加拿大住院醫(yī)師培訓及其借鑒

殷榮　鄭珊　柴毅明　吳靜燕

摘要：加拿大住院醫(yī)師培訓以能力框架為基石，勝任力為導向，培養(yǎng)獨立行醫(yī)的同質(zhì)化醫(yī)師。我國住院醫(yī)師培訓剛起步，還有很多需要向西方教育學習的地方。本文通過初步總結(jié)加拿大住院醫(yī)師的培訓和評估系統(tǒng)，供我國的住院醫(yī)師培訓借鑒。

關(guān)鍵詞：住院醫(yī)師；培訓；評估

中圖分類號：R192 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）18-0005-03

加拿大住院醫(yī)師培訓是以能力框架CanMEDS（Canidian Medical Education Direction System，CanMEDS）為基石，勝任力為導向，培養(yǎng)能獨立行醫(yī)，具備醫(yī)師七項能力的同質(zhì)化醫(yī)師[1]。住院醫(yī)師培訓制度在西方醫(yī)學教育中已經(jīng)有近百年的歷史，而我國的住院醫(yī)師培訓才剛剛起步，有很多需要向國外體制學習的地方[2]。本人在2016年10月有幸參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓及管理者能力提升項目，赴加拿大學習三周，主要學習加拿大住院醫(yī)師培訓中經(jīng)驗。在此我初步總結(jié)加拿大住院醫(yī)師的培訓和評估系統(tǒng)，以供我國的住院醫(yī)師培訓借鑒。

1 加拿大住院醫(yī)師系統(tǒng)概括

加拿大共有17所醫(yī)學院，畢業(yè)后醫(yī)學教育與大學醫(yī)學院密切相關(guān)。加拿大皇家內(nèi)科和外科協(xié)會（Royal College of Physicians and Surgeons of Canada，RCPSC）主要負責認證和監(jiān)督加拿大除家庭醫(yī)生外所有的專科醫(yī)師項目。加拿大?？?9個，亞?？茷?6個，一共有800個經(jīng)過認證培訓的專業(yè)基地。

加拿大醫(yī)學生在進入醫(yī)學院前，一般需讀取四年本科，可以選擇和醫(yī)學相關(guān)的專業(yè)如生理生化等，也可以選擇和醫(yī)學不相關(guān)的職業(yè)，甚至包括音樂、藝術(shù)等。若決定讀醫(yī)學院，學生需在申請前完成必須的生物生理等課程的學分。加拿大的醫(yī)學院較為難考，醫(yī)學院常常為四年時間，其中兩年是課程時間。在這兩年時間中，醫(yī)學院的教育常常應用我們熟悉的PBL、CBL和大課，臨床見習等模式。在醫(yī)學院的后兩年主要是臨床輪轉(zhuǎn)，包括內(nèi)外婦兒的必修輪轉(zhuǎn)，在最后的一年包括選修不同的科室。加拿大醫(yī)學生在醫(yī)學院畢業(yè)后有兩場重要的考試，MCCQE1和MCCQE2分別為筆試和口試或OSCE考試。考試結(jié)束后醫(yī)學生就可以獲得醫(yī)學（M.D.）的學位。醫(yī)學院畢業(yè)后，就需要匹配（match）住院醫(yī)師項目。醫(yī)學生參加不同學校的面試，將自己心儀的醫(yī)學院排名，而醫(yī)學院也根據(jù)面試后的結(jié)果將住院醫(yī)師排名，最后應用電腦系統(tǒng)進行匹配，90%以上的學生可以匹配到合適的醫(yī)學院。不同的專業(yè)，做住院醫(yī)師的時間不同，如果是家庭醫(yī)師，需要兩年的時間，如果是普通內(nèi)科需要三年，如果兒科需要四年，如果是外科科室需要五年的住院醫(yī)師培訓。住院醫(yī)師結(jié)束后，住院醫(yī)師如果決定要做?？漆t(yī)師，需要參加皇家學院的?？漆t(yī)師的考試。通過?？漆t(yī)師的考試，才能作為專科醫(yī)師。在成為正式的醫(yī)師后，皇家學院每年還要求每個醫(yī)師完成繼續(xù)教育的學分，繼續(xù)職業(yè)教育。

