鎖骨鎖定解剖鋼板聯(lián)合縫合錨治療NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析

田玉龍　賈兆松　張福囤　房鳳嶺

摘要：目的 觀察鎖定解剖鋼板聯(lián)合縫合錨治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折的療效。方法 回顧性分析2012年1月～2014年12月收治NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用鎖定解剖鋼板聯(lián)合縫合錨手術(shù)治療的18例患者，其中男10例，女8例；年齡32～46歲，平均39.2歲；右側(cè)11例，左側(cè)7例。結(jié)果 18例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間9～18個(gè)月，平均12個(gè)月；X線片示骨折均愈合，愈合時(shí)間6～20 w，平均11 w。隨訪期間無(wú)內(nèi)固定物失效、斷裂、移位情況發(fā)生。末次隨訪時(shí)Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分為88～100分，平均94分。結(jié)論 采用鎖骨鎖定解剖鋼板聯(lián)合縫合錨治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折，固定牢固可靠、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。

關(guān)鍵詞：NeerⅡB型鎖骨骨折；鎖定解剖鋼板；縫合錨

中圖分類號(hào)：R687.32 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）18-0053-02

Abstract：Objective To observe the curative effect of locking anatomical plate combined with suture anchoring in the treatment of distal clavicular NeerⅡB fractures.Methods From January 2012 to December 2014，18 patients with Neer Ⅱ B type clavicular distal fractures were treated with locking anatomical plate joint suture anesthesia，including 10 males and 8 females，aged 32 to 46 years，mean 39.2 years old；right 11 cases，left 7 cases. Results All the 18 patients were followed up for 9 to 18 months，mean 12 months；the X-ray showed that the fractures were healed.The healing time was 6～20 w，with an average of 11 w.During the follow-up period，no internal fixation failure，fracture，displacement occurred.At the last follow-up，the Constant shoulder function score was 88 to 100 points with an average of 94 points.Conclusion The use of clavicular locking anatomical plate combined with suture anchor treatment of the distal clavicle Neer Ⅱ B fractures，fixed firm and reliable，shoulder function is good.

Key words：Neer Ⅱ B type clavicle fracture；Locking anatomical plate；Suture anchor

鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折是一種由高能量損傷造成的不穩(wěn)定骨折，對(duì)于該類型骨折治療，手術(shù)治療已為大多數(shù)醫(yī)生所認(rèn)同，但臨床上手術(shù)方法眾多，以往常用內(nèi)固定物有肩鎖鉤鋼板、經(jīng)肩峰克氏針及鋼絲張力帶固定，喙鎖螺釘固定，鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板等，近年來(lái)鎖骨外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合縫合錨在鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療中開始應(yīng)用，并取得了滿意的療效[1]。筆者回顧總結(jié)2012～2014年采用鎖骨外側(cè)解剖鎖定鋼板結(jié)合錨釘治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折18例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年1月～2014年12月采用鎖定解剖鋼板聯(lián)合縫合錨治療18例鎖骨遠(yuǎn)端骨折的完整資料，男10例，女8例；年齡32～46歲，平均39.2歲；左側(cè)7例，右側(cè)11例；均為NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折。損傷機(jī)制：車禍傷11例，運(yùn)動(dòng)傷7例；均為閉合性骨折。損傷至手術(shù)時(shí)間為24～96 h，平均48 h。

1.2方法

所有患者在治療期間取沙灘椅位，首先實(shí)施阻滯麻醉，從患者喙突到上方鎖骨處橫弧形切口，切口總長(zhǎng)度保持在5 cm以內(nèi)，顯露三肌、斜方肌筋膜，沿鎖骨長(zhǎng)軸切開筋膜顯露骨折端，術(shù)中應(yīng)用硬膜外穿刺針定位肩鎖關(guān)節(jié)，作為定位標(biāo)志，注意保持肩鎖韌帶完整性，保護(hù)三角肌和斜方肌止點(diǎn)。從胸大肌內(nèi)側(cè)緣鈍性分離進(jìn)入，將三角肌拉向外側(cè)，暴露喙突，然后通過(guò)電鉆打一個(gè)便于植入的淺孔將縫合錨釘置入患者喙突基底中央。再于與喙突垂直距離最近的鎖骨近折端遠(yuǎn)側(cè)前1/3處相距1 cm鉆2個(gè)骨孔，2個(gè)骨孔盡量不妨礙鋼板放置；將縫合錨釘尾的兩股2號(hào)不可吸收線穿過(guò)骨孔。應(yīng)用鎖定解剖鋼板進(jìn)行骨折復(fù)位固定，對(duì)于不易完全解剖復(fù)位的骨塊可以采用克氏針輔助固定，再將縫合錨釘尾的兩股2號(hào)不可吸收線進(jìn)行打結(jié)系緊。術(shù)后常規(guī)采用三角巾懸吊患肢，術(shù)后第1 d即行握拳、前臂旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)，術(shù)后3 d可主動(dòng)活動(dòng)行聳肩活動(dòng)，術(shù)后1 w肩關(guān)節(jié)可行小范圍的前屈、后伸等活動(dòng)，術(shù)后6 w逐步恢復(fù)日常活動(dòng)。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

于術(shù)后第4 w、第8 w、第12 w，第6、9、12個(gè)月隨訪，之后每隔6個(gè)月定期隨訪。拍鎖骨正位X線片，觀察骨折愈合情況，內(nèi)固定物有無(wú)失效、斷裂、移位等。采用Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果endprint

