ICG清除試驗正常的肝切除患者術后肝功能影響因素分析

李江發　龔建華　王君宜

摘要：目的 探討ICG清除試驗正常的患者影響肝切除術后肝功能的圍手術期因素。方法 回顧性分析2014年1月～2015年12月在我們醫院行手術治療的肝癌患者77例圍手術期的臨床資料。根據術后肝功能恢復情況分為兩組：輕度肝功能不全組（n=55）和中重度肝功能代償不全組（n=22）。進行組間比較，尋找影響術后肝功能的危險因素。結果 在輕度肝功能不全組和中重度肝功能代償不全組之間，患者年齡、性別、體重、體重指數、術前轉氨酶、白蛋白、INR、膽紅素、ICGK、ICGR-15、腫瘤體積、切除肝臟體積無顯著性差異；術中出血量、手術時間、標準殘肝體積有顯著差異。進行多因素回歸分析，發現術中出血量、術后標準殘肝體積為術后中重度肝功能代償不全的獨立影響因素。結論 術前肝臟儲備肝功能正常的患者，需要注意減少術中出血、縮短手術時間、保留足夠殘肝體積以減少術后肝功能損害、衰竭的發生。

關鍵詞：肝切除；肝功能儲備；標準殘肝體積；吲哚箐綠清除試驗15 min滯留率

中圖分類號：R735.7 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）18-0045-03

Abstract：Objective To investigate the perioperative factors of liver function after liver resection in patients with normal ICG clearance test.Methods Retrospective analysis of January 2014～December 2015，in our hospital for surgical treatment of 77 patients with liver cancer perioperative clinical data.According to the liver function recovery after surgery were divided into two groups：mild hepatic dysfunction group（n=55）and moderate to severe hepatic dysfunction group（n=22）.Comparison between groups，to find the influence of risk factors of postoperative liver function.Results In patients with mild hepatic insufficiency and moderate to severe liver dysfunction，the age，sex，body weight，body mass index，preoperative transaminase，albumin，INR， bilirubin，ICGK，ICGR-15，tumor volume，there was no significant difference in resection of liver volume；intraoperative blood loss，operation time， standard residual liver volume were significantly different.Multivariate regression analysis showed that intraoperative blood loss， postoperative standard residual liver volume for postoperative moderate to severe liver function compensatory insufficiency of independent factors.Conclusion Preoperative liver reserve in patients with normal liver function，need to pay attention to reduce intraoperative bleeding，shorten the operation time，to retain enough liver volume to reduce postoperative liver damage，failure occurred.

Key words：Liver resection；Liver function reserve；Standard residual liver volume；Indole cyanine clearance test 15 min retention rate

據統計，肝癌是全世界普遍流行和致命的惡性腫瘤之一，其中約一半發生在中國大陸[1]。本病一旦出現癥狀，約80%以上病例的腫瘤已發展成為大肝癌（直徑超過5 cm）。因此，積極治療大肝癌具有重要臨床意義。研究表明，肝切除治療肝癌可以取得較好的效果，術后5 年生存率可達到50%以上[2]。因此認為，肝切除是治療大肝癌的有效治療方法[2-3]。在臨床上，對需要手術切除的大肝癌患者，常常需要對其肝臟受損程度及其預后加以評估。目前肝功能的評估指標包括膽紅素、凝血因子、白蛋白、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶等常規生化靜態檢驗。吲哚菁綠（ICG）清除試驗是證實為有效安全方便的評估肝臟儲備功能方法，術前過ICG清除試驗可以有效的評估患者肝臟儲備功能[4-6]。但是影響肝切除術后肝功能恢復的因素有很多，包括術前、術中、術后等多種圍手術期因素。當ICG清除試驗正常范圍內時，行肝臟切術術后依然會出現肝功能代償不全，甚至肝功能衰竭，因此明確ICG清除試驗在正常范圍內時影響術后肝功能恢復的其他因素顯得尤為重要。本研究通過對術前ICGR15正常進行切除的肝癌患者圍手術期臨床資料進行統計分析，希望找到影響肝切除術后肝功能的圍手術期因素。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

2014年1月～2015年12月在桂林醫學院附屬醫院肝膽胰外科住院因肝癌行肝切除術的患者77例，男68例，女9例，平均年齡50.45歲。所有患者術后病理診斷為肝細胞性肝癌，所有患者乙肝表面抗原陽性。

1.2納入與排除標準

納入標準：①術后病理診斷為肝細胞性肝癌；②術前ICGR-15<10；③接受了肝臟手術治療；④術前未進行介入或者化療。排除標準：①轉移性肝癌；②術前ICGR-15>10；③有明顯其他臟器功能障礙。

1.3方法

術前完善血生化、ICG清除試驗、胸片、腹部CT；具體手術方式根據術前患者肝功能情況、腫瘤大小及部位、術中探查情況決定；術中使用排水法測定切除肝臟體積；術后予以常規治療；術后監測血生化、腹部B超。