2 加拿大高質(zhì)量的住院醫(yī)師培訓

住院醫(yī)師培訓是醫(yī)生畢業(yè)后終生學習的開始，研究發(fā)現(xiàn)畢業(yè)后學習階段中，住院培訓階段是醫(yī)生能力上升最快，達到最高的時期。加拿大住院醫(yī)師培訓基于醫(yī)師能力培養(yǎng)模型，醫(yī)生的七種能力包括醫(yī)療專家（Medical Expert）（核心能力）、溝通者（Communicator）、協(xié)作者（Collaborator）、管理者（Manager）、健康促進者（Health Advocate）、研究者（Scholar）和專業(yè)者（Professional）。在住院醫(yī)師培訓中，處處體現(xiàn)這七種能力的培養(yǎng)，是培訓的主要內(nèi)容。

醫(yī)學認知的過程包括對知識的記憶、理解、應用、分析、合成以及評估。醫(yī)學知識的記憶主要靠背誦知識點和信息，理解主要是理解所學的內(nèi)容，知識的應用是將所得的信息用于新的情景，知識的分析合成是將信息分解整合，評估根據(jù)特定的標準來評估所得的信息過程。如在醫(yī)學生學習階段，主要是知識的缺乏，在教學上應該以知識記憶教學為主，其他手段為輔；但到了住院醫(yī)師階段，已經(jīng)有知識的理解分析應用的能力，所以需要結(jié)合不同教學方法，達到教學目的。不同階段住院醫(yī)師學習側(cè)重也不同。初級住院醫(yī)師需要掌握的是知識技能，而主治或高階的醫(yī)生需要進階更高能力。例如初級醫(yī)師需要掌握知識，最好的方法是講座；而高級的醫(yī)師需要掌握分析和合成的能力，所以好的方法可以包括模擬教學等。

住院醫(yī)師培訓方式包括除了常規(guī)講座以外還有床邊教學、病房里的小講課、模擬教學、學術(shù)會議、手術(shù)室床旁教學、技能教室教學、搶救室模擬教學等。教學的方法包括講座，大課的形式，網(wǎng)上課程；問題為基礎(chǔ)的教學（PBL）以及案例為基礎(chǔ)的教學（CBL）；加拿大教學中的案例是虛擬案例模擬培訓為主，結(jié)合角色扮演。住院醫(yī)師培訓過程中，為了能兼顧CanMEDS各個方面，應該開展不同的教學方法。

加拿大的學習還注重能力培養(yǎng)，在教育過程中不斷放手，這也是我們值得學習的地方。加拿大住院醫(yī)師培訓，一直以結(jié)果為導向，以住院醫(yī)師向主治醫(yī)師能力過度為培養(yǎng)方面。這個理念貫穿住院醫(yī)師培訓的始終。臨床教學單元就是其中很好的例子（clinical teaching unit，CTU）[3]。臨床教學單元最早于1962年在加拿大建立，基于“做，是最好的學習”的概念，在上級醫(yī)師指導下可控的學術(shù)氛圍下學習。臨床教學單元是在醫(yī)院開辟出的單獨的教學病房，收治各種不同類型的患者，高年住院醫(yī)師模擬主治醫(yī)師，帶領(lǐng)初級住院醫(yī)師和實習醫(yī)師查房，完成主治醫(yī)師的所有的工作。這里是獨立的病區(qū)，所有的高年住院醫(yī)師必須輪轉(zhuǎn)，而上級醫(yī)師只是起到監(jiān)控的作用。教學單元實現(xiàn)了住院醫(yī)師培訓的放手的理念，實現(xiàn)住院醫(yī)師向主治醫(yī)師的過度，住院醫(yī)師完成培訓后能直接勝任主治醫(yī)師的工作，達到無縫過渡。

