.91±45.14)s。觀察組男44例，女19例，平均年齡(64.84±10.28)歲，冠狀動脈旁路移植術36例、心臟瓣膜置換術18例及心臟射頻消融術9例，體外循環下手術46例、非體外循環下手術17例，APACHE Ⅱ評分(12.17±2.31)分，ICU平均留住時間(4.19±2.72)d，交接班所需時間(347.06±45.25)s。兩組患者性別、年齡、手術、是否體外循環、APACHE Ⅱ評分及ICU停留時間等一般資料比較，差異均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法及評價標準 對照組：依照傳統口述交接班方法進行交接。觀察組：根據護理交接核查單使用方法進行交接。對2015年7月-2016年6月每班次交接班內容及護理措施執行情況進行檢查，如：患者腕帶佩戴、護理高風險標識應用、患者各種管路評估、使用呼吸機或采用腸內營養患者床頭抬高角度是否到位及護理病歷書寫情況等。白班由護士長及主責護士進行檢查，周末及夜間由主責護士及夜班組長進行檢查，同時記錄每位患者交接班所需時間。護理質量評價由護士長抽查，評價標準參考院內《醫院管理與規章制度》、《護理技術操作規程》、《護理質量與管理評價》及《疾病護理常規》，應用護理部設計的“臨床服務質量評價表”進行評分，其內容涵蓋消毒隔離、基礎護理、專科護理、病歷書寫及患者滿意度等項目，其內容及效度均由護理專家審定通過，各項評分滿分均為100分。

1.3交接單設計與臨床使用

1.3.1設計 護理交接核查單設計通過我科ICU護理質量小組及主治醫生的一致通過。核查單采用A4紙正面記錄，縱向排版。橫向主要分為3部分：(1)楣欄項目：包括患者姓名、性別、年齡、入ICU時間、評估日期等；(2)交接內容：根據適用于心臟ICU護理觀察要點，總共設立包括患者身份識別、診斷、手術、監護儀、給氧方式、管路、輔助治療、評估、用藥及其他10項內容，縱向根據科室需要分為三個班次[白班(08∶00～18∶00)、小夜班(18∶00～01∶30)、大夜班(01∶30～08∶00)]，每班次在交接過程中由交接班護士共同進行床旁交接，查看患者后，由接班護士根據患者實際情況進行填寫，涉及項目交接確認后在“□”注明“√”，不涉及項目注明“×”；(3)簽字：交接完成后由責任護士填寫交接核查單并簽字，見表1。

表1 心臟ICU護理交接核查單 日期

1.3.2臨床使用

1.3.2.1學習培訓 組織ICU護士進行學習，逐項進行講解并實際示范；并將所有護士進行分組，以小組形式學習并使用，對提出的問題及時討論并解決，提高學習效率。

1.3.2.2使用方法 ICU患者病情危重，應動態評估及監測。患者交接核查單應在患者入ICU后第一次交接班即開始使用，每班次在交接過程中由交接班護士共同進行床旁交接，查看患者后，由接班護士根據患者實際情況進行填寫，涉及項目交接確認后在“□”注明“√”，不涉及項目注明“×”，有特殊需要交接的內容，如需特別注意的陽性檢查或檢驗結果、特殊用藥可記錄于“其他”中，沒有則在該項后填寫“無”。每個項目出現特殊情況需注明，可在該班后的橫線手工填寫，下一班次進行詳細交接。每日核查單填寫完畢后，由責任護士將其夾入護理記錄夾中保存。如新入患者在本班次死亡，沒有交接，則“項目”內容不必勾選，只需將楣欄填寫完整并在表單左上角注明“死亡”，以便于統計。患者出院或轉出時，由當班責任護士將患者所有核查單進行整理，并將其收入文件柜中保存。

1.3.3質量控制 核查單使用后，每周由主責護士對填寫情況進行統計及整理。每周五對核查單使用情況進行反饋，對使用中存在問題，填寫情況進行匯報，解決使用中的缺陷。并由護士長及質量小組成員對所有護士進行指導。在臨床實踐及循證角度對核查單的缺點進行修改，如在使用后，護士建議增加提示內容，提醒交接項目。經過討論后增加提示項目(如“呼吸機”項目后增加“模式、參數、管路”)，提示護士交接內容，可避免交接信息遺漏。

2 結果

2.1兩組交接班內容及護理措施執行情況比較 見表2。

2.2兩組護理質量檢查評分結果比較 見表3。

表3 兩組護理質量檢查評分結果比較 分

3 討論

3.1避免交接內容的遺漏或錯誤，提高護理措施執行率 應用“護理交接核查單”主要是將患者需交接的信息或護理重點環節以表格形式記錄，結構清晰，可以及時客觀的記錄患者的情況。由于“交接核查單”內容多采用勾選形式填寫，減少書寫所需時間。核查單可對交接內容進行標準化，減少交接內容的遺漏或失真，突出患者護理要點，提高護理措施如使用呼吸機或腸內營養時床頭抬高、口腔護理及護理評估的執行率(P<0.05)。但研究結果也顯示，對于患者各項管路、輔助治療及藥物的交接質量提高并不明顯(P>0.05)，經討論分析，主要由于護士在交接過程中普遍對這三部分內容非常重視，但對于患者潛在風險評估及并發癥的預防重視不足，交接過程中容易遺漏，在應用交接核查單后，有效改善以上狀況。

3.2提高護理質量，持續改進 本研究顯示，護理交接核查單可以在工作中不斷查找護理問題并持續改進，還可以加強護士的責任心和安全意識和對患者病情變化的掌握能力，綜合提高護士的能力及患者滿意度，使護理質量有明顯改善。

綜上所述，護理交接核查單的使用既不會增加交接班時間，又可以降低由于人為因素造成交接信息的疏漏或錯誤。提高護士對交接班的重視程度，避免護理安全隱患，提高護理質量，值得臨床根據各醫院和科室的特點進行改良并推廣。

[1] 楊永,覃慧娟,胡艷寧，等.“八知道-系統交接班”在綜合ICU護理床旁交接班的實施效果評價[J].護理研究,2014,28(1):94-96.

[2] Administration FA.1 Flight standards information management system[S].Section 12:Aircraft Checklists for 14 CFR Parts 121/135,in FAA Order 8900,2007.

[3] A.Nama,S.Sviri,A.Abutbul,et al.Successful introduction of a daily checklist to enhance compliance with accepted standards of care in the medical intensive care unit[J].Anaesth Intensive Care,2016,44(4):498-500.

杭鶯(1984-)，女，北京，本科，護師，研究方向：危重癥護理

R473，R472

： CDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.009

2017-04-07)