多層螺旋CT對不同直徑的冠狀動脈支架再狹窄評價的研究

謝麗偉

摘要：目的 探討多層螺旋CT（MSCT）對不同直徑的冠狀動脈支架再狹窄（狹窄程度≥50%）診斷的準確性。方法 回顧性分析52例經臨床診斷或可疑冠狀動脈支架再狹窄并先后實施冠狀動脈CT和導管法造影檢查患者，篩選出冠狀動脈支架CT圖像質量最佳者用于管腔評價。對診斷結果進對照。結果 ①在直徑≤3 mm的36枚支架中，MSCT顯示支架再狹窄的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為81.25%、80.00%、76.47%和84.21%。②在直徑>3 mm的26枚支架中，導管法造影診斷12枚支架再狹窄，CT對其中的10枚支架評價結果與導管法造影一致MSCT顯示支架再狹窄的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為83.33%、92.86%、90.91%和86.67%。結論 MSCT對直徑>3 mm的支架再狹窄診斷敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度均高于直徑≤3 mm的支架，尤其特異度和陽性預測值更高。

關鍵詞：冠狀動脈；支架；X線體層攝影；血管造影

中圖分類號：R816.2 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）18-0172-02

冠心病是指患者的冠狀動脈發生粥樣變化，致使心肌缺血缺氧，引發心臟功能性障礙，對患者的生活質量造成嚴重的影響，甚至威脅患者的生命安全。目前臨床對于冠心病的治療一般采用冠狀動脈支架植入手術為主要治療手段，自冠心病介入治療技術問世以來，手術后患者發生血栓，形成支架內再狹窄，對于患者的危害不容小覷，冠狀動脈支架再狹窄的問題仍未完全解決。目前臨床上使用的冠狀動脈支架主要為金屬裸支架和藥物洗脫支架，前者的再狹窄率為15%～30%，后者的再狹窄率為10%左右[1]。目前，藥物洗脫支架植入術已逐步成為冠心病血運重建治療的主線。冠狀動脈支架再狹窄的影像學評價以往主要依賴導管法造影，但它是有創性檢查方法，操作較復雜，費用較高。隨著MSCT心臟冠狀動脈成像技術的逐漸成熟，該方法已被初步用于冠狀動脈支架再狹窄的診斷[2]。本文主要探討多層螺旋CT（MSCT）對不同直徑的冠狀動脈支架再狹窄（狹窄程度≥50%）診斷的準確性，回顧性分析52例經臨床診斷或可疑冠狀動脈支架再狹窄并先后實施冠狀動脈CT和導管法造影檢查患者，現將研究資料整理報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2011年10月～2016年10月經臨床診斷或可疑冠狀動脈支架再狹窄并先后實施冠狀動脈CT檢查和導管法造影的52例患者。男41例，女11例。年齡45～84歲，平均年齡（65.62±9.67） 歲。本組患者在冠狀動脈CT檢查前2～120個月，平均時間（39.62±31.44） 個月，因冠狀動脈狹窄而實施了支架植入術（其中A組36枚支架直徑≤3 mm，B組26枚支架直徑>3 mm）。冠狀動脈CT檢查和導管法造影間隔時間為1～15 d，平均時間（7.42±2.84）d。

本組患者在冠狀動脈CT檢查中均為竇性心律。對于靜息狀態時心率≥70次/min的患者在CT檢查前口服β受體阻滯劑，待靜息狀態時的心率≤ 70次/min時實施冠狀動脈CT檢查，少數患者在冠狀動脈CT掃描過程中的心率為71～74次/min。本組患者在冠狀動脈CT掃描時的心率為51～74次/min，平均心率（60.24±5.7）次/min。

1.2冠狀動脈CT檢查方法

1.2.1冠狀動脈CT掃描 使用從美國通用電氣（GE）公司引進的64排螺旋CT機。掃描范圍自氣管分叉以下1 cm至心臟膈面以下2 cm。采用回顧性心電門控技術，層厚：0.625 mm，管電壓：120kV，管電流：500～550 mA。使用雙筒高壓注射器，第一筒為非離子型碘對比劑碘海醇（300 mg/ml），第二筒為生理鹽水。先經前臂靜脈注射碘對比劑70～90 ml，隨后注射生理鹽水30～40 ml，注射速率設為4.2～4.5 ml/s。

1.2.2 冠狀動脈CT圖像重組 將被檢者的心臟CT掃描原始數據分別在心動周期的65%、70%、75%和80%相位窗上進行橫斷面CT圖像重建并傳至圖像工作站（AW4.5）進行圖像后處理。在上述四個相位窗上對冠狀動脈包括支架進行最大密度投影和二維曲面重組，篩選出冠狀動脈支架CT圖像質量最佳者用于管腔評價。適當調解CT圖像的窗寬和窗位以便清晰顯示支架管腔。

1.3導管法冠狀動脈造影

使用從西門子公司引進的平板式全數字化血管造影機，經股動脈穿刺插入6F的冠狀動脈造影導管，實施選擇性左、右冠狀動脈造影，使用非離子碘對比劑碘海醇（370 mgl/ml）。左冠狀動脈造影采用4～6個體位投照，右冠狀動脈造影采用2～3個體位投照，并對支架植入部位血管內徑進行定量測量。

1.4統計學分析

使用SPSS 16.0統計學軟件，分別對A、B兩組數據進行分析，應用Kappa分析檢驗MSCT與導管法造影在評價冠狀動脈支架再狹窄方面是否具有一致性。一般認為K值在0.4～0.75為中、高度一致，K值≥0.75為極好的一致性，K值≤0.4時，表示一致性極差。計算MSCT對不同直徑冠狀動脈支架再狹窄診斷的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。

