淺談萊斯特評估套件在提高全科醫(yī)師診療能力上的應(yīng)用

趙翠敏

摘要：萊斯特評估套件是一套行之有效的評估工具，我國逐步引進(jìn)推廣，萊斯特評估套件分為評估工具有7大類，細(xì)分為39種能力，根據(jù)不同的病例情況，7大類有機(jī)結(jié)合，39種能力側(cè)重各有不同，通過兩個(gè)方面，一是重視評價(jià)全科醫(yī)師解決問題的能力；二是重視評價(jià)全科醫(yī)師的溝通能力，提高患者的就醫(yī)獲得感。筆者詳細(xì)介紹萊斯特評估套件是如何通過統(tǒng)一的編碼，形成共同的有效的語言，評估全科醫(yī)師的診療水平的應(yīng)用方法和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

關(guān)鍵詞：萊斯特評估套件；全科醫(yī)師；住院醫(yī)師；規(guī)范化；培訓(xùn)

中圖分類號：R192.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）18-0007-02

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中提出，以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn)，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，形成科學(xué)合理就醫(yī)秩序，逐步建立符合國情的分級診療制度，切實(shí)促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及。在實(shí)現(xiàn)分級診療的過程中，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn)工作，直接關(guān)系到老百姓的就醫(yī)體驗(yàn)，其中全科醫(yī)師的診療能力是軟實(shí)力，目前并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。雖然針對全科醫(yī)師的繼續(xù)教育很多，但是目前的繼續(xù)教育多為專科疾病的培訓(xùn)形式為主[1]，如何提升全科醫(yī)師的服務(wù)質(zhì)量，也沒有統(tǒng)一的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。萊斯特評估套件LAP（Leichester assessment package）在西方全科診療的評估上獲得充分認(rèn)可[2]，國內(nèi)也多見文獻(xiàn)報(bào)道[3-5]，通過統(tǒng)一的編碼，有效的語言，用于評估全科醫(yī)師的診療能力，提高全科醫(yī)師的服務(wù)能力是行之有效的，現(xiàn)就LAP評估工具的應(yīng)用體會(huì)歸納總結(jié)。

1 重視評價(jià)全科醫(yī)師解決問題的能力

1.1全科診療思維的理解及運(yùn)用

全科醫(yī)師作為居民健康的“守門人”，工作重點(diǎn)為社區(qū)常見病多發(fā)病的診治。與綜合醫(yī)院的專科醫(yī)師相比，全科醫(yī)師在較少的輔助檢查幫助下，最大限度的幫助患者解決健康問題，全科診療思維的建立對全科醫(yī)師來說非常重要，相比專科醫(yī)師來說，全科醫(yī)師面對的疾病譜廣，檢查手段有限，所以對全科醫(yī)師識別疾病的能力要求較高，比如在知道患者的主訴后，能快速適當(dāng)?shù)牧谐鲂枰紤]的3～5個(gè)初步診斷，包括常見診斷，不常見但是嚴(yán)重的診斷，然后運(yùn)用假設(shè)推理演繹法進(jìn)行診斷和鑒別診斷。

1.2在LAP評估工具包里體現(xiàn)的有效編碼舉例

全科醫(yī)師在診療過程中要從患者的記錄中找出相關(guān)和特殊的資料，幫助作出各種診斷 （HP1），例如，一名高血壓的患者近日血壓波動(dòng)來診，醫(yī)師沒有注意到患者幾天前因失眠來診的病例記錄，即從患者的記錄中找出相關(guān)和特殊的資料，幫助作出各種診斷（HP1）為弱項(xiàng)。全科醫(yī)師要從患者身上找出相關(guān)特殊精確的資料，幫助辨別各種診斷（HP2），例如，一個(gè)以頭暈為主訴的高血壓患者，沒有對患者頭暈的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、加重原因、緩解原因、伴隨癥狀等進(jìn)行一系列的病史采集，即幫助辨別各種診斷（HP2）為弱項(xiàng)。全科醫(yī)師是以患者為中心，根據(jù)診斷結(jié)果為患者設(shè)計(jì)一套恰當(dāng)?shù)墓芾碛?jì)劃（MA1）是診斷后的終極目標(biāo)。例如，一個(gè)患者剛剛確診了高血壓，血壓160/100 mmHg，醫(yī)師提出患者應(yīng)該服用降壓藥物，患者愿意服藥，醫(yī)師也處方了合適的降壓藥，那么有區(qū)別性的使用藥物治療（MD1）即為強(qiáng)項(xiàng)。如果患者愿意服藥，醫(yī)師處方了不合適的降壓藥物，例如患者心率50 次/min，醫(yī)師處方了β受體阻滯劑的情況，那么有區(qū)別性的使用藥物治療（MD1）即為弱項(xiàng)。如果醫(yī)生已經(jīng)詳細(xì)解釋患者絕對需要服用降壓藥，但是患者堅(jiān)持不吃藥，那么根據(jù)診斷結(jié)果及其周遭的情況，設(shè)計(jì)一套恰當(dāng)?shù)墓芾碛?jì)劃（MA1）為強(qiáng)項(xiàng)，因?yàn)獒t(yī)生的治療方案是恰當(dāng)?shù)模捎谧罱K沒有開藥，所以不能用有區(qū)別性的使用藥物治療（MD1）打分，用根據(jù)診斷結(jié)果及其周遭的情況，設(shè)計(jì)一套恰當(dāng)?shù)墓芾碛?jì)劃（MA1）代替，如果醫(yī)生表示理解患者拒絕服藥的原因，沒有強(qiáng)迫患者服藥，可考慮也把與患者共同設(shè)計(jì)一套治療管理計(jì)劃（MB1）列為強(qiáng)項(xiàng)。如果醫(yī)生沒有提出患者應(yīng)該服藥，整個(gè)治療方案的水平就不夠。根據(jù)診斷結(jié)果及其周遭的情況，設(shè)計(jì)一套恰當(dāng)?shù)墓芾碛?jì)劃（MA1）即為弱項(xiàng)。由于最終沒有開藥，所以不能用有區(qū)別性的使用藥物治療（MD1）打分，用根據(jù)診斷結(jié)果及其周遭的情況，設(shè)計(jì)一套恰當(dāng)?shù)墓芾碛?jì)劃（MA1）代替。

