淺談萊斯特評估套件在提高全科醫師診療能力上的應用

趙翠敏

摘要：萊斯特評估套件是一套行之有效的評估工具，我國逐步引進推廣，萊斯特評估套件分為評估工具有7大類，細分為39種能力，根據不同的病例情況，7大類有機結合，39種能力側重各有不同，通過兩個方面，一是重視評價全科醫師解決問題的能力；二是重視評價全科醫師的溝通能力，提高患者的就醫獲得感。筆者詳細介紹萊斯特評估套件是如何通過統一的編碼，形成共同的有效的語言，評估全科醫師的診療水平的應用方法和經驗總結。

關鍵詞：萊斯特評估套件；全科醫師；住院醫師；規范化；培訓

中圖分類號：R192.3 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）18-0007-02

《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》中提出，以提高基層醫療服務能力為重點，以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口，完善服務網絡、運行機制和激勵機制，引導優質醫療資源下沉，形成科學合理就醫秩序，逐步建立符合國情的分級診療制度，切實促進基本醫療衛生服務的公平可及。在實現分級診療的過程中，提高基層醫療服務能力為重點工作，直接關系到老百姓的就醫體驗，其中全科醫師的診療能力是軟實力，目前并沒有統一的標準。雖然針對全科醫師的繼續教育很多，但是目前的繼續教育多為專科疾病的培訓形式為主[1]，如何提升全科醫師的服務質量，也沒有統一的評價標準。萊斯特評估套件LAP（Leichester assessment package）在西方全科診療的評估上獲得充分認可[2]，國內也多見文獻報道[3-5]，通過統一的編碼，有效的語言，用于評估全科醫師的診療能力，提高全科醫師的服務能力是行之有效的，現就LAP評估工具的應用體會歸納總結。

1 重視評價全科醫師解決問題的能力

1.1全科診療思維的理解及運用

全科醫師作為居民健康的“守門人”，工作重點為社區常見病多發病的診治。與綜合醫院的?？漆t師相比，全科醫師在較少的輔助檢查幫助下，最大限度的幫助患者解決健康問題，全科診療思維的建立對全科醫師來說非常重要，相比?？漆t師來說，全科醫師面對的疾病譜廣，檢查手段有限，所以對全科醫師識別疾病的能力要求較高，比如在知道患者的主訴后，能快速適當的列出需要考慮的3～5個初步診斷，包括常見診斷，不常見但是嚴重的診斷，然后運用假設推理演繹法進行診斷和鑒別診斷。

1.2在LAP評估工具包里體現的有效編碼舉例

全科醫師在診療過程中要從患者的記錄中找出相關和特殊的資料，幫助作出各種診斷 （HP1），例如，一名高血壓的患者近日血壓波動來診，醫師沒有注意到患者幾天前因失眠來診的病例記錄，即從患者的記錄中找出相關和特殊的資料，幫助作出各種診斷（HP1）為弱項。全科醫師要從患者身上找出相關特殊精確的資料，幫助辨別各種診斷（HP2），例如，一個以頭暈為主訴的高血壓患者，沒有對患者頭暈的性質、程度、持續時間、誘發因素、加重原因、緩解原因、伴隨癥狀等進行一系列的病史采集，即幫助辨別各種診斷（HP2）為弱項。全科醫師是以患者為中心，根據診斷結果為患者設計一套恰當的管理計劃（MA1）是診斷后的終極目標。例如，一個患者剛剛確診了高血壓，血壓160/100 mmHg，醫師提出患者應該服用降壓藥物，患者愿意服藥，醫師也處方了合適的降壓藥，那么有區別性的使用藥物治療（MD1）即為強項。如果患者愿意服藥，醫師處方了不合適的降壓藥物，例如患者心率50 次/min，醫師處方了β受體阻滯劑的情況，那么有區別性的使用藥物治療（MD1）即為弱項。如果醫生已經詳細解釋患者絕對需要服用降壓藥，但是患者堅持不吃藥，那么根據診斷結果及其周遭的情況，設計一套恰當的管理計劃（MA1）為強項，因為醫生的治療方案是恰當的，由于最終沒有開藥，所以不能用有區別性的使用藥物治療（MD1）打分，用根據診斷結果及其周遭的情況，設計一套恰當的管理計劃（MA1）代替，如果醫生表示理解患者拒絕服藥的原因，沒有強迫患者服藥，可考慮也把與患者共同設計一套治療管理計劃（MB1）列為強項。如果醫生沒有提出患者應該服藥，整個治療方案的水平就不夠。根據診斷結果及其周遭的情況，設計一套恰當的管理計劃（MA1）即為弱項。由于最終沒有開藥，所以不能用有區別性的使用藥物治療（MD1）打分，用根據診斷結果及其周遭的情況，設計一套恰當的管理計劃（MA1）代替。