1.3.1 ICG清除試驗 檢測設備：日本光電DDG-3300K肝臟儲備功能分析儀；試劑：遼寧丹東醫創藥業有限責任公司生產，25 mg/支；患者清晨空腹，取平臥位，將DDG分析儀及數據分析軟件啟動，并裝置、設置完成后，選擇肘靜脈，穿刺成功后，將稀釋成 5 mg/ml的 ICG 溶液按 0.5 mg/kg 快速注入（10 s 內推完），鼻探頭持續監測血中ICG濃度。DDG分析儀及數據分析軟件將自動測出血漿ICG濃度，計算出排泄率常數（K）及滯留率（R）。

1.3.2肝臟體積測量 設備：64排螺旋CT增強掃描；患者清晨空腹檢查，先進行平掃，后經脈注射碘普羅胺注射液50 ml進行增強掃描。圖像處理及肝臟體積測量：原始數據傳入工作站使用其自帶軟件進行三維重建及體積測量，重建肝臟模型后測量肝臟總體積。切除肝臟體積：使用排水法測量切除肝臟體積；殘肝體積=肝臟總體積-切除肝臟體積；標準殘肝體積=殘肝體積/體表面積。

1.4術后肝功能恢復標準

輕度不全：轉氨酶小于正常值2倍，膽紅素小于正常值2倍，PT延長小于3 s，沒有或少量腹水；中度不全：轉氨酶在正常值的2～4倍間，膽紅素在正常值2～3倍間，中量腹水；重度不全：轉氨酶4倍以上，膽紅素3倍以上，大量腹水，見參考文獻[7]。

1.5統計學分析

統計處理用SPSS17.0統計軟件進行，連續變量資料用（x±s）表示，組間比較用t檢驗，分類變量資料用？字2檢驗比較，檢驗水準P<0.05。

2結果

2.1臨床指標的比較

輕度肝功能代償不全組有55例（A組），中度肝功能代償不全組有21例，重度肝功能代償不全組有1例。因為重度肝功能代償不全組病例少，故將中度肝功能代償不全組和重度肝功能代償不全組合并為中重度肝功能代償不全組（n=22，B組）。在輕度肝功能代償不組和中重度肝功能代償不全組之間：患者年齡、性別、體重、體重指數、術前轉氨酶、白蛋白、PT、膽紅素、ICGR-15、腫瘤體積、切除肝臟體積無顯著性差異；術中出血量、手術時間、標準殘肝體積有顯著差異，見表1。

2.2關鍵因素

進行多因素回歸分析，發現術中出血量、術后標準殘肝體積為術后中重度肝功能代償不全的獨立影響因素，見表2。

3 討論

影響肝切除術后肝功能恢復的因素有很多，包括術前、術后、術后等多種因素。在我們這個研究中設定患者術前肝臟儲備肝功能在正常范圍內，研究發現術中出血量、手術時間、術后殘肝體積顯著影響術后肝臟功能恢復。

在中重度肝功能代償不全組中術中出血量顯著多于輕度肝功能代償不全組，P<0.01。很多研究發現術中過量出血顯著增加肝切除術后并發癥和死亡率[8-10]。術中過多出血會造成肝臟缺氧，組織出現缺血再灌注損傷。減少術中出血，可以有效減少、減輕術后肝功能損害[9-10]。

在中重度肝功能代償不全組中手術時間顯著長于輕度肝功能代償不全組，P<0.01。研究顯示，手術時間過長會影響術后肝功能的恢復，增加術后并發癥[11-12]。長時間的手術，將增加麻醉時間，麻醉藥物對肝臟功能有一定的影響，同時會增加術中出血可能，且手術難度一般相對較大。熟練的手術操作，規范的手術流程，有利于縮短手術時間，減少肝功能損害。

在中重度肝功能代償不全組中術后殘肝體積顯著小于輕度肝功能代償不全組，P<0.01。肝臟功能與肝臟體積有密切聯系[7]。術后殘肝體積小于一定量時，術后肝功能衰竭顯著升高，標準殘肝體積表示術后肝功能儲備功能的一個有效指標[13-15]，其預測肝癌患者術后出現中重度肝功能代償不全的臨界值是416 ml/m2[16-19]。近年來利用數字虛擬肝臟模型軟件可建立起體現肝實質及肝內重要管道（肝動脈、門靜脈、肝靜脈等）精細結構的三維可視化肝臟模型，能夠清晰、準確顯示腫瘤的大小、位置、數目及其與肝內重要管道系統的空間毗鄰關系；模擬肝切除術并實現預切除肝臟及殘肝體積精確測量[15，20-22]。有利于預測預防術后肝功能衰竭的發生。

術前、術中、術后多種因素影響著術后肝功能的恢復，清楚各種影響因素，采取相應措施，可以有效減少術后肝功能損害、衰竭的發生。術前精確評估肝臟儲備功能，術中仔細操作，把握安全的肝切除范圍，從而對降低患者術后肝臟功能衰竭的發生率具有重要意義。

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