游離前臂皮瓣修復口腔頜面部組織缺損的臨床體會

郭建 蔣子超 馮曉東

南陽市口腔醫院 口腔頜面外科 河南 南陽 473000)

游離前臂皮瓣修復口腔頜面部組織缺損的臨床體會

郭建 蔣子超 馮曉東

南陽市口腔醫院 口腔頜面外科 河南 南陽 473000)

目的探討游離前臂皮瓣在口腔頜面部惡性腫瘤術后一期修復組織缺損中的應用及提高皮瓣成功率的經驗。方法收集2009年1月至2016年12月南陽市口腔醫院收治的69例口腔頜面部惡性腫瘤術后缺損患者的臨床資料，所有患者均應用游離前臂皮瓣進行一期修復，回顧性分析皮瓣成功率及并發癥發生情況。結果皮瓣成活67例(97.10%)，術后發生皮瓣血管危象9例(13.04%)，搶救成功7例。結論游離前臂皮瓣修復口腔頜面部惡性腫瘤術后缺損成功率高，能較理想地重建口腔頜面部的外形及功能。

前臂皮瓣；口腔頜面部惡性腫瘤；組織缺損

目前，口腔頜面部惡性腫瘤的治療方案主要是以手術為主的綜合治療，腫瘤切除術后的組織缺損，常導致口腔頜面部各器官不同程度的畸形及生理功能障礙，嚴重影響患者的生活質量。因此，口腔頜面部惡性腫瘤術后組織缺損的修復重建在腫瘤的綜合治療中具有重要意義[1]。隨著顯微外科技術的發展及成熟，血管化游離皮瓣在口腔頜面部缺損修復中的應用越來越多，其中前臂皮瓣已成為目前口腔頜面部缺損修復重建最常用的游離皮瓣[2]。本研究對采用游離前臂皮瓣一期修復口腔頜面部惡性腫瘤術后缺損的69例患者進行回顧性分析，總結應用游離前臂皮瓣修復口腔頜面部缺損的經驗教訓，以提高皮瓣成功率，降低并發癥的發生率。

1 資料和方法

1.1一般資料收集2009年1月至2016年12月南陽市口腔醫院收治的69例口腔頜面部惡性腫瘤術后缺損患者的臨床資料，所有患者接受游離前臂皮瓣一期修復。其中男30例，女39例；年齡28～70歲，平均55.24歲；惡性腫瘤部位及類型見表1。患者術前均未行放、化療，均行腫瘤擴大切除術，多數患者(55例鱗狀細胞癌及3例腺源性惡性腫瘤)根據病情行功能或根治性頸淋巴清掃。術中注意保護頜外動脈、甲狀腺上動脈及頸外靜脈、面總靜脈、頸前靜脈。

1.2皮瓣設計及制備術前行前臂Allen試驗及B超檢查明確橈、尺側動脈供血情況及橈側動、靜脈血管質量。以頭靜脈和橈動脈的中點線作縱軸設計皮瓣，皮瓣盡量靠前臂的遠端，不超過第一腕橫紋，面積比組織缺損略大，為5.0 cm×5.0 cm～7.0 cm×12.0 cm。血管蒂的長短根據患者的具體情況而定，不能過長或過短，動脈蒂長5.0～9.0 cm，靜脈蒂(頭靜脈)長6.0～12.0 cm。制備皮瓣時，可間斷縫合筋膜與皮膚，避免血管從皮瓣上脫離，應盡量保留血管蒂周圍的結締組織，形成包繞撓動靜脈及頭靜脈的結締組織袖[3]。前臂供區以腹部全厚皮片移植修復，局部加壓包扎。

表1 腫瘤部位及病理分型

1.3皮瓣修復及血管吻合將皮瓣移植于口腔頜面部組織缺損區，選擇與橈動脈、頭靜脈(或橈靜脈)血管管徑相近的受區血管作斷端吻合，先吻合靜脈，再吻合動脈。靜脈主要吻合頭靜脈-頸外靜脈(50例，72.46%)，其次是橈靜脈-頸外靜脈(7例，10.14%)。動脈主要吻合橈動脈-頜外動脈(63例，91.30%)，其次是橈動脈-甲狀腺上動脈(5例，7.25%)。

1.4術后治療及護理術后給予患者低分子右旋糖酐、丹參注射液等預防血栓。術后患者頭頸部制動1周，觀察皮瓣顏色、腫脹程度、充盈狀況、質地、皮紋、溫度，保持室溫≥20 ℃，必要時局部加熱。

2 結果

2.1皮瓣成活情況69例皮瓣中，完全成活63例(91.30%)，邊緣少量壞死4例(5.80%)，總成活率97.10%，完全壞死2例(動脈、靜脈因素各1例，2.90%)。

2.2皮瓣修復效果術后6～12個月復查，除術后少量放療患者外，大部分患者皮瓣軟化，彈性好，患者口腔頜面部的外形及生理功能基本恢復，取得滿意的臨床效果。

2.3術后并發癥術后共19例患者出現術區積血積液、感染、皮瓣血管危象、皮瓣壞死等并發癥，其中術區感染最多見(12例)，其次是術區積血、積液(9例)及皮瓣血管危象(動脈危象1例，靜脈危象8例)，皮瓣壞死6例(2例完全壞死)，口內外瘺(2例)，多數患者合并2種以上并發癥。