總之，要精準有效的解決問題（HP1、HP2、HQ1、PA1、PB1、PC1、MA1），讓全科醫生深切了解自己的思維步驟，養成一個理性的診斷思維，是開展臨床工作及診治行為的基礎。運用LAP評估工具，通過觀察診療過程，產生、收集、和演繹一些證據，將這些證據與LAP評估工具里有效的表現準則作出比較，從而去矯正和規范診療思維，診療思維是復雜的現象，不能直接量度，要從表現中推斷。一次的診療過程不能反映共性問題，需要評估4～6個診療過程，規避含混不清情況，形成客觀有效的改進計劃。

2 重視全科醫師溝通能力，提高患者的就醫獲得感

2.1社區實行家庭醫生簽約服務

如何與簽約患者良好溝通，建立互信關系，長期簽約，進行個性化服務也是全科醫師不同于?？漆t師的特色之處。

2.2 在LAP評估工具包里體現的有效編碼舉例

全科醫師對待每個患者都要小心、耐心的明確患者來就診的原因、想法、擔心和期待 （HK1），這是解決患者問題的有效途徑，同時恰當考慮生理心理社會三方面的因素（HM1），全科醫師所有做的都是要患者相信并且按照執行才能發揮效果，所有在與患者建立“友善互信關系”方面，對全科醫師有非常細致的要求和評估，向患者自我介紹 （HA1），讓患者放松下來（HB1），讓患者充分表述問題（HC1），專心傾聽（HD1），弄清楚患者說話的意思（HE1），簡單和清晰的問題（HF1），適當的沉默（HG1），留意患者語言，非語言表達的含意（HH1，HH2）。

總之，看到每個就診患者的獨特性，有效溝通（HA1、HB1、HC1、HD1、HE1、HF1、HG1、HH1、HH2），以作出個性化的管理方案（HK1、HM1、MB1），確保診療效果。這是相輔相成的兩個方面，哪一個方面弱了，都不能算是合格的全科醫師。LAP評估工具在分值比重上保障全科醫師的基本能力。

3 總結

LAP評估工具有7大類，細分為39種能力，每一種能力的評估都是基于客觀根據的，掌握起來需要一定時間的培訓和訓練。其優點是適用范圍及適用程度廣，高年資的全科醫師，新入職的全科醫師，規培的學生，見習的學生，都可以應用。全科醫師掌握了LAP評估工具，就可以在一定程度上評估自己表現，在獨立工作時可進行自我監察及改進。也可以互相評估，上級醫師考核評估，在不同問題的解決周期后再次運用，不斷改進，不斷提高工作能力。LAP評估工具是提高全科醫師崗位勝任力的有效工具，體現全科醫學理念，提高全科醫師的診療能力和效率，提高全科醫師服務質量，值得推廣。

參考文獻：

[1]劉海波.芻議我國全科醫生的“守門人”職責和培養[J].實用全科醫學，2007，5（3）：189-190.

[2]Fraser RC，Mckinley RK，Mulholland H.Consultation competence in general practice：testing the reliability of the Leicester assessment package[J].Br J Gen Pract，1994，44（384）：293-296.

[3]姜悅，王曉巖，馬力.探討萊斯特評估套件在全科住院醫師全科思維培養中的作用[J].中國現代醫生，2016（10）：132-134.

[4]陳麗芬，賈建國，路孝芹.列斯特評估量表及其在全科醫生應診能力評價中的應用[J].中國全科醫學，2016，19（4）：447-450.

[5]鮑紅光，張秉全，禹晶，等.LAP評估法在五星級醫生培訓中的應用探討[J].中國高等醫學教育，2014（4）：15.

編輯/錢洪飛endprint