醫(yī)生的工作都很繁忙，認為教學的時間不夠。加拿大教學的理念中，提出一分鐘教學的理念（只要臨床上有一分鐘，實際上可能實現(xiàn)教學）。抓緊任何碎片時間進行教學，包括吃飯時間，手術(shù)外洗手時間，病人床邊，值班時教學，在查房時等。如何進行一分鐘教學，首先教師向?qū)W生說明我們現(xiàn)在進行教學，然后教師向?qū)W生問1～2個問題，得知住院醫(yī)師知識能力和思維能力的缺陷，告知學生知識點和他需要提高的地方，進行有效的反饋。一分鐘教學的理念使得教學無處不在，只要有一點時間都可以教學。endprint

如何培養(yǎng)師資也是我們住院醫(yī)師培訓中的問題。在加拿大溫哥華英屬哥倫比亞大學就開展了“住院醫(yī)師做老師”的項目[4]，由高年資的住院醫(yī)師帶低年資的住院醫(yī)師，低年資的住院醫(yī)生帶教實習醫(yī)生來教學的過程。學習的過程很簡單，從簡單的病例到臨床操作，都可以實現(xiàn)教學。大學還給住院醫(yī)師開設(shè)教學的課程和研討會，提高住院醫(yī)師自身的教學能力。當每一代都是這么培養(yǎng)之后，住院醫(yī)師成長為主治醫(yī)師，也成為教學的中堅力量。

在醫(yī)學生向住院醫(yī)師的轉(zhuǎn)變過程中，因為角色的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學生會覺得適應困難。所以在不同的醫(yī)學院都開設(shè)新住院醫(yī)師的集訓營，通過模擬教學，技能訓練如深靜脈，初級手術(shù)技巧的訓練等課程，幫助住院醫(yī)師實現(xiàn)這個階段的轉(zhuǎn)變。在住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)到監(jiān)護病房前，項目還會安排包括BLS、PALS、NRP等課程，幫助住院醫(yī)師訓練急救的技能和思維方法，幫助他們更快更好的適應監(jiān)護室的學習工作。

循證醫(yī)學是現(xiàn)代醫(yī)學的重大轉(zhuǎn)變，在CanMEDs 2015版中，也將循證醫(yī)學放入醫(yī)生各個角色中。循證醫(yī)學要求在醫(yī)學實踐中為每個臨床問題尋找最好的證據(jù)。根據(jù)證據(jù)的等級不同，最終選擇臨床方案。住院醫(yī)師培訓中將循證醫(yī)學理念貫穿，在遇到不確定的醫(yī)學問題時，不能只憑借臨床的經(jīng)驗，需要查閱文獻，尋找證據(jù)，達到更好的醫(yī)療水平和患者安全。

3加拿大高質(zhì)量的住院醫(yī)師評估系統(tǒng)

高質(zhì)量的住院醫(yī)師評估系統(tǒng)主要分為兩個方面：①評價住院醫(yī)師的實際能力和要求的差距，以便更好的提高教學；②考核住院醫(yī)師是否有能力勝任進一步的工作。根據(jù)以上兩個目的，住院醫(yī)師的評估主要分為兩種：①形成性評估：主要的目的是幫助住院醫(yī)師更好的學習，為持續(xù)性評估，常常非正式，不納入最終的考核，主要的作用是反饋，告訴住院醫(yī)師以及帶教老師差距在哪里，需要怎樣進一步提高。②總結(jié)性評估：主要的目的是評價學習的效果，為最終的評估，常常是正式的結(jié)構(gòu)化的評估，主要的目的是用作考核。無論是哪一種評估方式最終都是評估的CanMEDS的七種能力，需要結(jié)合不同的評價手段。

