肝硬化并發中毒性表皮壞死松解癥患者1例護理

涂云麗　鄭婷婷

摘要：對1例肝硬化并發中毒性表皮壞死松解癥患者，進行規范的病情觀察及護理：消毒隔離制度、皮膚黏膜護理、心理護理， 減輕患者的心身痛苦、促進皮損的愈合。經過23 d綜合護理后治愈出院。正確有效的治療措施應用是患者順利康復的關鍵。

關鍵詞：肝硬化；中毒性表皮壞死松解癥；護理

中圖分類號：R473.75 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）18-0190-02

中毒性表皮壞死松解癥（Toxic epidermal necrolysis，TEN）又稱燙傷皮膚綜合征，是一種危重的急性進展性皮膚病，特點為紅斑基礎上的松弛大皰，外觀類似大面積燙傷，死亡率高達45%[1]。肝硬化病是一種常見的慢性肝病，是由一種或多種病因長期持續或反復作用而致的彌漫性肝損害，治療不當易合并上消化道出血患者常常出現黑便或者嘔血等癥狀，對患者身體危害大[2-3]。在該病的治療中藥物治療是最重要的手段之一。我科于2016年5月收治1例肝硬化并發中毒性表皮壞死松解癥患者，患者好轉出院。現將護理體會介紹如下。

1臨床資料

患者男，44歲。患有乙肝硬化（失代償期）、自發性腹膜炎、2型糖尿病、痛風。因治療過程中并發TEN來我科治療。入院時患者顏面、軀干及四肢泛發水皰、大皰，部分破潰，滲液明顯，尼氏征陽性，軀干及四肢可見多處大小不等的糜爛面，眼結膜、口腔、外生殖器黏膜損害。面部、四肢明顯凹陷性水腫、腹部膨隆，皮膚鞏膜黃染。實驗室檢查：白細胞9.48×109/L，中性粒細胞百分率0.921，凝血酶原時間20.5 s，血紅蛋白濃度92 g/L，血小板75×109/L，白蛋白26.9 g/L，總膽紅素193.8 μmol/L，胸片雙下肺炎癥并少量胸腔積液。

入院后，立刻停用一切可疑致敏藥物。給予靜脈滴注糖皮質激素（甲潑尼龍）1～2 mg/（kg·d）聯合人免疫球蛋白IVIG10-20g/d沖擊治療，IVIG的使用對控制患者皮損，減少并發癥及綜合改善患者預后有優勢，與激素相比，IVIG 的療效更顯著、不良反應較小，可優先選擇[4]。系統應用糖皮質激素尤其是聯合人免疫球蛋白治療可能是降低SJS 和TEN 病死率的有效手段之一[5]，并以松泰斯、凱時等護肝退黃治療，白蛋白支持治療，同時采用暴露療法，加強皮膚黏膜的護理，合理營養支持治療，依皮損恢復情況激素逐漸減量。7 d后，無新增紅斑、腫脹消退，19 d后水皰均干涸、結痂，部分黏膜糜爛愈合，23 d后激素改為口服，好轉出院。

2 護理

2.1 病情觀察

患者病情重合并有肝功能損害，易出現消化道出血、肝性腦病、感染性休克、肝腎綜合征、電解質紊亂等嚴重并發癥，需密切觀察病情變化以便早期發現內臟器官衰竭和系統感染，準確記錄24 h出入量， 注意有無發熱、黑便、惡心、嘔吐、嘔血、情緒變化等，定時測量體溫、脈搏、心率、血壓、血糖、肝功能，密切觀察患者的意識變化以及腹脹、疼痛、瘙癢情況，防止發生水、電解質、糖代謝紊亂及消化道出血。嚴密觀察患者原有皮疹變化及有無新發皮疹、水皰、尼氏征陽性，以判斷激素的用量是否足夠及有無出現激素減量導致的反跳現象，為不同病變采用不同護理方法提供依據。

2.2 消毒隔離

依患者病情予保護性隔離，進入病房的醫務人員和家屬，需嚴格洗手、穿隔離衣、戴口罩、戴帽子。醫療器具消毒后才能帶入病房。探視者需穿隔離衣、戴口罩、戴帽子、戴鞋套，減少探視，防止交叉感染。室內掛有色窗簾，避免日光直接照射，病房行空氣消毒2次/d，地面、床頭柜、床邊椅每日用50 mg/L消佳凈擦拭，30 min/次；定期開窗通風，2次/d， 30 min/次，通風期間注意患者保暖；采用裸露療法，床上放置消毒保護架，防止糜爛面受衣物等摩擦與粘連，架內溫度以患者舒適為宜。被服更換1次/d，均應進行高溫消毒后方可使用，若有污染則隨時更換，保持床單位整潔、干凈。體溫計、血壓器、聽診器消毒后固定專用，采血或測血壓時均先墊上無菌紗布或無菌治療巾，血壓計袖帶每日消毒更換，防止外源性感染[6]。

2.3 心理護理

患者基礎疾病較多，全身皮膚損害、糜爛嚴重，體無完膚需行暴露療法，這一切情況導致恐懼、敏感、疼痛心理，情緒波動，且對治療無信心。針對該患者的心理特點，應合理安排護理時間及次數，保證患者休息，增強安全感。并做到態度和藹、親切，保護患者隱私，積極主動與患者及家屬溝通，關心、鼓勵患者同時耐心講解疾病的相關知識、治療和護理方法，指導患者如何配合檢查和治療。介紹治療成功案例舉實例講述心理調節對疾病治療的重要性，并加強藥物相關知識的宣教，使其樹立信心。安排經驗豐富固定人員進行護理操作，在護理過程中尊重患者，尊重患者的每個細小動作表情，盡量滿足患者合理需求，以便建立良好的信任關系，不要將不良的情緒帶給患者。