3 討論

口腔頜面部包括唇、頰、舌等重要器官，具有咀嚼、吞咽、呼吸、輔助言語、表情等重要的生理功能及心理社會功能。口腔頜面部惡性腫瘤切除術后頰、舌、口底、口咽等重要組織、器官的缺損，常導致明顯的生理功能及社會心理功能障礙，嚴重影響患者的生活質量。隨著顯微外科技術的發展及成熟，血管化游離皮瓣已廣泛應用于口腔頜面部惡性腫瘤切除術后缺損的修復重建。前臂皮瓣具有解剖恒定、血管蒂長、血管口徑大、與頜面頸部小血管匹配性好、易于制備及塑形、成功率高等優點，且皮瓣移植于口腔后可逐漸呈“黏膜化”改變，有利于口腔生理功能的恢復[4]，目前已成為口腔頜面部缺損修復重建最常用的游離皮瓣之一[2,5]。前臂皮瓣可分為橈側皮瓣及尺側皮瓣，橈側皮瓣由于操作簡單而被廣泛應用[6]。前臂皮瓣較薄、質地柔軟、可折疊縫合、組織量適中，適于頰、舌、口底、口咽等功能性較強器官缺損的修復重建，是口腔頜面部中小型缺損的首選皮瓣[2]。但前臂皮瓣組織量有限，適于修復口腔頜面部較小面積的缺損，對于大面積的組織缺損，獨立修復困難；且供區在前臂暴露部位，不能直接縫合，影響美觀。在本研究中，患者前臂皮瓣主要用于修復頰、舌惡性腫瘤術后的組織缺損(56例，81.16%)，組織缺損量相對較小，術后缺損器官(組織)外形及生理功能恢復良好，臨床效果較滿意。

前臂皮瓣組織量較少，修復術后易遺留死腔，增加術區積血、積液、感染的風險。如果術中、術后處理不適當，可能出現術區積血、積液，進而發生術區感染、皮瓣血管危象等嚴重并發癥。本研究患者中，術區感染12例，多由積血、積液引起，術區積血、積液9例，其中7例繼發感染。因此，術中采取有效措施消除死腔，能明顯降低術后并發癥發生率。在制備皮瓣時，盡量保留血管蒂周圍的結締組織，形成包繞橈動靜脈及頭靜脈的結締組織袖，一方面可增加皮瓣的組織量，有效填充、減小死腔，另一方面可保護血管蒂，減少皮瓣血管危象的發生[3]。此外，應建立通暢引流，避免術區積血、積液。為避免術后血管危象的發生，術區負壓引流的放置受到一定程度的限制，皮瓣下方及血管蒂周圍引流困難，易出現術區積血、積液。將負壓引流管末端制備成引流條，置于皮瓣下方，離開血管蒂后再采用負壓引流，使術區積血、積液的情況明顯減少。

皮瓣血管危象是導致皮瓣失敗(完全壞死)的主要原因，可分為動脈危象和靜脈危象，主要是靜脈回流問題造成的靜脈危象，多與局部因素有關[7-8]。本研究中9例術后發生皮瓣血管危象，8例由靜脈回流不暢引起，2例與全身因素有關，其余6例均與局部因素有關，主要是靜脈蒂過長、擺放的位置及方向不適當或局部牽拉等因素造成靜脈蒂扭曲、折疊，以及創面滲血、引流不暢導致術區積血、積液壓迫血管蒂引起。因此，血管蒂的長度應適當，不能過短或過長，吻合時應注意血管蒂擺放的位置及方向。此外，術區止血應徹底，建立通暢引流，可降低血管危象的發生率。此外，熟練掌握血管吻合技術，保證血管的吻合質量也是手術成敗的關鍵。如果皮瓣出現血管危象征象，及時手術探查是挽救皮瓣的關鍵。目前認為大多數血管危象需要手術探查，研究認為5%～25%的游離皮瓣需要手術探查，一般不超過6 h[9-10]。在發生血管危象的9例患者中，由于經驗不足，1例動脈危象在發現時皮瓣已完全壞死，其余8例靜脈危象均于發現血管危象征象后1.5～6.5 h內進行手術探查。1例搶救失敗，其余7例在解除局部因素及全身因素后搶救成功。因此，術后應嚴密監測皮瓣情況，觀察應細致、準確。如發現或高度懷疑皮瓣發生血管危象，應盡早手術探查，才能有效挽救皮瓣，提高搶救的成功率。

總之，游離前臂橈側皮瓣成活率高，能較理想地重建口腔頜面部各器官的外形，有效恢復其生理功能，改善患者的生活質量。熟練掌握血管吻合技術、術中精細操作，以及術后嚴密監測皮瓣情況、及時處理，可有效降低并發癥發生率，提高皮瓣的成活率。

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R 783.9doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2017.18.056

2017-02-16)