形成性評估主要包括筆試、臨床觀察、臨床反饋、臨床科研、口頭考試、OSCEs等方面。以筆試為例，在住院醫(yī)師的每一年，項目都會安排1～2次筆試，形成性評估中的筆試是不需要住院醫(yī)師復習的，考試設(shè)計來觀察住院醫(yī)師的水平，常常為多項選擇題為主。筆試的成績告知住院醫(yī)師他們在知識的什么方面存在缺陷，評價每年的進步，每年可以和全國甚至北美同年資的同行相比，讓住院醫(yī)師認識到自己的水平較平均的位置。對項目主任而言，考試的結(jié)果可以用來評價項目住院醫(yī)師培訓的效果，幾年的考試結(jié)果可以總結(jié)項目的質(zhì)量。

臨床反饋在加拿大主要應用培訓中的評估表（In Training Evaluation Report，ITER）評估[5]。ITER在住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)的每個月都由帶教老師填寫，它的內(nèi)容包括CanMEDS的每個方面，主要以打分制（1～5分）。它的優(yōu)勢是反應住院醫(yī)師真正的各個方面能力，容易向住院醫(yī)師反饋。住院醫(yī)師每個月也會向每位老師填寫評估表，評估老師的帶教水平。

臨床反饋中還有一種結(jié)構(gòu)化的臨床評估模式稱為（Structured Assessment of a Clinical Encounter，STACER）。住院醫(yī)師模擬主治醫(yī)師的過程中進行評估，必須兩次評估過關(guān)。它評估住院醫(yī)師的能力包括：①從患者或家長處獲取病史的能力；②體格檢查的能力；③解釋檢查報告的能力；④整合診療方案的能力；⑤向患者或家屬解釋病情的權(quán)利。評估的方法由兩位主治醫(yī)師評估，采用真實的病例，總共90 min，完成一個病例的分析。

形成性評估中還包括模擬OSCE和模擬實訓。模擬OSCE是評價一項臨床技術(shù)或溝通等的技能，而模擬實訓主要是評價和鍛煉團隊的能力。模擬實訓中，住院醫(yī)師可以作為團隊的領(lǐng)導中，鍛煉臨床的知識，怎么和其他的健康工作者合作，如果發(fā)揮好作為團隊領(lǐng)導的領(lǐng)導力。主要功能在于學習的功能，在不停的團隊磨合中，找到最佳合作方式。

總結(jié)性評估中包括以臨床教學為基礎(chǔ)的，如最終的ITER（FITER），360°反饋，病例檢查；還有包括筆試、口試、OSCE、模擬考試等?；始覍W院的?？瓶荚囀敲總€住院醫(yī)師培訓時最重要的考試，分為筆試和OSCE考試，筆試為選擇題和簡答題，而口試主要是OSCE考試。在加拿大完成住院醫(yī)師培訓的醫(yī)生，考試的通過率達到90%左右。

在評估過程中，如何給反饋非常重要，良好的反饋才能達到良好的教學。一般反饋必須是直接觀察到的內(nèi)容，是及時、誠實、良好的反饋，是對事不對人。好的反饋可以提高住院醫(yī)師的信心，著重點是在如何改變住院醫(yī)師。不良反饋常常對人不對事，時機不好，或是虛假的表揚，達不到真正提高的作用。

4 中國和加拿大住院醫(yī)師培訓體系的差異

中國的住院醫(yī)師培訓起步較晚，和國外仍存在差異。中國全科醫(yī)師少，過早?？苹棺≡横t(yī)師通識能力減弱。加拿大住院醫(yī)師的教育主要基于大學，為同質(zhì)性的培養(yǎng)，即培養(yǎng)出來的醫(yī)生和培養(yǎng)的醫(yī)院關(guān)系不大，只要通過培訓出來的住院醫(yī)師，水平差別不大。而中國住院醫(yī)師的培養(yǎng)和醫(yī)院的關(guān)系較大，不同的醫(yī)院培養(yǎng)的標準仍不盡相同，醫(yī)生能力間差別很大。國內(nèi)住院醫(yī)師培養(yǎng)中放手仍較差，住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)后期應給予住院醫(yī)師更大責任，才能做到“在做之中學習”的目的。我國的住院醫(yī)師培訓的組織架構(gòu)和師資培訓方面還有許多向國外學習的地方。

參考文獻：

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編輯/楊倩endprint