總之，要精準(zhǔn)有效的解決問題（HP1、HP2、HQ1、PA1、PB1、PC1、MA1），讓全科醫(yī)生深切了解自己的思維步驟，養(yǎng)成一個(gè)理性的診斷思維，是開展臨床工作及診治行為的基礎(chǔ)。運(yùn)用LAP評估工具，通過觀察診療過程，產(chǎn)生、收集、和演繹一些證據(jù)，將這些證據(jù)與LAP評估工具里有效的表現(xiàn)準(zhǔn)則作出比較，從而去矯正和規(guī)范診療思維，診療思維是復(fù)雜的現(xiàn)象，不能直接量度，要從表現(xiàn)中推斷。一次的診療過程不能反映共性問題，需要評估4～6個(gè)診療過程，規(guī)避含混不清情況，形成客觀有效的改進(jìn)計(jì)劃。

2 重視全科醫(yī)師溝通能力，提高患者的就醫(yī)獲得感

2.1社區(qū)實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

如何與簽約患者良好溝通，建立互信關(guān)系，長期簽約，進(jìn)行個(gè)性化服務(wù)也是全科醫(yī)師不同于專科醫(yī)師的特色之處。

2.2 在LAP評估工具包里體現(xiàn)的有效編碼舉例

全科醫(yī)師對待每個(gè)患者都要小心、耐心的明確患者來就診的原因、想法、擔(dān)心和期待 （HK1），這是解決患者問題的有效途徑，同時(shí)恰當(dāng)考慮生理心理社會(huì)三方面的因素（HM1），全科醫(yī)師所有做的都是要患者相信并且按照執(zhí)行才能發(fā)揮效果，所有在與患者建立“友善互信關(guān)系”方面，對全科醫(yī)師有非常細(xì)致的要求和評估，向患者自我介紹 （HA1），讓患者放松下來（HB1），讓患者充分表述問題（HC1），專心傾聽（HD1），弄清楚患者說話的意思（HE1），簡單和清晰的問題（HF1），適當(dāng)?shù)某聊℉G1），留意患者語言，非語言表達(dá)的含意（HH1，HH2）。

總之，看到每個(gè)就診患者的獨(dú)特性，有效溝通（HA1、HB1、HC1、HD1、HE1、HF1、HG1、HH1、HH2），以作出個(gè)性化的管理方案（HK1、HM1、MB1），確保診療效果。這是相輔相成的兩個(gè)方面，哪一個(gè)方面弱了，都不能算是合格的全科醫(yī)師。LAP評估工具在分值比重上保障全科醫(yī)師的基本能力。

3 總結(jié)

LAP評估工具有7大類，細(xì)分為39種能力，每一種能力的評估都是基于客觀根據(jù)的，掌握起來需要一定時(shí)間的培訓(xùn)和訓(xùn)練。其優(yōu)點(diǎn)是適用范圍及適用程度廣，高年資的全科醫(yī)師，新入職的全科醫(yī)師，規(guī)培的學(xué)生，見習(xí)的學(xué)生，都可以應(yīng)用。全科醫(yī)師掌握了LAP評估工具，就可以在一定程度上評估自己表現(xiàn)，在獨(dú)立工作時(shí)可進(jìn)行自我監(jiān)察及改進(jìn)。也可以互相評估，上級醫(yī)師考核評估，在不同問題的解決周期后再次運(yùn)用，不斷改進(jìn)，不斷提高工作能力。LAP評估工具是提高全科醫(yī)師崗位勝任力的有效工具，體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)理念，提高全科醫(yī)師的診療能力和效率，提高全科醫(yī)師服務(wù)質(zhì)量，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/錢洪飛endprint