術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)血管及神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生。18例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間9～18個(gè)月，平均12個(gè)月；X線片示骨折均愈合，愈合時(shí)間6～20 w，平均11 w。隨訪期間無(wú)內(nèi)固定物失效、斷裂、移位情況發(fā)生。末次隨訪時(shí)Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分為88～100分，平均94分，見(jiàn)圖1。

3討論

3.1關(guān)于內(nèi)固定的選擇問(wèn)題

NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療以往被分為三種形式，即直接接骨術(shù)，喙鎖韌帶固定，及其經(jīng)肩峰固定。其中最常見(jiàn)的直接接骨術(shù)即是使用鉤鋼板，盡管應(yīng)用鉤鋼板的并發(fā)癥的發(fā)生率報(bào)道高達(dá)14%～68%。對(duì)于喙鎖韌帶固定重建常常使用螺釘固定、懸吊固定、輔助關(guān)節(jié)鏡下縫合固定。但很不幸的是這些不同的手術(shù)方式有這樣那樣的問(wèn)題出現(xiàn)，螺釘松動(dòng)、斷裂，固定失效，肩鎖關(guān)節(jié)退變和骨侵蝕現(xiàn)象。而經(jīng)肩峰固定技術(shù)中克氏針張力帶也因?yàn)橛泄潭ㄎ锏囊莆唬瑢?dǎo)致潛在的肩鎖關(guān)節(jié)損傷后的退變性關(guān)節(jié)炎。

而近年來(lái)鎖骨外側(cè)鎖定鋼板在鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療中開始廣泛應(yīng)用，并取得了滿意的療效。主要優(yōu)點(diǎn)：鎖定鋼板的位置不涉及肩鎖關(guān)節(jié)和肩峰，所以不會(huì)發(fā)生內(nèi)固定斷裂、鎖骨鉤脫鉤、肩峰撞擊和肩袖損傷等并發(fā)癥；對(duì)于粉碎性或較小的鎖骨遠(yuǎn)端骨折良好復(fù)位固定及足夠的穩(wěn)定性[1-3]。但考慮到NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折不僅僅是單純的骨折問(wèn)題，還要解決喙鎖韌帶的問(wèn)題，如何把兩者的問(wèn)題一并解決，即既固定鎖骨又修復(fù)韌帶。而Johnston等[4]報(bào)道應(yīng)用鎖定鋼板聯(lián)合縫合錨釘治療6例NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折均取得良好的效果。而Madsen等[5]也通過(guò)對(duì)尸體進(jìn)行鎖定鋼板聯(lián)合縫合錨釘固定喙鎖韌帶，證明聯(lián)合治療NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折是一種有效的治療方法。

3.2喙鎖韌帶的處理

對(duì)于NeerⅡB型骨折，遠(yuǎn)端骨折塊通常較小且粉碎，主要為松質(zhì)骨，不穩(wěn)定、移位大的主要原因是錐狀韌帶的斷裂，因此往往結(jié)合縫合錨增強(qiáng)喙鎖間穩(wěn)定性，避免鋼板失效。對(duì)于應(yīng)用縫合錨的必要性已有大量文獻(xiàn)報(bào)道[1，3-6]，并且通常1枚縫合錨已足夠。對(duì)于縫合錨應(yīng)盡量置入喙突基底的中心，以提供最大的錨定力，避免其拔出。而對(duì)于錨釘線固定于鎖骨具體位置，我們選擇垂直于喙突的鎖骨位置，在鎖骨上電鉆鉆孔，盡量避開置放鋼板的位置。而對(duì)于鎖骨遠(yuǎn)端骨折比較粉碎的情況，為了復(fù)位準(zhǔn)確，往往還可以應(yīng)用克氏針輔助復(fù)位固定。本組18例獲得隨訪，骨折愈合時(shí)間6～20 w，平均11 w，無(wú)傷口感染及骨折不愈合和鋼板斷裂，Constant評(píng)分平均94分。

綜上所述，對(duì)于NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，應(yīng)用鎖定解剖鋼板結(jié)合縫合錨增強(qiáng)喙鎖間穩(wěn)定性，符合肩關(guān)節(jié)的生理微動(dòng)特點(diǎn)，術(shù)后早期活動(dòng)鍛煉，可獲滿意療效，是一種可行的有效方法。但由于本組病例數(shù)較少，且隨訪時(shí)間較短，還需要更大樣本量和更長(zhǎng)期的隨訪觀察以明確療效。

參考文獻(xiàn)：

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[3]胡曉川，林輝陽(yáng)，向明，等.鎖定鋼板結(jié)合縫合錨固定治療NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折[J].中華肩肘外科電子雜志，2015，3（4）：6-12.

[4]Johnston PS，Sears BW，Lazarus MR，et al.Fixation of unstable type Ⅱ clavicle fractures with distal clavicle plate and suture button[J].J Orthop Trauma，2014，28（11）：269-272.

[5]Madsen W，Yaseen Z，LaFrance R，et al.Addition of a suture anchor for coracoclavicular fixation to a superior locking plate improves stability of type ⅡB distal clavicle fractures[J]. Arthroscopy，2013，29（6）：998-1004.

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編輯/張建婷endprint