2結果

62枚冠狀動脈支架中，直徑2.5 mm支架10枚，直徑2.75 mm支架7枚，直徑3 mm支架19枚，直徑3.5 mm支架22枚，直徑4 mm支架4枚。在支架直徑明確并且CT圖像滿足管腔評價的62枚支架中，直徑≤3 mm的支架36枚，導管法造影顯示16枚支架再狹窄，CT對其中的13枚支架評價結果與導管法造影一致；導管法造影顯示20枚支架無狹窄或狹窄程度 50%，CT對其中的16枚支架評價結果與導管法造影一致。

直徑 3 mm的支架26枚，導管法造影診斷12枚支架再狹窄，CT對其中的10枚支架評價結果與導管法造影一致；導管法造影診斷14枚支架無狹窄或狹窄程度 50%，CT對其中的13枚支架評價結果與導管法造影一致。在直徑≤3 mm和 3 mm的支架，MSCT對支架再狹窄診斷的準確度，見表1。

3討論

隨著我國生活水平的不斷提高，人們的飲食中各種高脂高鹽食品越來越多，各種肉制品越來越多的成為人們的家常便飯，飲食習慣的改變導致現在心腦血管患者的發病人數呈逐年上漲。冠心病近幾年來的發病率居高不下，主要是患者發生冠狀動脈粥樣硬化，心肌供血供氧不足。保守治療一般采取藥物進行，主要是改善患者狀況，降低疼痛，但是相對手術治療，效果一般。手術治療對于患者的治療效果非常好，但是手術時會對血管造成傷害，容易形成血小板聚集引起支架狹窄等不良事件的發生。

一般認為，冠狀動脈支架再狹窄的發生機制主要是由于機械性擴張和金屬支架植入所致的血管壁深度損傷導致過度愈合反應而引起血管內膜過度增殖以及支架內血栓形成。一項采用血管內超聲評價支架再狹窄的研究顯示，支架新生內膜面積及體積明顯增大，而支架體積及截面積無明顯變化，提示支架再狹窄主要是由于血管內膜增殖所致[3]。

支架部位血管壁高密度鈣化及其所產生的線束硬化偽影影響支架管腔的CT評價，廣泛重度鈣化甚至導致支架CT圖像不滿足管腔評價。但對于血管壁輕度鈣化者，以筆者的經驗，通過原始橫斷面和重組CT圖像的綜合分析，通常能對支架管腔做出正確評價。

金屬材料的射線硬化偽影導致支架金屬絲在CT圖像上表現為假性增粗，支架管腔直徑易被低估，對細小支架管腔CT評價的影響尤為明顯。文獻報道[4]，直徑 3 mm的支架滿足管腔影像學評價的比例為81%～88.6%，直徑≤3 mm的支架滿足管腔影像學評價的比例為51%～57.9%，提示支架滿足管腔CT評價的比例與支架直徑有一定關系。

本研究分別對直徑 3 mm和≤3 mm支架再狹窄CT診斷準確度進行了評價，結果顯示，與直徑≤3 mm支架再狹窄相比，直徑 3 mm支架再狹窄CT診斷的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值顯著提高，提示支架直徑大小對支架再狹窄CT診斷準確度有一定影響，支架直徑越大，MSCT對支架再狹窄診斷的準確度越高。有學者所做的研究也得出同樣結論。由此可見，與粗大支架相比，金屬偽影和部分容積效應對細小支架再狹窄CT診斷準確度的影響更顯著[5]。

由于MSCT在時間和空間分辨力等方面的限度以及冠狀動脈支架的特殊性，它對冠狀動脈支架再狹窄的診斷準確度與導管法造影相比有一定差距，而且有一定比例的支架不能滿足管腔影像學評價。另外，冠狀動脈CT掃描的射線劑量問題應予以重視。令人欣喜的是，一些CT新技術（例如，前置性心電門控采集技術）已用于臨床，其射線劑量顯著降低。

總之，MSCT用于冠狀動脈支架再狹窄的評價仍有一定限度。對冠心病介入治療術后可疑支架再狹窄評價而言，MSCT并不能完全取代導管法造影。對于臨床上（根據癥狀、體征以及心電圖和核醫學等有關檢查）高度懷疑支架再狹窄的患者，可首選導管法冠狀動脈造影檢查，其優點是可直接在其引導下實施介入治療。

本組研究仍有其一定的局限性，冠狀動脈支架種類名目繁多，支架規格和設計多樣，未對同一種冠狀動脈支架的再狹窄CT診斷進行研究。由于支架的特殊性，支架管腔CT評價有時面臨挑戰，難免存在主觀性。

參考文獻：

[1] 李修軍.64排螺旋CT冠狀動脈成像與冠狀動脈造影的對比分析[J].中國醫藥指南，2014，12（03）：81-82.

[2]郭桂華，陳偉彬，張惠英.64層螺旋CT冠狀動脈成像對冠脈支架置入術后支架內血管的評價[J].中國煤炭工業醫學雜志，2014，17（08）：1241-1243.

[3]周藝，吳焱賢，麥琳林，等.血管內超聲與傳統指導藥物涂層支架內再狹窄的臨床結局比較[J].血栓與止血學，2016，22（5）：498-501.

[4]任大衛，張德利，黃國平.電子計算機體層掃描與磁共振成像在腦靜脈竇血栓形成診斷中的應用價值[J].中華神經科雜志，2013，46（4）：254-256.

[5] 張東香，陳偉彬.多層螺旋CT冠狀動脈成像對冠脈支架血管再狹窄的診斷價值[J].中國實驗診斷學，2016，20（09）：1452-1454.編輯/李樺