2.4皮膚、黏膜的護理

2.4.1全身受損皮膚護理 鼓勵協助患者翻身1次/2 h，上氣墊床，合理利用翻身枕，預防壓瘡。早期全身皮膚、黏膜糜爛。滲出較多，床上使用無菌護理墊，受壓粘連部上優拓后無菌棉墊敷料保護創面，防止粘連拖拉出血、痂皮脫落，棉墊潮濕、污染及時更換。應予0.9%氯化鈉注射液仔細清除糜爛面表面壞死的上皮組織，清洗后外涂百多邦，2次/d。糜爛滲出較多處予Ⅲ型安爾碘濕敷后予紅外線照射，2次/d，并覆以生物敷料或覆以凡士林紗布/晶狀納米銀侵染敷料（nanocrystalline silver dressing）。直徑<1 cm的水皰，待其自行吸收；直徑>1 cm的水皰用無菌注射器抽吸皰液，注意保持皰壁完整。皮膚出現較大的痂皮或鱗屑時，用滅菌剪刀剪去，囑患者切勿用手撕扯或抓撓，以防損傷或感染[7]。未脫茄的皮膚用紅霉素軟膏溶茄，1次/d，睡前。

2.4.2口腔護理 患者口腔黏膜潰瘍，糜爛，影響進食，每天予復方硼砂溶液和生理鹽水以1：90的比例稀釋后清洗口腔，2次/d；餐后用5%碳酸氫鈉溶液漱口，清洗后內涂魚肝油+制霉素混合制劑，2次/d，以促進創面愈合。口唇外涂甘油以保持唇周濕潤，避免干裂出血。進行口腔護理時，謹防呼吸道咽喉部分泌物及粘膜痂皮脫落阻塞氣道。

2.4.3眼部護理 患者眼瞼水腫，分泌物多，致雙眼無法睜開。予0.9%生理鹽水清洗雙眼，2次/d；清洗后予可樂必妥、貝復舒滴眼液交替滴眼3～4次/d，以防眼部感染。入睡前涂紅霉素眼膏，以防瞼球結膜粘連及感染。

2.4.4鼻部護理 鼻部干燥痂皮脫落不易清理，可使用0.9%生理鹽水霧化鼻腔后囑稍用力從鼻腔呼氣可將痂皮帶出，或用生理鹽水棉簽輕柔清潔，并使用魚肝油滴劑滴鼻腔，2次/d，忌用手強行剝脫。

2.4.5會陰部護理 會陰部糜爛面分泌物滲出多時用Ⅲ型安爾碘外敷，2次/d；保持會陰部清潔，會陰護理，2次/d，便后及時清潔，清潔后外涂百多邦，2次/d。用棉墊托起水腫糜爛陰囊，優拓敷料放置腹股溝處糜爛面，以防摩擦。

2.5 飲食護理

由于患者皮損面積大，滲液多，而致機體消耗大合并有肝功能損害；應給予優質蛋白，高熱量，高維生素、低脂清淡飲食。以流質、半流質飲食為主。鼓勵患者多進食。喂流質食物時，讓患者用吸管吸入。囑患者少食蛋黃、肥肉等，多食蛋清、牛奶等優質蛋白豐富的食物，忌食豆類及其他植物性蛋白，在保證體內蛋白補充的同時減輕腎臟負擔。囑患者低鹽、低糖飲食，以減輕糖皮質激素的不良反應及心臟負擔。忌食辛辣刺激性食物，如海鮮、魚蝦、牛羊肉、辣椒、酒等，以免加重過敏。

2.6出院指導

囑患者遵醫囑按時定量服用藥物，禁服致敏及可疑致敏藥物，慎用結構相似的藥物。對服用的糖皮質激素需在醫生的指導下增減藥量。注意觀察藥物不良反應。

3討論

中毒性表皮壞死松解型藥疹是用藥后發生的一種嚴重變態反應性疾病，可發生在任何年齡，以表皮廣泛壞死及脫落為特征。皮損面積越大，病死率越高，敗血癥是死亡的主要原因。肝硬化是一種病程長、難以治愈的慢性病。患有肝硬化疾病的患者需要承受較大的心理壓力，如果治療效果不理想，可能會引起食管胃底的靜脈曲張破裂，引發上消化道出血。而皮質類固醇激素為目前治療TEN的首選藥物，以及免疫抑制劑的應用，患者常并發感染，最常見的為皮膚金黃色葡萄球菌感染。對肝硬化合并TEN得在護理局部治療的目的為保護創面，預防感染，飲食指導及用藥觀察，避免肝損害、消化道出血等，對于表皮內水皰和棘層松解患者，護理、治療難度大，護理不當可加重局部紅斑、水皰破潰或加重表皮脫失形成糜爛面。因此，對該病護理方法的探索一直是醫學研究的熱點。本文通過嚴密的病情變化，嚴格執行消毒隔離；細致的皮膚、黏膜護理及耐心的心理護理，對促進疾病的愈合具有重要作用。

參考文獻：

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[4]孫杰，劉晉，龔晴麗，等.糖皮質激素和免疫球蛋白治療中毒性表皮壞死松解癥療效分析[J].中華皮膚科雜志，2015（9）：633-636.

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[7]陳寶寶，張梅蓮，杜凈紅.21 例重癥藥疹的臨床護理體會[J].中國傷殘醫學，2014，22（7）：271-272.

編輯/雷華